褚延魁，王勝智，劉育蕾，康志龍

(中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京100039)

門靜脈高壓癥是肝硬化導致的門靜脈系統阻力增高、血流動力學發(fā)生異常甚至紊亂而引起的臨床綜合征［1］。本病通常采用門奇靜脈斷流術治療。我們對50例門靜脈高壓癥患者分別采用脾腎靜脈分流術聯合門奇靜脈斷流術和單純門奇靜脈斷流術進行治療，并對前者的療效進行評價?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2011年10月～2012年9月收治的擬行手術治療的門靜脈高壓癥患者50例，男28例，女22例;年齡20～50歲。將50例患者隨機分為A組和B組，A組26例行脾腎靜脈分流術聯合門奇靜脈斷流術，B組24例行門奇靜脈斷流術，兩組術前肝功能、凝血功能、食管胃底靜脈曲張程度等有可比性(P均＞0．05)。

1．2 手術及觀察方法 B組行門奇靜脈斷流術:先行脾切除，再離斷食管下段及左半胃的外周血管，結扎胃冠狀靜脈及胃右靜脈。A組行脾腎靜脈分流聯合門奇靜脈斷流術:于左上腹部做L形切口，先行脾切除，再將脾胃靜脈進行吻合，保證不打折和無張力吻合，最后再行門奇靜脈斷流術。術中對所有患者進行動態(tài)門靜脈壓力(FFP)監(jiān)測，術后再次對兩組患者進行肝功、凝血功能進行檢查，術后隨訪1 a，觀察患者胃食管靜脈破裂出血再發(fā)生率。

1．3 統計學方法 采用SPSS15．0統計軟件。計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者手術前后肝功能、凝血功能以及術后胃食管靜脈破裂出血再發(fā)生率比較 手術前后兩組患者的肝功能分級、凝血功能相比，P均＞0．05，見表1。術后A組胃食管靜脈破裂再出血發(fā)生率僅3．8%(1/26)、B 組為20．8%(5/24)，兩組相比，P ＜0．05。

表1 兩組患者手術前后肝功能、凝血功能比較(ˉx±s)

2．2 兩組患者手術前后FFP比較 A、B組患者手術后FFP均下降明顯，與分流術、斷流術前相比，P均＜0．05;A組斷流術降壓幅度明顯高于B組，兩組相比，P ＜0．05。詳見表2。

表2 兩組患者手術前后FFP比較(mmHg，ˉx±s)

3 討論

門靜脈高壓癥并發(fā)癥發(fā)生率高，常因致命性的上消化道出血而導致患者的突然昏迷和死亡［2，3］。目前，門靜脈高壓癥的治療手段主要是手術。門靜脈高壓癥患者多存在脾功能亢進，術中多進行脾切除，以緩解門靜脈高壓癥的部分癥狀，但是采取何種靜脈斷流或分流術以降低門靜脈壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尚無明確報道［4］。

傳統的門奇靜脈斷流術治療門靜脈高壓癥有一定效果，能有效改善患者的肝功能、凝血功能，降低門靜脈壓力，但同時也存在一定的弊端［5］。門奇靜脈斷流術雖能直接阻斷脾胃區(qū)反常血流，但術后患者門靜脈高壓淤血狀態(tài)依然存［6］。門奇靜脈斷流術的另一常見并發(fā)癥是手術后再出血，主要原因可能是手術加重了門靜脈高壓性胃病。單純門奇靜脈分流術因阻斷了部分入肝血流而常引起肝性腦病和肝萎縮等嚴重并發(fā)癥［7］。

不管單純用哪種手術方式，術后另一常見的并發(fā)癥就是門靜脈系統血栓形成［8］。有研究［9］顯示，因肝硬化門靜脈高壓而行脾切除、斷流術或分流術的患者靜脈血栓發(fā)生率為22．3% ～37．5%。該并發(fā)癥與門靜脈系統血流動力學和凝血功能改變、門靜脈系統局部血管病理變化及手術對局部血管的機械損傷有密切關系［10］。

脾腎靜脈分流術聯合門奇靜脈斷流術治療門靜脈高壓癥，是在吸取斷流術及分流術兩種術式的優(yōu)點基礎上產生的，一方面可以有效降低門靜脈壓力，減輕食管胃底靜脈的充血狀態(tài)，有效控制出血，降低胃食管靜脈破裂出血再發(fā)生率;另一方面保證了肝門靜脈擁有一定的血流灌注，保護患者的肝功，避免肝性昏迷的發(fā)生［11］。脾腎靜脈分流術聯合門奇靜脈斷流術通過門奇靜脈斷流，可改善門靜脈高壓癥患者的高血流狀態(tài)，延緩術后側支循環(huán)的形成，減少門靜脈血流量，患者術后發(fā)生食管胃底靜脈出血減少，遠期效果較好［12］;同時通過脾腎靜脈分流，可以有效控制患者肝內血流，減少斷流術對肝功的影響，肝性腦病發(fā)生率低，二者的優(yōu)勢互補。本資料顯示，脾腎靜脈分流術聯合門奇靜脈斷流術治療門靜脈高壓癥臨床療效明顯，而且其療效優(yōu)于單純門奇靜脈斷流術。筆者認為，對肝功能較差的門靜脈高壓癥患者，應盡量避免選擇影響肝門部解剖結構的術式;無論選擇何種術式，均應把治療重點從單純降壓控制出血轉移到對改善肝功能、提高術后生存率和生活質量等方面［13］。

［1］周穎奇，宋彬．門靜脈高壓癥治療現狀［J］．中國實用外科雜志，2009，29(5):444-445．

［2］賈松巖．門靜脈高壓癥手術治療75例臨床分析［J］．中國醫(yī)藥導刊，2009，11(6):914-915．

［3］ Du L，Wu W，Zhang Y，et al．Effects of modified splenocaval shunt plus devascularization on esophagogastric variceal bleeding:a comparative study of this treatment and devascularization only in cirrhotic portal hypertension［J］．J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17(5):657-665．

［4］劉巍，羅蒙，孫勇偉，等．脾腎靜脈分流聯合斷流術與單純斷流術遠期療效比較［J］．肝膽胰外科雜志，2007，19(5):291-294．

［5］任學群．門靜脈高壓癥426例外科治療分析［J］．鄭州大學學報，2008，5(43):612-614．

［6］蔡旺，阮長樂，于振海，等．脾腎分流加賁門周圍血管離斷術對門靜脈系統血流動力學的影響［J］．山東醫(yī)藥，2000，40(19):10-11．

［7］謝敏，曹亞娟，潘一明．選擇性斷流術治療門靜脈高壓癥127例［J］．世界華人消化雜志，2008，16(17):1938-1941．

［8］Ferreira FG，Chin EW，Santos Mde F，et al．Portal congestion and thrombosis after esophagogastric devascularization and splenectomy［J］．Rev Assoc Med Bras，2005，51(4):233-236．

［9］Okude K Ohnishi K，Kimura K，et al．Inoidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis:an angiogaphic study in 708 patients［J］．Gastroenterology，1985，89(2):279-286．

［10］孫仁海．脾切除賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓形成的相關因素分析［J］．山東醫(yī)藥，2010，50(42):60-61．

［11］鄭英健，鄒鴻琪．聯合斷流與腸腔分流術治療門靜脈高壓癥100例療效分析［J］．中國實用外科雜志，2001，21(5):145-146．

［12］胡濱．脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥上消化道大出血［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2013，2(8):35-37．

［13］高德明，馬慶九．門靜脈高壓癥外科治療的術式選擇與評估［J］．中國普通外科雜志，2006，15(1):1-3．