李尚勇

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平136001）

顱腦外傷誘發(fā)腦疝的臨床救治研究

李尚勇

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平136001）

目的 研究顱腦外傷誘發(fā)腦疝的臨床救治策略。方法 對我院收治的186名重型顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者施以開顱手術治療，對比不同傷重類別患者其生存率率及預后。結果 總存活率為61.29%。單側瞳孔散大患者其存活率顯著高于雙側瞳孔散大者，而雙側瞳孔散大持續(xù)2～6h患者全部死亡。按照死亡因素分類，17人在手術中死亡、32人因術后發(fā)生嚴重感染、消化道出血和（或）多臟器功能衰竭而死亡、59人因腦損傷過于嚴重在術后激發(fā)腦功能嚴重衰竭而死亡。結論 顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者在致傷后應得以及時救治、準確診斷、術中科學施術、術后積極干預可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者得以最大程度的救治。

顱腦外傷；腦疝；神經(jīng)外科

在臨床上，重型顱腦外傷一旦誘發(fā)腦疝，其導致患者臨床死亡的概率非常高?；颊咭坏┌l(fā)生腦疝，即提示其病情極其危重、且之后惡化速率極其迅猛，難以獲得滿意的預后。進入腦疝晚期之后，顱腦外傷所引發(fā)的雙瞳孔散大是患者的典型臨床表現(xiàn)，而腦疝持續(xù)得越久，則意味著患者越難以獲得理想的預后。因此，此類患者的治療難度極高，很多患者其生命難以救治。臨床資料統(tǒng)計，腦疝晚期患者若發(fā)生雙側瞳孔散大，其死亡率高達60%～90%[1]。針對這一臨床現(xiàn)狀，我院特開展了顱腦外傷誘發(fā)腦疝的臨床專項研究，以提高患者救治成功率及最大程度改善預后為臨床原則，積極探索，最終取得了相對滿意的成績，現(xiàn)報道如下。

表1 顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者預后表

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例均為我院2008年2月至2013年3月確診并收治的顱腦外傷患者，合計186人。其中男112人、女74人。按照年齡區(qū)段分類，26人＜20歲，88人在20～40歲，74人＞40歲。按照外傷誘因分類，127人傷于交通事故、24人傷于鈍器打擊、21人系墜落傷、14人系摔跌傷。其中152人在受傷2h內入院，34人于受傷2～6h內入院。為所有患者進行格拉斯哥昏迷評分（GCS），53人評分3～5分、133人評分6～8分。按瞳孔狀態(tài)分類，141人系單側瞳孔散大、45人系雙側瞳孔散大。按顱CT結果劃分，53人系硬膜外血腫、49人系硬膜下血腫、51人系腦挫裂傷合并顱內血腫、20人系顱內多發(fā)血腫，13人系彌漫性軸索損傷合并顱內血腫。

1.2 研究方法

觀察所有患者意識狀態(tài)及瞳孔狀況，迅速給予其20%甘露醇快速靜脈滴注以降顱壓。根據(jù)其自主呼吸及心率情況，判斷是否為其實施有創(chuàng)通氣。緊急進行顱CT檢查以結合病史盡快確診。迅速完成術前準備，而后為患者進行緊急開顱手術。本次研究主要實施單側或雙側開顱血腫清除術聯(lián)合大骨瓣去除減壓術，同時充分清除硬膜外血腫，但應將骨瓣保留。若是其腦組織發(fā)生嚴重膨出，可予局部實施內減壓術或異體皮減張縫合序貫式早期減壓術?；颊咴谛g后根據(jù)其狀態(tài)可進行氣管切開，送入重癥監(jiān)護室常規(guī)監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，以呼吸機輔助其呼吸，而后繼續(xù)為其實施常規(guī)降顱內壓、抗休克、抗炎、預防應激性潰瘍，調節(jié)水電解質及機體酸堿度。若患者在術后發(fā)生高熱，應盡早為其進行亞低溫腦保護。最后則積極防范墜積性肺炎及褥瘡的發(fā)生。

1.3 療效判定

患者預后按照格拉斯哥預后評分（GOS）標準[2]進行。①恢復良好（5分），雖略有缺陷但能正常生活；②輕度殘疾（4分），雖致殘卻可獨立生活，在保護下可進行工作；③重度殘疾（3分），身體殘疾但意識清醒，無法自理，需他人照料；④植物生存（2分），僅有最低生命反應；⑤臨床死亡（1分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析本次實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗，數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，以P＜0.05判定差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者共計存活114人，存活率為61.29%。單側瞳孔散大患者其存活率為74.47%，顯著高于雙側瞳孔散大的33.33%（P＜0.05），而雙側瞳孔散大2h內的患者存活率為51.72%，其預后顯著高于全部死亡的2～6h人群（P＜0.05）。見表1。按照死亡因素分類，17人在手術中死亡、32人因術后發(fā)生嚴重感染、消化道出血和（或）多臟器功能衰竭而死亡、59人因腦損傷過于嚴重在術后激發(fā)腦功能嚴重衰竭而死亡。

3 討 論

在臨床上，顱腦外傷患者其預后很大程度上取決于醫(yī)師的前期臨床預判?；颊咂湟庾R及瞳孔的變化、生命體征及顱內壓增高的典型表現(xiàn)，都是臨床預判的重要依據(jù)?；颊咦詿┰瓴话捕D為嗜睡，清醒患者逐漸嗜睡或意識模糊、而后進一步呈半昏迷或深昏迷，意識障礙逐漸加劇，昏迷與清醒反復交替、最終轉為昏迷，血壓、尤其收縮壓迅速升高且脈壓差增大、脈緩而洪大，呼吸深慢而有鼾聲，雙側瞳孔不等大、縮小或散大，對光反射遲鈍或消失，劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安，以及發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫等均高度提示顱內壓增高[3]，即將可能發(fā)生腦疝。滿足以上癥狀患者應及時為其進行有效的臨床干預，方能搶救其生命。

臨床上治療腦疝其核心原則在于迅速緩解顱內高壓、腦干受壓，優(yōu)化腦供血，同時保持血壓穩(wěn)定、呼吸道通暢及血氧充足。若行有效的降顱內壓處置后，腦疝可減輕、瞳孔也可回縮。一般來說，患者在傷后1h內若能得到有效的救治，其病情發(fā)展多可以得到遏制。

臨床普遍研究共識指出，本病患者在受傷后越晚進行手術，其越難獲得較好的預后。重型及特重型顱腦外傷誘發(fā)腦疝的速率及腦疝持續(xù)時長在患者的預后期望值中其至關重要的決定性因素。一般來說，腦疝持續(xù)1.5h為意識幾乎不可逆時限，持續(xù)3h系是呼吸功能不可逆時限[4]。單側瞳孔散大患者通過迅速實施顱內血腫清除及去骨瓣減壓療效確切。雙側瞳孔散大患者受傷50min內手術效果最好，一旦超過2h患者幾乎無生還可能，此類患者應進行顱內血腫清除聯(lián)合碎腦組織挫碎術盡管創(chuàng)傷較大，但可最大程度上迅速緩解顱內高壓，其救治成功率相對最高。而如果腦組織張力過大而發(fā)生嚴重的腦組織膨出、難以一期縫合頭皮者，可為其進行異體皮減張縫合聯(lián)合序貫式減壓術，可有效提高此類患者的生存率及預后，不過，此類患者由于其頭皮無法生理閉合，故術后顱內感染發(fā)生率較高，應著重保障無菌操作及選用異體皮為優(yōu)良材質。

顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者術后其繼發(fā)性腦損害概率較大，多發(fā)生腦水腫，故應繼續(xù)運用內科手段以各種方式積極進行臨床干預，如大劑量激素沖擊、亞低溫腦保護、抗血管痙攣、優(yōu)化顱內循環(huán)等，可有效地遏制顱內水腫的發(fā)生。綜上所述，顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者在致傷后應得以及時救治、準確診斷、術中科學施術、術后積極干預可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如此可獲得最大程度的救治率并使患者獲得更好的預后。

[1] 劉洛鋒,郭勇軍,劉華鋒,等.重型顱腦損傷合并腦病晚期的治療體會[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2007,6(6):557-558.

[2] 劉俊耀,束金華.重型顱腦外傷致腦疝30例報道[J].中國當代醫(yī)藥, 2011,4(14):163-164.

[3] 冼克聰,湯樹洪,甘渭河,等.重型顱腦損傷致腦疝31例救治分析[J].右江民族醫(yī)學院學報,2011,33(2):177-178.

[4] 劉軍,柯于勇.外傷性腦疝的臨床急救探討[J].醫(yī)學綜述,2011,18 (15):2399-2400.

R651.1+5

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1671-8194（2013）33-0070-02