周建榮，劉四君，呂軍華

(1贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000;2贛南醫(yī)學院病理教研室;3贛南醫(yī)學院形態(tài)學實驗教學中心)

胸腔積液病因比較復雜，尚缺乏特異性診斷方法。惡性胸腔積液占胸腔積液的20% ～40%［1］，其原因以原發(fā)性肺癌為最常見［2］，占7% ～8%［3］。明確胸腔積液性質(zhì)，對治療及預后判斷至關重要。2012年1～12月贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治胸腔積液老年患者48例，我們對其血清、胸腔積液中的癌胚抗原(CEA)進行了檢測，同時進行了染色體分析，探討其在老年患者惡性胸腔積液診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 48例胸腔積液老年患者按組織病理學診斷結(jié)果分為惡性胸腔積液組28例［男19例、女9例，年齡(65．28±5．64)歲］和良性胸腔積液組20例［男12例、女 8例，年齡(63．75±4．92)歲］。兩組年齡、性別有可比性。

1．2 CEA檢測及細胞染色體核型分析方法 患者入院后24～48 h晨起抽取空腹靜脈血3 mL，置促凝管中，同一天采集患者胸腔積液6 mL。靜脈血及胸腔積液分別以3 500 r/min離心10 min，取上層，分別用相應的CEA試劑盒，在全自動化學分析儀上進行

測定。血清及胸腔積液CEA＞3．4 ng/mL為診斷惡性胸腔積液的標準，檢出上限為1 000．00 ng/mL。另抽取患者胸腔積液50 mL，進行細胞染色體核型分析，采用直接制片法:胸腔積液離心，低滲，預固定，離心，再固定，制片，染色，在顯微鏡下觀察細胞形態(tài)與染色體的變化。參照南昌大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院細胞室對惡性腫瘤細胞遺傳學研究診斷的簡要標準對異常染色體作出診斷:①排除人為染色體數(shù)目改變的前提下，染色體數(shù)目異常;或②二倍體眾數(shù)伴克隆性高異倍體;或③見真性超四倍體;或④見標記染色體;或⑤散在分布的間期細胞核呈重度異型性;或⑥間期細胞核呈腺樣排列的中度異型性。同時顯微鏡下觀察間期細胞核，用病理顯微圖像分析儀測量染色體標本上的間期細胞核核徑，相對核徑比(R)=待測間期核橫徑/淋巴細胞核橫徑。通常著色情況下，核異型性分級如下:輕度異型核即2≤R＜3，中度異型核即3≤R＜4，重度異型核即R≥4，核增大不明顯而著色極深，則其異型性上升一級。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14．0統(tǒng)計軟件。計量資料不呈正態(tài)分布，用M(P25，P75)表示，組間比較用兩個獨立樣本非參數(shù)檢驗;CEA、染色體的診斷價值用靈敏度、特異度、Kappa值等表示，進行受試者工作特征曲線(ROC)分析，并對兩個指標的聯(lián)合診斷價值進行評價。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組血清及胸腔積液中CEA水平比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組血清及胸腔積液CEA水平比較［ng/mL，M(P25，P75)］

2．2 血清及胸腔積液中CEA的ROC曲線下面積及統(tǒng)計分析結(jié)果 血清CEA的ROC曲線下面積為0．913(標準誤為0．040，95%CI為0．835 ～0．992)、近似概率為0．000;胸腔積液CEA的ROC曲線下面積為0．941(標準誤為 0．035，95%CI為 0．872 ～1．010)、近似概率為0．000;二者均有臨床診斷價值。

2．3 兩組胸腔積液細胞染色體分析結(jié)果 染色體分析顯示，惡性胸腔積液18例(病理組織學診斷惡性17例、良性1例)、良性30例(病理組織學診斷惡性11例、良性19例)，染色體異常診斷惡性胸腔積液的陽性率低于病理組織學檢查結(jié)果(P＜0．01)，兩者的診斷一致性程度尚可(Kappa=0．520，P ＜0．01)。

2．4 血清CEA、胸腔積液細胞染色體分析單獨及二者串并聯(lián)診斷惡性胸腔積液的價值 以組織病理學檢查結(jié)果作金標準，與血清CEA、胸腔積液細胞染色體分析單獨應用相比，血清CEA、胸腔積液細胞染色體分析串聯(lián)診斷惡性胸腔積液的特異度和陽性預測值、漏診率升高;二者并聯(lián)診斷惡性胸腔積液的靈敏度和陰性預測值升高，特異度和陽性預測值則下降，即漏診率下降，假陽性率升高。詳見表2。

表2 血清CEA、胸腔積液細胞染色體分析單獨及二者串并聯(lián)診斷惡性胸腔積液的價值

3 討論

CEA是一種細胞表面糖蛋白，在肺部腫瘤的診斷中應用廣泛，尤其是肺腺癌［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液中的CEA水平明顯高于良性胸腔積液，與文獻［5，6］報道相符。當肺癌侵犯胸膜，癌細胞增殖合成和直接釋放CEA至胸膜腔內(nèi)的量增加，其升高程度與癌細胞的多少有著直接的聯(lián)系，胸腔積液中的CEA不易進入血循環(huán)，所以惡性胸腔積液中CEA水平較血清中的CEA水平升高更早更明顯［7，8］。譚錦文等［9］報道，胸腔積液患者血清 CEA陽性率82．6% ，胸腔積液CEA陽性率為91．4%。本研究結(jié)果顯示，胸腔積液中的CEA水平較血清中的CEA水平明顯高。

文獻［10］報道，染色體檢查診斷惡性胸腔積液的特異性為 90．9% ～100．0%、敏感性為 71．4% ～88．9%。本研究發(fā)現(xiàn)，單用細胞染色體診斷惡性胸腔積液的靈敏度為60．7%、特異度為95%，聯(lián)合血清CEA檢測特異度達100%、陽性預測值達100%。因此，對于可疑惡性胸腔積液，最好聯(lián)合進行血清CEA檢測及胸腔積液細胞染色體分析。臨床常規(guī)細胞學檢查是先固定細胞，再染色或固定與染色同時進行，然后觀察完整細胞形態(tài)，這個形態(tài)學方法存在以下缺點:①凝固的細胞質(zhì)對細胞核有包裝壓縮作用，使原來不圓、不光滑、不規(guī)則的腫瘤細胞核整體外形趨向正球形化，表面變得更光滑，核體積比固定前縮小，不易與正常細胞核鑒別。②凝固的細胞質(zhì)著色后完全掩蓋或部分掩蓋了細胞核的真實形態(tài)，尤其是細胞核的細微改變不易發(fā)現(xiàn)。③紅細胞太多時，常規(guī)細胞學標本中有核細胞相對較少。使用細胞遺傳學方法抓住了細胞癌變的關鍵，即核的改變、染色體畸變和核形態(tài)學改變，可識別細胞核的微小異常;高效富集了有核細胞，大大提高了癌細胞的檢出概率;低滲及酸性固定液處理徹底凈化了標本背景;低滲及固后完好保存了細胞核形態(tài)，放大了癌細胞核與正常細胞核的形態(tài)學差異，使之易于鑒別。

［1］李興華，葛亮，趙云芳．胸腔積液CYFRA21-1、NSE聯(lián)合檢測對肺癌診斷的臨床意義［J］．中國實驗診斷學，2010，7(14):1102-1103．

［2］唐杰．胸腔積液274例病因分析［J］．實用全科醫(yī)學，2006，4(4):438．

［3］譚錦文，趙子文．癌胚抗原檢測在胸腔積液鑒別診斷中的意義［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(2):16-17．

［4］萬錦平，黃建安，劉皓，等．血清 SCC-Ag、CYFRA21-1、NSE、CEA 聯(lián)合檢測對肺癌的診斷價值［J］．臨床肺科雜志，2007，12(2):111．

［5］陳新，李寶重，何明，等．胸腔積液中 CEA、CYFRA21-1、NSE、Scc-Ag水平變化及意義［J］．山東醫(yī)藥，2013，53(16):25．

［6］沈慧，沈策．血清CRP及胸腔積液ADA、LDH、CEA聯(lián)合檢測在胸腔積液鑒別中的意義［J］．山東醫(yī)藥，2008，48(48):30．

［7］吳廣平，巴靜，王恩華，等．檢測胸水中CEA、CA125、CA153及CA199對肺癌的診斷價值［J］．中國肺癌雜志，2004，7(1):35-37．

［8］葉環(huán)，施肖紅，吳厲鋒，等．惡性胸腔積液血免疫指標與胸水癌胚抗原及染色體的分析［J］．實用醫(yī)學雜志，2009，25(9):1412-1414．

［9］譚錦文，趙子文．癌胚抗原檢測在胸腔積液鑒別診斷中的意義［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(2):16-17．

［10］葛利麗．染色體檢測惡性胸水的診斷價值［J］．中國誤診學，2011，11(23):5615-5616．