高 軍 范立萍 劉 洋

（梅河口市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 梅河口 135000）

腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用體會

高 軍 范立萍 劉 洋

（梅河口市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 梅河口 135000）

腸梗阻；導(dǎo)管；臨床應(yīng)用；體會

腸梗阻（intestinal obstruction，ileus）指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻，是急腹癥的代表性疾病，可由多種因素引起，但60%由粘連引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時診斷、積極治療，大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，可以治愈。因此，對于腸梗阻，重要的是早期確診和治療。

腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)榕蛎涹w液和電解質(zhì)的丟失，以及感染和毒血癥。這些改變的嚴(yán)重程度視梗阻部位的高低、梗阻時間的長短、以及腸壁有無血液供應(yīng)障礙而不同。因此，一旦確診為腸梗阻，實施胃腸減壓是針對腸梗阻所必要的急救處置措施。

小腸梗阻的基礎(chǔ)療法包括：胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、防治感染和中毒以及采用手術(shù)或中醫(yī)中藥、針刺、穴位注射等非手術(shù)以解除梗阻。但是小腸梗阻的傳統(tǒng)療法弊端眾多：①普通的胃腸減壓管長度較短，只在胃腔內(nèi)進(jìn)行吸引，只能吸引胃內(nèi)積存液體和胃液，而對于小腸內(nèi)潴留的液、氣體，尤其是低位小腸內(nèi)的潴留物不能直接進(jìn)行吸引，無法到達(dá)梗阻的部位，不能很好地吸引出潴留的食物和氣體，從而不能解決梗阻；②治療周期長，且手術(shù)治療容易造成再次粘連形成梗阻；③無法判斷梗阻的具體部位；④無法判斷是否存在完全性梗阻。

為解決這些治療難點，我科新開展了小腸梗阻的腸梗阻導(dǎo)管療法。該療法特點在于：①直接在腸梗阻的上部進(jìn)行減壓，利于吸引潴留的食物和氣體，有助于解決梗阻；②可通過腸導(dǎo)管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解決梗阻；③與傳統(tǒng)療法相比，治療周期短，見效快，創(chuàng)傷??；④即使是完全梗阻，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)；⑤對于粘連嚴(yán)重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后復(fù)發(fā)；⑥通過腹部平片，腸梗阻導(dǎo)管可以有助于判斷梗阻的具體部位，為手術(shù)解決梗阻提供方便條件；⑦通過向腸梗阻導(dǎo)管注射造影劑，有助于判斷是否為完全梗阻，有利于早期判斷是否應(yīng)行手術(shù)治療，從而減少腸壞死等并發(fā)癥。

1 腸梗阻導(dǎo)管有經(jīng)鼻型和經(jīng)肛型兩種

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)于：①單純性粘連性腸梗阻，可以行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管直接減壓診斷、治療；②需手術(shù)治療的粘連嚴(yán)重的腸梗阻；③術(shù)中經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行腸排列，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

對于大腸梗阻（左半結(jié)腸），傳統(tǒng)療法主要除了上述基礎(chǔ)療法外，可以采用中藥、溫肥皂水、油類等灌腸治療的非手術(shù)療法，若這些保守療法無效，需采用手術(shù)治療。而在這種病情下的直接開腹手術(shù)，勢必存在以下弊端：①針對左側(cè)大腸癌，使用常規(guī)的胃腸減壓管以及經(jīng)鼻的腸梗阻導(dǎo)管減壓往往收不到良好的減壓吸引效果；②此類急診患者無法行術(shù)前完善的腸道準(zhǔn)備，如一期吻合，因污染重，則并發(fā)癥較多；為減少并發(fā)癥，行結(jié)腸造瘺，需行二期手術(shù)。這樣便造成了患者二次手術(shù)的痛苦，增加患者住院床日，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。而采用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管，可以：①使腸梗阻導(dǎo)管越過狹窄部位直接進(jìn)行減壓引流，術(shù)前能夠進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和造影診察。②減緩腹部急癥，避免急診手術(shù)，可對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持改善患者狀態(tài)后再行手術(shù)，減少縫合不全、創(chuàng)傷感染等術(shù)后并發(fā)癥。③避免造瘺，可行一期切除、吻合手術(shù)。④在取得良好術(shù)前洗凈效果的情況下，可免除術(shù)中清洗，縮短手術(shù)時間。

2 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管具體操作方法

①患者先行胃管減壓術(shù)至少4h，將胃內(nèi)的食物和液體引出達(dá)到胃內(nèi)相對清潔、減輕胃內(nèi)壓力的作用。②患者同時進(jìn)行口腔及鼻腔麻醉（口腔用達(dá)克羅寧5mL/瓶進(jìn)行局部黏膜麻醉。鼻腔用0.5g利多卡因1支、麻黃堿1支抽入注射器內(nèi)進(jìn)行鼻噴灑麻醉，鼻腔噴灑麻醉應(yīng)進(jìn)行2～3次，每次間隔3min，目的使鼻黏膜充分麻醉、黏膜血管進(jìn)一步收縮）。②將導(dǎo)絲穿入腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)絲前端略超出導(dǎo)管頭端2cm，將石蠟油涂抹與腸梗阻導(dǎo)管表面。將導(dǎo)管頭部沿鼻腔緩慢插入（選擇比較容易插入的鼻腔盡管）。并讓患者做吞咽動作，使導(dǎo)管順利通過咽部，此時開始觀察進(jìn)管刻度，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入55cm停止進(jìn)管。③將胃鏡沿口腔插入食管內(nèi)緩慢進(jìn)境直至找到導(dǎo)管頭部，這時將圈套器沿胃鏡活檢孔道送至胃腔內(nèi)，打開圈套器套住導(dǎo)管頭端，慢慢回送圈套器至胃鏡前端5cm（不要回收過近以免影響胃鏡觀看視野）。此時向前推進(jìn)胃鏡是使導(dǎo)管隨胃鏡一起向前滑進(jìn)，當(dāng)胃鏡及導(dǎo)管通過幽門口、十二指腸降段時停止送鏡，將圈套器緩慢向前推入，使導(dǎo)管跟隨一起通過十二腸水平段，這時松開圈套器并將圈套器從胃鏡活檢孔道出推出。④在胃鏡直視下慢慢將導(dǎo)管向前再次推入至空腸，手法要輕避免導(dǎo)管在空腸內(nèi)打圈，如遇阻力，可稍稍退回導(dǎo)管將導(dǎo)絲沿導(dǎo)管送出，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊進(jìn)導(dǎo)管，直至導(dǎo)管進(jìn)入220cm以上并確定導(dǎo)管未在小腸內(nèi)打圈，方可退出胃鏡。（退鏡應(yīng)囑助手把住導(dǎo)管體外部分避免退鏡時導(dǎo)管與胃鏡一起推出）。退鏡一定要緩慢，邊退邊觀察導(dǎo)管情況。⑤退鏡時確定導(dǎo)管準(zhǔn)確插入小腸時并且未在胃內(nèi)打圈，方可退出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲。⑥用20mL注射器抽吸導(dǎo)管引流孔觀察引流口液體引流情況，看是否有引流不暢。⑦將導(dǎo)管水囊先注滿純凈水（15mL），在將氣囊注滿空氣20mL，外接負(fù)壓引流袋，此操作結(jié)束。⑧每隔8h用20mL注射器抽滿生理鹽水，反復(fù)沖洗2～3次導(dǎo)管引流管道，以免時間長代謝物堵塞引流管道。

3 操作病例報告

3.1 2013年4月26日，患者女性，56歲，既往2年前行子宮切除術(shù)。近4d腹脹、腹痛，2d前癥狀加重，來我院就診，我院以粘連性腸梗阻收入普外科治療，外科行胃腸減壓20h后癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科行經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入，術(shù)后2d患者腹脹、腹痛明顯緩解有少量排氣無排便。術(shù)后第5天患者無腹脹、腹痛，排氣、排便正常，行腹部X線平片無液氣平面，患者出院。

3.2 2013年5月6日，患者男性，51歲，胰腺癌術(shù)后2年，入院腹部CT診斷為腫瘤復(fù)發(fā)并發(fā)腹腔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腸管粘連，患者拒絕再次手術(shù)，同意內(nèi)鏡下經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入減壓術(shù)。術(shù)后患者立刻自感腹脹，腹痛緩解。術(shù)后2d患者排氣、排便開始進(jìn)食。術(shù)后第四天患者出院。

3.3 2013年5月13日，患者男性，69歲，入院腹部CT診斷橫結(jié)腸占位性梗阻，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入減壓術(shù)后，患者腹脹、腹痛無明顯緩解緩解，后行結(jié)腸癌根治術(shù)。

3.4 2013年5月31日，患者男性，41歲，脾破裂術(shù)后半年，患者6d前出現(xiàn)腹脹、腹痛。近2d加重并出現(xiàn)惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。急診入院診斷為粘連性腸梗阻。收入我科后急診性經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入減壓術(shù)，術(shù)后3d患者癥狀明顯緩解，術(shù)后8d患者開始排氣、排便。術(shù)后11d患者復(fù)查X線腹部平片，液、氣平面消失，痊愈出院。

4 分 析

①腸梗阻導(dǎo)管對高位型小腸梗阻及術(shù)后粘連性腸梗阻、飲食不潔引起的動力型腸梗阻減壓效果較好而對腫瘤引起的堵塞性腸梗阻無明顯療效。②腸梗阻導(dǎo)管要優(yōu)于普通的胃腸減壓管，其優(yōu)點是，長使其盡快將阻塞部位的食物引出已達(dá)到解除梗阻目的度長，可以通過十二指腸、空腸上端進(jìn)入上端回腸直接到達(dá)梗阻部位進(jìn)行引流。③腸梗阻導(dǎo)管與外科手術(shù)相比，除腫瘤引起的梗阻外。外科手術(shù)雖然是很快解除梗阻了但術(shù)后極易再次并發(fā)粘連性腸梗阻，給患者帶來更大痛苦同時也增加了患者的醫(yī)療費用。④腸梗阻導(dǎo)管置入可以判斷具體梗阻部位。導(dǎo)管置入小腸后經(jīng)X線就可以看清梗阻的位置，這是胃腸減壓管無法達(dá)到的。⑤腸梗阻導(dǎo)管具有無創(chuàng)傷，痛苦小。見圖1。

圖1

R574.2

A

1671-8194（2013）30-0275-02