張 訓(xùn) 彭 彪 秦明筠 羅冬冬 成友軍 鄒文錦 王金偉 趙海林

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510095；2 廣州市腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510370）

腦外傷后綜合征患者執(zhí)行功能的研究

張 訓(xùn)1彭 彪1秦明筠1羅冬冬1成友軍2鄒文錦2王金偉2趙海林1

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510095；2 廣州市腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510370）

目的探討腦外傷后綜合征患者的執(zhí)行功能特點(diǎn)，為臨床工作提供理論依據(jù)。方法納入40名腦外傷后綜合征患者和20名正常對照者，應(yīng)用言語流暢性測驗(yàn)（動物）、威斯康星卡片分類測驗(yàn)（WSCT）、漢諾塔（TOH）對受試者進(jìn)行執(zhí)行功能評定，對兩組執(zhí)行功能的差異進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果腦外傷后綜合征患者組言語流暢總數(shù)、WSCT分類數(shù)、WSCT總錯(cuò)誤數(shù)、WSCT持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、TOH平均執(zhí)行時(shí)間、TOH總分顯著差于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而言語流暢重復(fù)數(shù)和TOH平均計(jì)劃時(shí)間兩組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腦外傷后綜合征患者的執(zhí)行功能明顯受損，這可能是腦外傷后綜合征患者工作和學(xué)習(xí)能力下降的原因之一。

腦外傷后綜合征；執(zhí)行功能；威斯康星卡片分類測驗(yàn)；漢諾塔

腦外傷后綜合征的患者，顱腦損傷輕，傷后一般情況恢復(fù)良好，但頭痛、頭暈、情緒不穩(wěn)定、容易疲倦、失眠、注意力渙散、記憶力減退等癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，有些癥狀持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年，嚴(yán)重影響了患者的學(xué)習(xí)、工作和生活。本文就腦外傷后綜合征患者的執(zhí)行功能展開研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年10月至2012年12月在廣州市腦科醫(yī)院及廣州醫(yī)科大學(xué)附腫瘤醫(yī)院就診的腦外傷后綜合征患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)外科學(xué)》（湖北科技出版社，王忠誠主編）第五版中“腦外傷后綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②配合檢查，依從性好；③對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT或MR顯示顱內(nèi)異常，伴有嚴(yán)重軀體疾病，物質(zhì)或酒精依賴，精神發(fā)育遲滯，服用精神科藥物。對照組為患者家屬或其他健康人群，志愿參加本研究，配合檢查，確認(rèn)未患過各類精神疾病，無顱腦外傷史，無嚴(yán)重軀體疾病，無精神活性物質(zhì)服用史。

共入組腦外傷后綜合征患者40例，其中男17例，女23例，年齡18～45歲，平均（30.2±6.6）歲，受教育年限5～14年，平均（10.8± 2.3）年，均為右利手。對照組20例，男女各10例，年齡21～44歲，平均（33.8±7.2）歲，受教育年限6～17年，平均（12.1±2.6）年，均為右利手。兩組性別、年齡、受教育年限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 執(zhí)行功能評定

測驗(yàn)在安靜環(huán)境中進(jìn)行，所有執(zhí)行功能評定由同一位測試者完成以減少誤差。按實(shí)際順序依次介紹評定工具如下：①言語流暢性測驗(yàn)（動物）：請測試者在一分鐘內(nèi)說出盡可能多的動物的名稱，并記錄正確數(shù)和重復(fù)數(shù)。②威斯康星卡片分類測驗(yàn)-改良版（WSCT）：測驗(yàn)包括4張刺激卡片和64張反應(yīng)卡片，有正方形、圓形、五角星、三角形四種不同形狀，上面按規(guī)則繪有紅、綠、藍(lán)、黃四種不同顏色，以及1～4不等數(shù)量的圖案組成。將刺激卡片按規(guī)則放在被試者面前，要求被試者逐張把反應(yīng)卡與四張刺激卡片中的一張歸為一類。被試者每選一張卡片，測試者都給予被試者“對”或“錯(cuò)”的反饋，直至把64張卡片分配完。記錄分類數(shù)、總錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)。③漢諾塔（TOH）：選擇4 木塊操作手工版，共12個(gè)測試。規(guī)則為：在小圓盤上不能放大圓盤，在三根柱子之間一次只能移動一個(gè)圓盤。以計(jì)劃時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間和完成測驗(yàn)所得總分作為主要評定指標(biāo)。

表1 研究組與對照組執(zhí)行功能評定結(jié)果比較（χ—±s）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料的分析和運(yùn)算在SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行。計(jì)量資料用χ—±s表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組和對照組言語流暢性測驗(yàn)比較

研究組和正常對照組能正確說出動物的名稱數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩者重復(fù)動物數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 研究組和對照組威斯康星卡片分類測驗(yàn)比較

研究組的WSCT分類數(shù)、WSCT總錯(cuò)誤數(shù)、WSCT持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)均較正常對照組差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 研究組和對照組漢諾塔測驗(yàn)比較

研究組和正常對照組的TOH平均計(jì)劃時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組TOH執(zhí)行時(shí)間和TOH總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

腦外傷后綜合征患者在急性創(chuàng)傷恢復(fù)之后，仍有許多自覺癥狀長期不能消除，但臨床上又沒有確切的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，甚至通過CT、MRI等檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)。有人報(bào)道腦外傷后綜合征在輕微顱腦損傷后的發(fā)生率為20%～50%[1]，臨床上主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛和神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙。除此之外，認(rèn)知缺陷、焦慮、抑郁、睡眠障礙及創(chuàng)傷后緊張癥（PTSD）的發(fā)生率也顯著升高[2]。其發(fā)病究竟是器質(zhì)性或是功能性至今仍無定論。有研究認(rèn)為腦外傷后綜合征與患者的性別[3]、婚姻狀況、傷后是否回歸工作、工作是否努力、傷前生活質(zhì)量[4]有關(guān)，但是腦外傷后綜合征的嚴(yán)重程度和腦外傷的嚴(yán)重程度并無相關(guān)性[5]。由于患者沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頭顱CT、MRI 無陽性發(fā)現(xiàn)，一直以來未能引起神經(jīng)外科醫(yī)生的重視，國內(nèi)的研究僅限于對腦外傷后綜合征的治療。

執(zhí)行功能主要是由額葉調(diào)節(jié)的一種復(fù)雜的認(rèn)知功能，是指個(gè)體的許多認(rèn)知加工過程的協(xié)同操作；是在實(shí)現(xiàn)某一特定目標(biāo)時(shí)，個(gè)體所使用的靈活而優(yōu)化的認(rèn)知和神經(jīng)機(jī)制，包括計(jì)劃、工作記憶、控制沖動、抑制、定式轉(zhuǎn)移或心理靈活性以及動作產(chǎn)生和監(jiān)控等一系列功能[6]。執(zhí)行功能主要反映的是大腦額葉的功能[7]，執(zhí)行功能的評定有威斯康星卡片分類測驗(yàn)（WSCT）、連線測驗(yàn)、漢諾塔測驗(yàn)（TOH）、Stroop 任務(wù)、言語流暢性測驗(yàn)等。目前，執(zhí)行功能測試已經(jīng)被廣泛運(yùn)用到多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病來反映大腦的功能，如腦腫瘤、帕金森病、抑郁癥[8]、精神分裂癥等疾病患者都有執(zhí)行功能的受損，有人對腦挫裂傷后7～15 天的患者行執(zhí)行功能的研究，發(fā)現(xiàn)額葉腦挫裂傷患者執(zhí)行功能明顯降低[9]。

本研究用言語流暢性測驗(yàn)、威斯康星卡片分類測驗(yàn)（WSCT）及漢諾塔測驗(yàn)（TOH）來評價(jià)腦外傷后綜合征患者的執(zhí)行功能，從而評估腦外傷后綜合征患者的額葉功能。本研究結(jié)果顯示，腦外傷后綜合征患者組言語流暢總數(shù)、WSCT分類數(shù)、WSCT總錯(cuò)誤數(shù)、WSCT持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、TOH平均執(zhí)行時(shí)間、TOH總分顯著差于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而言語流暢重復(fù)數(shù)和TOH平均計(jì)劃時(shí)間兩組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。據(jù)此我們認(rèn)為腦外傷后綜合征患者的執(zhí)行功能低于正常人群。在言語流暢性任務(wù)中，語義流暢性任務(wù)更多的啟動在左顳葉腦區(qū)，而左額葉前區(qū)受損的病人則在產(chǎn)詞量上受影響[10]。研究組言語流暢總數(shù)明顯少于正常對照組，因此我們可以推論腦外傷后綜合征患者的左額葉前區(qū)存在功能障礙。對照組WSCT三個(gè)指標(biāo)均與正常對照組有顯著性差異，顯示腦外傷后綜合征患者概念的形成、轉(zhuǎn)移、可塑性和校正的利用等方面低于正常人群；TOH測驗(yàn)結(jié)果提示腦外傷后綜合征患者計(jì)劃能力及抑制控制能力受損。

Vagnozzi等[11]對40名腦震蕩的運(yùn)動員分別在受傷后第3 天、第15天、第30天進(jìn)行了腦內(nèi)相關(guān)代謝產(chǎn)物檢查，結(jié)果顯示第3天的天冬門氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、肌酸（Cr） 等腦代謝產(chǎn)物發(fā)生了顯著變化，15 天時(shí)發(fā)現(xiàn)代謝產(chǎn)物逐漸恢復(fù)，30 天時(shí)完全恢復(fù)正常。此報(bào)道稱40名運(yùn)動員腦震蕩后3～15d所有腦外傷后表現(xiàn)的臨床癥狀完全消除，40例患者中無人發(fā)展成為腦外傷后綜合征。腦外傷后綜合征的病因、病理生理及疾病演變過程等尚未完全研究清楚，患者的額葉是否存在相關(guān)代謝產(chǎn)物的改變或血流的異常也未能明確。但可以肯定的是腦外傷后綜合征患者的執(zhí)行功能是明顯受損的，本研究結(jié)果為腦外傷后綜合征患者的學(xué)習(xí)、工作能力下降提供了理論依據(jù)。

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A Study of Executive Functions in Patients with Post-concussion Syndrome.

ZHANG Xun1, PENG Biao1, QIN Ming-jun1, LUO Dong-dong1, CHENG You-jun1, ZOU Wen-jin2, WANG Jin-wei2, ZHAO Hai-lin1

(1 Department of Neurosurgery, Cancer Hospital, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510095, China; 2 Department of Neurosurgery, Guangzhou Brain Hospital, Guangzhou 510370, China )

Objective To explore the features of executive functions of patients with post-concussion syndrome.MethodsThe study was conducted in 40 patients with post-concussion syndrome and 20 normal controls. They were evaluated executive functions by verbal fluency test(animal), Wisconsin Card Sorting Test(WSCT) and Tower of Hanoi(TOH).ResultsCompared with normal controls, the patients with post-concussion syndrome were significantly impaired in total scores of verbal fluency, categories , total errors and persistent errors of WSCT, total score and mean executive time of TOH(P＜0.05). The repeats of verbal fluency and mean planning time of TOH have no difference in two groups(P＞0.05).ConclusionsThe executive functions is impaired in patients with post-concussion syndrome. It is one of the reason for decreased learning and working ability.

Post-concussion syndrome; Executive function; Wisconsin Card Sorting Test; Tower of Hanoi

R651.1+5

B

1671-8194（2013）18-0007-03

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)(編號：20121A10009)