蘇瑞金

（南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000）

經(jīng)腹輸卵管吻合術(shù)52例手術(shù)結(jié)局分析

蘇瑞金

（南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000）

目的 探討輸卵管結(jié)扎術(shù)后經(jīng)腹行輸卵管吻合術(shù)的方法和臨床效果。方法 回顧分析52例輸卵管吻合術(shù)的手術(shù)方法及術(shù)前、術(shù)后處理。結(jié)果 52例輸卵管吻合術(shù)后，手術(shù)結(jié)局為復(fù)通率92.3%，復(fù)孕率86.5%。結(jié)論 手術(shù)成功的關(guān)鍵是方法正確，動(dòng)作輕柔，對(duì)位準(zhǔn)確，縫合精細(xì)，保留有效的輸卵管長(zhǎng)度，輸卵管積水對(duì)手術(shù)失敗的影響較大，術(shù)中防粘連藥的使用及術(shù)后盡早通液，可提高復(fù)通及復(fù)孕率。

輸卵管吻合；復(fù)通；復(fù)孕

輸卵管原本是輸送精卵的功能，各種原因引起的輸卵管不同部位阻塞、粘連、積水等疾病可以通過宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管鏡配合COOK導(dǎo)絲等方式綜合治療，但輸卵管結(jié)扎術(shù)大多是將輸卵管切斷及斷端結(jié)扎縫合，部分是壓迫阻斷法，使其徹底喪失輸送精卵功能，輸卵管吻合術(shù)是將已結(jié)扎并部分剪除損傷的輸卵管重新修復(fù)建立功能的精細(xì)手術(shù)，經(jīng)腹直視下行輸卵管吻合術(shù)是臨床上常用的手術(shù)方式之一。對(duì)于已行輸卵管結(jié)扎術(shù)的婦女由于子女后天致殘、死亡等原因，常行輸卵管吻合術(shù)恢復(fù)其生育功能。我院自2009年7月至2011年7月共計(jì)行52例經(jīng)腹直視下輸卵管吻合術(shù)，所有病例均建立治療檔案并隨訪2年，隨訪結(jié)果為復(fù)通率達(dá)92.3%，復(fù)孕率達(dá)86.5%，現(xiàn)將臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)縣級(jí)以上計(jì)劃生育部門同意批準(zhǔn)行輸卵管吻合術(shù)的患者52例，年齡26-44歲，平均30.5歲，絕育時(shí)間1～16年，平均7.8年。夫婦身體健康，無原發(fā)性不孕病史，無手術(shù)禁忌證，現(xiàn)月經(jīng)正常。結(jié)扎的方式有兩種，一種為輸卵管切斷近端包埋法，一種為銀夾壓迫阻斷法，其中輸卵管峽部結(jié)扎44例，壺腹部8例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備工作

所有病例入院后均建立治療檔案，需要在門診診斷室行白帶常規(guī)，細(xì)菌性陰道病及宮頸管支原體，衣原體的檢測(cè)，陰道分泌物微生物學(xué)送檢及藥敏試驗(yàn)，對(duì)于合并有陰道炎，支、衣原體感染或微生物學(xué)送檢有明確致病菌的患者需進(jìn)行治療后，復(fù)查結(jié)果正常方可入院。選擇在月經(jīng)后入院，月經(jīng)周期的第3～7天施術(shù)，術(shù)前完善各種常規(guī)化驗(yàn)及B超、ECG等診斷儀器檢查。

1.3 手術(shù)步驟

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉開始時(shí)即給予1次廣譜抗生素靜滴圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥。麻醉達(dá)成后，先取膀胱截石位，外陰、陰道、宮頸常規(guī)消毒后，將消毒過的Foley管從宮頸口插入超過內(nèi)口，導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入5mL空氣以防導(dǎo)管滑脫，導(dǎo)管另一端連接20mL注射器，注射器內(nèi)有含亞甲藍(lán)的生理鹽水。再取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，取恥上橫切口長(zhǎng)約5～6cm，切除原手術(shù)瘢痕組織，依次開腹。探查盆腔情況，對(duì)于輸卵管、卵巢周圍有粘連者，先予以分離后提位輸卵管出腹腔，檢查輸卵管形態(tài)及結(jié)扎部位，用2把微型組織鉗提起輸卵管瘢痕的兩端，向漿膜下注入生理鹽水，使?jié){膜層膨隆，11號(hào)銳刀平行方向切開漿膜層，暴露輸卵管，游離周圍漿膜層至輸卵管瘢痕兩端正常組織處，切除瘢痕組織約0.5～1.0cm，暴露出正常管腔粘膜，經(jīng)傘端逆行插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，導(dǎo)管經(jīng)兩斷端處達(dá)宮角部做支架，術(shù)中助手以手指對(duì)捏輕柔固定支架以防滑脫[1]。固定好輸卵管兩吻合端后，用7-0無損傷快薇喬線縫合斷端4針。第1針先縫合正上方12點(diǎn)處輸卵管肌層，第2、3針分別縫合3點(diǎn)、9點(diǎn)處輸卵管肌層，第2、3針縫合完畢后縫合線剪留3cm，經(jīng)吻合口下方鉗夾對(duì)側(cè)縫合線線尾，牽拉線尾至同側(cè)使吻合處輸卵管旋轉(zhuǎn)180°，使6點(diǎn)處斷端至12點(diǎn)處，第4針縫合正上方6點(diǎn)處輸卵管肌層，縫合完畢，使輸卵管復(fù)位，剪除第2、3針多余縫合線。修剪吻合處輸卵管漿膜層，用5-0無損傷快薇喬線間斷縫合漿膜層3-4針。同法處理對(duì)側(cè)輸卵管。術(shù)中依據(jù)輸卵管病損部位采取不同的吻合方法，包括40例峽部對(duì)峽部吻合術(shù)，3例峽部對(duì)壺腹部吻合術(shù)，1例峽部對(duì)間質(zhì)部吻合術(shù)，8例壺腹部對(duì)壺腹部吻合術(shù)。另在術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎部位遠(yuǎn)端不同程度積水5例，2例積水嚴(yán)重，積水處輸卵管組織較僵硬，均伴有不同程度的傘端粘連或閉鎖，術(shù)中同時(shí)行傘端整形，積水引流術(shù)。吻合完成后，經(jīng)宮腔留置Foley管均勻緩慢推入亞甲藍(lán)生理鹽水，直視下觀察輸卵管輕度膨隆后通暢性，所有病例均可見亞甲藍(lán)溶液經(jīng)傘端流出，對(duì)吻合口術(shù)有明顯液體滲漏者，加強(qiáng)縫合漿膜層1～2針，再次通液無滲漏。術(shù)畢用生理鹽水沖腹后，用3mL透明質(zhì)酸鈉凝膠均勻涂抹于輸卵管吻合口處及其周圍組織，然后依次關(guān)腹。

1.4 術(shù)后處理

輸卵管的炎癥是吻合術(shù)成功與否的主要影響因素。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素5～7d，每日稀釋絡(luò)合碘棉球外陰擦洗2次，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕盆腔充血及粘連。術(shù)后第3、6天行輸卵管通液術(shù)，第3天術(shù)后第1次通液無阻力或稍有阻力但液體無返流，則第6天繼續(xù)行通液術(shù)；若第1次通液阻力較大或液體大量返流，且不可加壓猛推，宜停止操作，放棄第6天的通液術(shù)，因過多的宮腔內(nèi)壓力傳遞至輸卵管腔，存在吻口裂開的可能。無論術(shù)后通液表現(xiàn)如何，常規(guī)以后每次月經(jīng)干凈后3-7d行通液術(shù)，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。通液用藥配伍：生理鹽水20mL，糜蛋白酶5mg，地塞木松5mg，硫酸慶大霉素8萬U。術(shù)后避孕3個(gè)月，3個(gè)月后指導(dǎo)受孕，堅(jiān)持每3～6個(gè)月隨訪1次，隨訪期限2年。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)后2年手術(shù)結(jié)局見表1。

表1 手術(shù)部位及手術(shù)結(jié)局

2.2 復(fù)通情況分析

52例患者在術(shù)后1-3個(gè)月復(fù)通48例，4例連續(xù)3個(gè)月通液檢查提示手術(shù)效果欠佳，該4例患者均在術(shù)后第6個(gè)月行子宮輸卵管造影術(shù)證實(shí)輸卵管阻塞不通，回顧分析檔案資料及手術(shù)過程，其中2例為重度輸卵管積水，傘端粘連伴組織僵硬，2例為結(jié)扎術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度較短，吻合術(shù)后長(zhǎng)度＜5cm?？倧?fù)通率92.3%。

2.3 復(fù)孕情況分析

在堅(jiān)持隨訪的2年當(dāng)中，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠12例，6個(gè)月～1年內(nèi)妊娠23例，1～2年內(nèi)妊娠10例，已成功分娩40例，3例發(fā)生早孕自然流產(chǎn)，2例正在妊娠中，復(fù)孕率86.5%。在對(duì)3例復(fù)通的未孕的患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查中，發(fā)現(xiàn)2例年齡≥42歲，結(jié)扎時(shí)限較長(zhǎng)，術(shù)后監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵狀況較差，考慮與年齡偏大，卵巢去勢(shì)狀態(tài)，卵泡發(fā)育不良及受內(nèi)分泌激素影響子宮內(nèi)膜容受性差有關(guān)，另1例為30歲，未孕原因與免疫因素有關(guān)。上述3例患者轉(zhuǎn)生殖中心繼續(xù)治療。

3 討 論

經(jīng)腹直視下行輸卵管吻合術(shù)亦有較高的復(fù)通率及復(fù)孕率，這與手術(shù)技巧密切相關(guān)。手術(shù)力求輕柔，需避免頻繁用血管鉗、組織鉗等鉗夾，擠壓輸卵管，其操作會(huì)損傷輸卵管系膜、粘膜、管芯及大小血管。切忌用紗布擦拭吻合處滲血面，可用含有0.25%肝素的生理鹽水不斷沖洗手術(shù)野[1]，對(duì)出血面可用手指輕輕壓迫，系膜血管出血可用5-0快薇喬線縫扎止血。切除輸卵管瘢痕的長(zhǎng)度要適中，要保留足夠有效的輸卵管長(zhǎng)度，要保持傘端的完整形，對(duì)于輸卵管積水伴傘端粘連閉鎖，及時(shí)給予整形及積水引流。在峽部與壺腹部吻合時(shí)，需斜切峽部吻合面，使峽部與壺腹部的橫截面相匹配。在縫合輸卵管肌層時(shí)縫線盡量不要穿透粘膜層，吻合口盡量平整粘膜不外翻，縫合漿膜層時(shí)針數(shù)不可過多過密，打結(jié)不可過緊，以免輸卵管在愈合生長(zhǎng)過程中因活動(dòng)受限形成扭曲或變形。

峽部與峽部的吻合術(shù)手術(shù)效果最好，與峽部的解剖有關(guān)，此處管腔近、遠(yuǎn)端管徑相等，管腔小肌層厚，缺乏纖毛，層次清晰，出血少，手術(shù)易操作。壺腹部因管腔大，粘腹易外翻，且肌層薄，血管豐富較易出血，吻合較困難，復(fù)通率相對(duì)降低。

4例吻合術(shù)失敗的病例當(dāng)中，2例輸卵管長(zhǎng)度在吻合術(shù)后＜5cm，2例為重度輸卵管積水，傘端不同程度粘連閉鎖，積水輸卵管部位組織較僵硬。正常輸卵管長(zhǎng)度8～14cm，在結(jié)扎術(shù)中過多剪除正常組織輸卵管使吻合術(shù)后的輸卵管有效長(zhǎng)度縮短，其功能解剖失常，復(fù)通率低。一般長(zhǎng)度在5m以上者復(fù)通及復(fù)孕率明顯高于5m以下者[2]，建議計(jì)劃生育工作者在進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)時(shí)，從計(jì)劃生育人文關(guān)懷角度考慮，選擇在峽部無血管區(qū)結(jié)扎，切除輸卵管長(zhǎng)度1～1.5m為宜[3]，采用近端包埋技術(shù)，盡量保留輸卵管長(zhǎng)度。輸卵管積水是慢性輸卵管炎的常見類型，粘膜細(xì)胞的分泌液積在管腔內(nèi)而形成，積水中含有微生物、碎屑和毒性物質(zhì)，使積水處輸卵管纖維化明顯，纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，即使在吻合術(shù)中已行積水引流及傘端整形術(shù)，術(shù)后炎癥自身并未完全消退，影響持續(xù)存在，其潴留液體返流至吻合口處，造成組織粘連及梗阻，以致吻合術(shù)失敗[4]。

透明質(zhì)酸鈉本身是人體及膚的構(gòu)成之一，是人體內(nèi)分布最廣泛的一種酸性黏液，存在于結(jié)締組織的基質(zhì)中，具有良好的保濕作用。在術(shù)畢涂布于吻合吸其周圍組織，在手術(shù)表面形成保護(hù)層，延遲纖維蛋白的聚合，具有防止粘連發(fā)生的作用[5]。吻合術(shù)后早期通液可以及時(shí)了解輸卵管通暢情況，通液所用藥物具有消炎，控制瘢痕增生的作用，亦有預(yù)防粘連清除輸卵管遠(yuǎn)端凝血塊的作用。術(shù)中透明質(zhì)酸鈉凝膠的使用及術(shù)后的通液處置具有良好的治療診斷作用，為增加通暢度，提高復(fù)孕率起了良好的輔助作用。

在我國(guó)廣大的基層醫(yī)院，特別是尚未開展宮、腹腔鏡的醫(yī)院，良好的掌握吻合術(shù)手術(shù)技巧，做好術(shù)前、術(shù)后處理，連續(xù)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的隨訪指導(dǎo)，經(jīng)腹直視下輸卵管吻合術(shù)仍不失為一種良好的復(fù)孕技術(shù)。

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1671-8194（2013）34-0075-02