張偉國 安偉德* 鄧中慧

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

應用三維立體補片行免固定腹腔鏡經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補術

張偉國 安偉德* 鄧中慧

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

目的 總結應用三維立體補片（3DMAX 補片）行免固定腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術（TAPP）的經(jīng)驗、技巧及體會。方法 回顧性分析 2009 年 7 月至 2012 年 1 月大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普通外科應用 3DMax 補片行免固定腹腔鏡腹股溝疝修補術的 47 例患者。結果 全部手術均獲成功，47 例患者行 56 側腹腔鏡 TAPP 術，單側疝手術時間 28 ～ 85 min，雙側疝手術時間 38 ～ 98 min，術后第 3 周96% 患者恢復正常活動，57% 恢復運動，發(fā)生陰囊血清腫 3 例，1 例輕度疼痛，腸梗阻 1 例。隨訪 6 ～ 28 個月，1 例復發(fā)。結論 三維立體補片（3DMax 補片）免固定腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術（TAPP）是一種安全可靠的疝修補術，具有操作簡便易行，復發(fā)率低等優(yōu)點，特別適于復發(fā)疝、雙側疝等，值得推廣應用。但有補片移位的風險。

腹股溝疝；腹腔鏡；補片；疝修補術

自1982年腹腔鏡腹股溝疝修補術成功應用于臨床以來，具有創(chuàng)傷小，舒適感明顯，恢復快，減少術后傷口感染，血腫形成及慢性疼痛的發(fā)生等特點[1]，已逐漸在各類醫(yī)院開展，三維立體補片3Dmax 補片，具有三維立體的形態(tài)結構，與恥骨肌孔形態(tài)一致[2]，放置后勿需固定[3]，術中操作更加簡便。大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2009年7月至2012年1月使用此三維立體補片行47例患者，一共56處腹股溝疝免腹腔鏡經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補術?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月至2012年1月大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科成人腹股溝疝患者47例。平均年齡25～83歲，平均64.6歲，其中男性39例，女性9例，體質(zhì)量指數(shù)17.52～33.22 kg/m2，平均23.46 kg/m2，合并高血壓病4例，糖尿病4例，冠心病10例，肺部疾患8例。術前均明確診斷為腹股溝疝，其中，斜疝44側，直疝10側，含雙側疝6例，復發(fā)疝2例。Ⅰ型疝28例，Ⅱ型23例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例[4]?；颊咔闆r見表1。

1.2 手術方法

患者采用氣管插管全身麻醉，術前留置導尿，在臍下緣作一10mm切口為觀察孔，直視下逐層進入腹腔，建立CO2（12mmHg）氣腹，并置入30°腹腔鏡，進一步分別在兩側腹壁平臍處各作一5mm操作孔，進入腹腔，在內(nèi)環(huán)口上方3～4cm弧形切開腹膜，進入腹膜前間隙，尋找疝囊，游離疝囊，并將疝囊從內(nèi)環(huán)口向下和睪丸動靜脈以及輸精管再分離6～8cm。游離腹膜前間隙內(nèi)側超過恥骨結節(jié)2cm，外側超過內(nèi)環(huán)口5～6cm，上側超過聯(lián)合肌腱3cm，下側超過Cooper’s韌帶2～3cm。選擇適當型號的補片，將巴德3DMax補片置入腹腔內(nèi)。將補片放置于腹膜前間隙，“M”標記指向內(nèi)側，尖端覆蓋恥骨結節(jié)；內(nèi)側邊緣超過Cooper’s 韌帶；尖端外側緣埋于腹膜前脂肪；補片上緣充分向前伸展，覆蓋直疝區(qū)；補片的立體塑形折線和腹股溝韌帶平行，邊緣的凹槽處在髂血管的位置，之后縫合腹膜，關閉穿刺孔，手術結束。

2 結 果

本組全部病例均未中轉開腹，亦未轉為其他入路手術，單側腹股溝疝手術時間28～85 min ，雙側腹股溝疝手術時間38～98 min，術中出血量平均少于10mL，術后住院時間約3～6d。術后出現(xiàn)1例患者感腹股溝區(qū)輕度疼痛，無需使用鎮(zhèn)痛藥物。發(fā)生陰囊血清腫患者3例，超聲檢查后均無需再次手術，經(jīng)熱敷、穿刺后治愈；術后第1周時，47例中81%患者恢復正?；顒樱?周時，96%的患者恢復正?；顒?，57%的患者恢復運動，術后第6周時97%的患者恢復運動。本研究術后隨訪6～32個月，平均18個月，早期一例直疝，術后半年后發(fā)現(xiàn)補片移位導致復發(fā)。有2例患者術后腹股溝區(qū)域存在異物感，尤其在運動后更加明顯（患者術后情況見表2、圖1及圖2）。

3 討 論

表1 患者一般情況

表2 47例患者術后結果

圖1 術后恢復正?；顒踊颊弑壤?周)

圖2 術后恢復體育活動患者比例(周)

TAPP（腹腔鏡下經(jīng)腹膜前補片植入術）及TEP（全腹膜外修補術）是目前主流的腹腔鏡腹股溝疝修補手術方式。兩者修補原理相同，都是從腹壁內(nèi)使用補片修補腹壁缺損，對恥骨肌孔區(qū)域全覆蓋，其不同之處在于進入腹膜前間隙的途徑不同[5]。TAPP解剖標志清楚，操作空間大，技術易掌握，易辨別疝內(nèi)容物，學習曲線短于TEP[6]，但需要打開和關閉腹膜。而TEP手術操作完全在腹壁內(nèi)進行進行，不入腹腔，腹膜保持完整，無需釘合腹膜。但因不進入腹腔而直接進入腹膜前間隙，內(nèi)部空間較為狹小，故需要良好的腹腔鏡下操作技術完成手術，且不適于難復性疝、復發(fā)疝、滑動性疝及下腹有手術瘢痕者[7]。在本研究中，我們在開展腹腔鏡腹股溝疝修補術時初期根據(jù)自身條件采用TAPP術式，是符合腹腔鏡操作學習的曲線規(guī)律，取得較好的治療效果。但有文獻報道[8]對于Ⅰ型、Ⅱ型、未完全進入陰囊的Ⅲ型病，雙側病變首選TEP，難復性疝、完全性陰囊內(nèi)疝及復發(fā)患者以及有下腹部手術史的患者，可選擇TAPP術式下完成。結合在我科室近期開展的TEP手術，我們體會熟練掌握后比TAPP所需時間要短，但一定要在熟練掌握TAPP術式后基礎上有選擇的進行開展。所以在開展TEP前先積累一定數(shù)量的TAPP手術經(jīng)驗是可取。

補片固定的方法有縫合固定、機械釘合固定[9]及膠水黏合固定?？p合固定費用低廉，效果可靠，但要求熟練掌握腔內(nèi)縫合打結技術。而機械釘合固定運用較為廣泛，固定效果確切，但費用較貴，難以在基層醫(yī)院推廣；兩種固定方式均可導致術后疼痛、出血，其中有少部分可發(fā)展成為慢性疼痛[10]。膠水黏合固定以近年發(fā)展的化學性軟組織用黏合劑如α-氰基丙烯酸酯使用較多。其具有使用方便、費用較低、術后慢性疼痛輕微，無出血等優(yōu)點，是其他兩種固定方式所不能完全替代，但具有易產(chǎn)生血清腫，對活體組織的異物反應重而妨礙組織愈合等缺點[11]。

我們研究中采用具有三維立體形態(tài)的補片（巴德公司的3DMAX補片），其具有三維立體編制塑形，邊緣的加強條，“M”標記的內(nèi)側端，腹膜前間隙放置，全恥骨肌孔修補，可有效避開神經(jīng)、血管，組織傷害小，操作簡單，節(jié)省手術時間，一次性修補直疝、斜疝、股疝，降低復發(fā)率，容易發(fā)現(xiàn)隱匿（或者未成形）的缺損，兩側疝修補更方便。本組患者中術后第3周時，96%的患者恢復正常活動，57%的患者恢復運動，術后第6周時97%的患者恢復運動，其恢復正常活動及運動的時間均短于行開放性腹股溝疝手術治療的患者，與相關文獻報告結果相符[12]。

本組病例中1例腸梗阻是由于早期行TAPP，術中關閉腹膜時使用疝訂合器訂合，但導致腹膜縫合不嚴，術后腸管與聚丙烯補片相互粘連，導致腸梗阻出現(xiàn)。后期采用腹腔鏡下直接縫合方式將腹膜給予關閉，防止補片與腹膜直接接觸，故未再出現(xiàn)腸梗阻并發(fā)癥。3例患者并發(fā)癥是血清腫，術后行熱敷、穿刺等處理后完全治愈。本組1例直疝復發(fā)患者，出現(xiàn)在開展TAPP術早期，度過學習曲線后再未見復發(fā)病例出現(xiàn)。究其原因術中腹膜前間隙分離欠佳，尤其內(nèi)側區(qū)域，同時選擇的補片偏小，難以完全覆蓋恥骨肌孔區(qū)域。

總結我們的經(jīng)驗：①術中充分解剖出腹膜前間隙、恥骨肌孔區(qū)域，并完全暴露恥骨結節(jié)、髂恥束、Cooper韌帶及聯(lián)合肌腱，切勿漏診；避免在疼痛三角及危險三角區(qū)域過度分離、電凝。②熟練掌握腹腔鏡下縫合及打結技術對減少手術時間，加快患者術后恢復有重要作用。③“精索成分的腹壁化”這一操作非常重要，否則補片覆蓋在疝囊上，易向上卷曲引起斜疝的復發(fā)。④術中要降低腹壓后再縫閉腹膜，注意勿留空隙并保持恰當?shù)膹埩Α?/p>

腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術（TAPP）安全可靠，結合三維立體補片（3DMax補片）免固定技術，操作簡便易行，復發(fā)率低，并發(fā)癥發(fā)生率低，對于復發(fā)疝以及雙側疝更加具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應用，但要警惕補片移位導致復發(fā)風險。

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Laparoscopic Inguinal Hernia Repair Using an Anatomically Contoured Three-dimensional Mesh without Fixation

ZHANG Wei-guo, AN Wei-de, DENG Zhong-hui
(First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116600, China)

ObjectiveTo summary the experience and skills of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP) using three-dimensional mesh ( 3DMax mesh ) without fixation.MethodsRetrospectively analysis laparoscopic inguinal hernia repair using 3DMax mesh without fixation which was applicated in 47 patients by General Surgery department in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, from July 2009 to January 2012.ResultsThe operation for all patients was performed successfully under the laparoscope, in which 47 patients with the laparoscopic TAPP surgery 56 cases,with operating time from 28 to 85 minutes for unilateral hernioplasty, from 38 to 98 minutes for bilateral hernioplasty.About 96% of the patients return to normal activities and 57% of the patients restore movement after three weeks, Only 3 case of scrotal serum happened after operation,1 case had minor pain, and small bowel obstruction was occurred in 1 case. Only 1 case recurrence was found in follow-up for 6～28 months.ConclusionsLaparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP),using three-dimensional mesh (3DMax mesh) without fixation ,which is safe, reliable and simple, with low complication rate, is especially suitable for bilateral and recurrent hernia. It deserves to be expanded。but it has the risk of mesh shift。

Inguinal hernia; Laparoscopy; Mesh; Herniorrhaphy

R656.2+1

：B

：1671-8194（2013）08-0001-02

*通訊作者：E-mail:zhangweiguo88@yahoo.com.cn