文/陳樹國(guó)

觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴

“二次補(bǔ)償”不能作為長(zhǎng)久之策

文/陳樹國(guó)

陳樹國(guó)淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任、書記

近年來，許多地區(qū)實(shí)施了基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償（有的地區(qū)僅限城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，有的地區(qū)也包括職工醫(yī)保），即在年末利用結(jié)余的統(tǒng)籌基金，對(duì)當(dāng)年部分參保病人在已享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上進(jìn)行再次補(bǔ)償。從各地實(shí)施情況來看，二次補(bǔ)償作為一種調(diào)控手段，對(duì)提高醫(yī)保基金使用率、提升參保人員特別是重特大疾病患者的醫(yī)療保障水平、保證參保人員最大程度受益是一種有益的嘗試。但具體分析各地的二次補(bǔ)償方案，均不同程度地存在一些難以克服的制度缺陷。

一是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保待遇政策產(chǎn)生沖擊?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“三目錄”）確定的，在“三目錄”范圍外的全部由個(gè)人自費(fèi)，在“三目錄”范圍內(nèi)的則分成甲類和乙類，乙類部分所發(fā)生的費(fèi)用，扣除個(gè)人自付一定比例或一定數(shù)額以外的部分后，再與甲類部分合計(jì)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。目的是期望推進(jìn)引導(dǎo)使用適宜的藥物和技術(shù)，從而利用有限資金去做更多有效治療。但大部分地區(qū)的二次補(bǔ)償方案對(duì)參保人員個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用不再區(qū)分甲類和乙類，這就與醫(yī)保待遇政策設(shè)計(jì)的初衷產(chǎn)生了沖突，弱化了通過“三目錄”分類來鼓勵(lì)引導(dǎo)使用適宜技術(shù)和藥物的效果。甚至部分地區(qū)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)程序設(shè)計(jì)時(shí)，由于將采取最高限額標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)以及心臟起搏器、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料等高于限額以上的部分也納入個(gè)人自付費(fèi)用進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)（因其屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的類型），形成二次補(bǔ)償后實(shí)際放寬了住院床位費(fèi)以及部分材料的支付標(biāo)準(zhǔn)。二次補(bǔ)償也弱化了引導(dǎo)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療而制定的對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付機(jī)制。按照人力資源社會(huì)保障部的要求，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院政策規(guī)定的支付比例的差距要加大到10%以上，但在實(shí)施二次補(bǔ)償后根據(jù)補(bǔ)償比例其差距也相應(yīng)縮少。

二是二次補(bǔ)償方案的不規(guī)范和隨意性使公平性缺失。部分地區(qū)的二次補(bǔ)償方案對(duì)低保、特困、重殘等參保人員的補(bǔ)助比例高于其他人員（有的定為10%，有的甚至更高），把基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助二者相互混淆，有悖參保人公平受益的原則；有的地區(qū)二次補(bǔ)償僅限于住院醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)惡性腫瘤門診放化療、腎衰竭透析等門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用不予二次補(bǔ)償，不僅有失規(guī)范和公平，也會(huì)引導(dǎo)特殊病種患者住院治療；二次補(bǔ)償受基金結(jié)余水平的影響較大，結(jié)余過多則有，過少則無，缺乏一定的政策穩(wěn)定性，勢(shì)必造成同一疾病年底出院和下年初出院待遇的不一樣，產(chǎn)生新的不公平現(xiàn)象。

三是與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及特困人員醫(yī)療救助不能有效銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付的待遇以外，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)助，以減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，但醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在不能也無法掌握參保人員是否參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，只能依據(jù)二次補(bǔ)償方案計(jì)算的補(bǔ)償數(shù)額進(jìn)行發(fā)放，造成這部分人員所在單位只能按二次補(bǔ)償前個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用計(jì)算補(bǔ)助的額度，使待遇計(jì)算重復(fù)，部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇較高企業(yè)的參保人得到的補(bǔ)償款甚至高于個(gè)人支付的全部醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療救助對(duì)象也存在類似的情況。

四是效率低下。二次補(bǔ)償一般是在下年初（最早在當(dāng)年年底）實(shí)施，制度的時(shí)效性嚴(yán)重滯后，甚至少數(shù)參保人員已經(jīng)病故后才由繼承人領(lǐng)取二次補(bǔ)償款，失去了醫(yī)療保障應(yīng)有的效用。同時(shí)二次補(bǔ)償款的發(fā)放難度較大，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在不掌握相應(yīng)賬戶的情況下無法直接劃撥，再加上信息、宣傳方面的原因，部分應(yīng)享受二次補(bǔ)償?shù)膮⒈Ｈ藛T對(duì)二次補(bǔ)償方案并不知情，申領(lǐng)率不能令人滿意。據(jù)了解，某市2012年二次補(bǔ)償款至今仍有三分之一以上的受益人尚未申領(lǐng)。

實(shí)施二次補(bǔ)償只能作為提高基金使用率的臨時(shí)性調(diào)控手段，其根本原因在于原先設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例、起付線、封頂線和共付比例不夠科學(xué)合理，屬于不得已而為之的一種權(quán)宜之計(jì)，且實(shí)施后引發(fā)出新的問題，局限性較大。因此，在實(shí)踐中應(yīng)盡量減少二次補(bǔ)償?shù)膽?yīng)用，更不能作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期措施。唯有依賴于制度的規(guī)范和政策的合理，才是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)久之策，才是惠民生的重要保障。