趙 云

（右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 百色 533000）

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格形成機(jī)制比較和選擇

趙 云

（右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 百色 533000）

公立醫(yī)院普遍存在醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格扭曲問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置及公立醫(yī)院公益性與醫(yī)務(wù)人員積極性的均衡。優(yōu)化價格管制和實行醫(yī)保治理是理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的2種路徑。優(yōu)化價格管制是理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的治標(biāo)之策，只能起到揚(yáng)湯止沸的作用；實行醫(yī)保治理是理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的治本之策，能起到釜底抽薪的功效。因此，在全民醫(yī)保體制下，醫(yī)療保險應(yīng)承擔(dān)理順扭曲的醫(yī)療服務(wù)價格的功能。

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)；價格形成機(jī)制；選擇

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格形成機(jī)制實質(zhì)是醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置機(jī)制。伴隨“看病貴”問題“久治不愈”，越來越多人意識到政府對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的不當(dāng)行政管制，是導(dǎo)致不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費用過度上漲的主要原因。要矯正公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的扭曲狀態(tài)，就必須理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的形成機(jī)制。

1 醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格形成機(jī)制

醫(yī)藥衛(wèi)生價格管理的改革路徑，一直存在政府主導(dǎo)派和市場主導(dǎo)派之爭。政府主導(dǎo)派認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門和物價管理部門對醫(yī)藥衛(wèi)生價格管理的改革路徑選擇，是優(yōu)化政府對醫(yī)療衛(wèi)生價格的行政管制，主要辦法是讓定價建立在成本核算的基礎(chǔ)上并體現(xiàn)醫(yī)療價值。市場主導(dǎo)派則認(rèn)為，醫(yī)療保險部門和公共財政部門對醫(yī)藥衛(wèi)生價格管理的改革路徑選擇，是破除政府對醫(yī)療衛(wèi)生價格的行政管制，主要辦法是讓醫(yī)療保險承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格的調(diào)控功能。政府主導(dǎo)派高舉“醫(yī)療公平”的旗幟，以醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“市場失靈”為由，推崇醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的優(yōu)化管制路線；市場主導(dǎo)派高舉“醫(yī)療效率”的旗幟，以醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“政府失靈”為由，推崇醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的醫(yī)保治理路線。

由于政府主導(dǎo)派和市場主導(dǎo)派的“公說公有理、婆說婆有理”，必然導(dǎo)致“有限理性”的醫(yī)藥服務(wù)價格決策者陷入難以抉擇的境地。為了平衡部門利益，符合各方關(guān)切，政府極易出臺“雜糅版”的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格改革方案：一方面主張優(yōu)化政府對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的價格管制，一方面主張強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的價格管制。雜糅版的改革方案，看似結(jié)合計劃和市場2種價格形成機(jī)制的各自優(yōu)勢，實則陷入矛盾困境。因此，在雜糅版改革方案中，不僅醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)市場價格形成機(jī)制對“維護(hù)公立醫(yī)院公益性”的優(yōu)勢難以發(fā)揮，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)計劃價格形成機(jī)制對“調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性”的優(yōu)勢也難以體現(xiàn)，結(jié)果是“看病貴”問題難以妥善解決。

2 醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的優(yōu)化管制

目前，政府偏愛醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)化價格管制主要有3個辦法。

2.1 收支管理

通過對公立醫(yī)院的收支兩條線管理，從源頭上控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費用上漲和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格虛高，此辦法可稱為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的源頭管制。按照源頭管制的思路，即使不變革政府對公立醫(yī)院的醫(yī)療低價和藥物加成管制政策，只要實行收支兩條線管理，醫(yī)務(wù)人員就沒有動力通過誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療抬高不合理的醫(yī)藥衛(wèi)生費用。源頭管制實際上是通過切斷醫(yī)藥收費和醫(yī)院（醫(yī)生）收入之間利益鏈條的辦法，“扭轉(zhuǎn)”醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的虛高態(tài)勢，并控制醫(yī)藥衛(wèi)生費用過度上漲。

2.2 價格結(jié)構(gòu)調(diào)整

通過“提”醫(yī)療價格、“降”藥物價格，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療價格虛低、藥物價格虛高的局面，并以此控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費用過度上漲，此辦法可稱為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)管制。按照結(jié)構(gòu)管制的思路，將政府對醫(yī)療低價管制與藥物加成管制政策，轉(zhuǎn)換為提高醫(yī)療價格和藥物零加成銷售的管制政策，醫(yī)務(wù)人員“不必”通過誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療抬高不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費用?？梢?，結(jié)構(gòu)管制實際上是通過滿足醫(yī)療服務(wù)供方利益的辦法“理順”醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格并控制醫(yī)藥衛(wèi)生費用。

2.3 價格結(jié)果管理

通過打包付費和預(yù)算機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的按項目付費和事后結(jié)算機(jī)制，并以此控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費用的過度上漲，此辦法可稱為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的結(jié)果管制。按照結(jié)果管制的思路，政府將醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的按項目管制轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N管制，公立醫(yī)院就會轉(zhuǎn)換經(jīng)營模式：從以收入為中心的經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸橹行牡慕?jīng)營模式，醫(yī)務(wù)人員也會變換行為模式：從擴(kuò)大醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的行為模式轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的行為模式。結(jié)果管制實際上是通過計價方式和付費機(jī)制改革的辦法“優(yōu)化”醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格管理制度并控制醫(yī)藥衛(wèi)生費用。

2.4 優(yōu)化管制的選擇

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格管理的最終目標(biāo)是形成合理的醫(yī)藥衛(wèi)生價格。合理的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格必須滿足3個條件：（1）醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格可以彌補(bǔ)醫(yī)療成本和體現(xiàn)醫(yī)療價值，否則，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格必然“扭曲”，無法發(fā)揮合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用。（2）醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格應(yīng)符合醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者的支付能力，否則，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格必然“虛高”，無法發(fā)揮有效控制醫(yī)藥衛(wèi)生費用的功能。（3）醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格可以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的利益均衡，否則，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格必然“失衡”，無法發(fā)揮緩解醫(yī)患矛盾和優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系的功能。

政府對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的源頭管制，可以發(fā)揮控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費用上漲的功能，但是該管制扭曲了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格，會導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格無法發(fā)揮配置醫(yī)藥衛(wèi)生資源的作用。所以，政府對醫(yī)藥衛(wèi)生價格的源頭管制不能滿足第1條件。政府對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)管制，在一定程度上理順了醫(yī)療服務(wù)價格，但卻扭曲了藥物價格，有利于合理配置醫(yī)療資源，但不利于合理配置藥物資源。而且，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為“經(jīng)濟(jì)人”，其對利益的追求是無止境的，提高醫(yī)療價格并不一定可以滿足其要求，也無法依此確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費用。所以，政府對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)管制不能滿足第2條件。政府對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果管制，不僅可以理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的扭曲價格，也可以控制醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的虛高價格，還可以均衡醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的失衡價格，不僅有利于維護(hù)醫(yī)療服務(wù)供方和需方利益，也有利于實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的利益均衡。比較而言，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的結(jié)果管制可以同時滿足合理醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的3個條件。

3 醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的醫(yī)保治理

3.1 破除政府對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格不當(dāng)行政管制

盡管醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的結(jié)果管制具有較強(qiáng)優(yōu)勢，但其在制度安排上仍然存在一些亟待解決的問題，如按病種付費在確定收費標(biāo)準(zhǔn)時，物價部門難以制定出合理收費標(biāo)準(zhǔn)；在確定病種診療規(guī)范時，衛(wèi)生行政部門難以制定出科學(xué)的診療規(guī)范。這些問題的根本原因是政府對市場機(jī)制的排斥，直接體現(xiàn)為醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務(wù)需方代表缺乏病種收費標(biāo)準(zhǔn)和病種診療規(guī)范制定的相應(yīng)參與權(quán)和決策權(quán)。

因此，要科學(xué)制定醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的合理價格，根本辦法是破除政府對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的不當(dāng)行政管制。破除政府不當(dāng)行政管制后，可由治理型市場化機(jī)制予以“接管”，不會出現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格管理的“真空”，也不會導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格“一放就亂”的局面。治理型市場可以形成合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格，從醫(yī)療服務(wù)需求角度看，主要依靠醫(yī)療保險的制度安排及其打包付費方式和預(yù)算機(jī)制；從醫(yī)療服務(wù)供給角度看，主要依靠公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)多元競爭格局；從醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管角度看，主要依靠取消政府對公立醫(yī)院的行政管制并代以多元監(jiān)管機(jī)制。

3.2 用談判機(jī)制助推合理醫(yī)療服務(wù)價格形成

治理型市場形成合理醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的關(guān)鍵，在于構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制。談判協(xié)商機(jī)制之所以能形成合理價格，是因為其是醫(yī)療服務(wù)供求雙方利益的均衡機(jī)制。談判機(jī)制的本質(zhì)，是醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)的交易機(jī)制：醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)掌握的基金；醫(yī)保機(jī)構(gòu)要獲得醫(yī)療服務(wù)，必須及時給付醫(yī)療機(jī)構(gòu)足額的醫(yī)療費用，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得醫(yī)?；?，則必須為參保人提供物美價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。談判機(jī)制的目標(biāo)，是尋求醫(yī)療服務(wù)供求雙方的利益均衡：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療服務(wù)的價格越高越好，但一味“抬高”醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判就無法達(dá)成共識并簽訂協(xié)議；對醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療服務(wù)的價格越低越好，但一味“壓低”醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判也無法達(dá)成共識并簽訂協(xié)議。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)要達(dá)成共識并簽訂協(xié)議，必須以“合理”的醫(yī)療服務(wù)價格為前提條件。合理的醫(yī)療服務(wù)價格就是既符合醫(yī)療服務(wù)供方利益，又符合需方利益的均衡價格。

[1]張二華，李春琦，吳躍進(jìn).醫(yī)療保險、醫(yī)院寡頭與醫(yī)療服務(wù)價格扭曲[J].財貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2010 （10）：100-105.

[2]呂國營.談判機(jī)制——現(xiàn)代醫(yī)藥價格的形成機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險，2010,23(8):60-61.

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）

The Comparison and the Choice of Price Formation Mechanism in Medical Health Service

Yun Zhao (Public health and Management Institute of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, 533000)

The wide existent issues concering the unreasonalbe price system in public hospitals have seriou impacts on the the rational allocation of medicical resources, and the equilibrium between the roles of public hospitals playing in publuc services and the initiative of service by of medical staffs. Rationalizing the price systmen of medical care and inspecting medical insurance system are two chocies to overcome above issues, among them, inspeting medical insurance plays critical roles. Therefore, the sectors of health insurance should take the responsibility to rationalize the medical service prices.

medical and health care services, the price formation mechanism, choice

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.13

2013-7-5

趙云，右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院講師，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險。