連小峰，李 浩，徐建廣，劉小康，趙 成，曾炳芳，趙 杰，侯鐵勝

長(zhǎng)期以來(lái)，頸前路減壓植骨融合術(shù)和頸后路椎管成形術(shù)或椎板切除減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用于各種頸椎傷病的治療，亦有一期前后路聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用，均獲得了良好的療效。但是，對(duì)于頸脊髓前后受壓、癥狀較重的患者，其手術(shù)治療的方式仍有爭(zhēng)議。本文總結(jié)分析了2007 年1 月～2010 年1 月，經(jīng)分期頸椎前后路手術(shù)治療的32 例患者，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共32 例，男21 例，女11 例;年齡為32～75 歲，平均51.5 歲。其中脊髓型頸椎病8 例，頸椎過伸傷7 例，退變性頸椎椎管狹窄癥6 例，多節(jié)段頸椎椎間盤突出伴黃韌帶鈣化癥4 例，頸椎骨折脫位4 例，頸椎后縱韌帶骨化癥3 例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行X 線、頸椎MRI 和/或CT 檢查?；颊遆 線檢查主要表現(xiàn)有頸椎退變、椎間隙狹窄、頸椎生理曲度減小或消失、椎體后緣骨贅形成、椎管狹窄等;頸椎過伸傷病例還有椎前軟組織影增寬及椎體前緣“淚滴樣”小骨折塊等;頸椎骨折脫位者有其特有的表現(xiàn)，MRI 表現(xiàn)主要為椎管狹窄、頸脊髓受壓、變形、腦脊液回流受阻等改變，以及頸椎過伸傷的前縱韌帶斷裂等，CT 表現(xiàn)為骨贅形成、后縱韌帶骨化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎管狹窄等。

1.3 手術(shù)原則及適應(yīng)證選擇

一期手術(shù)入路遵循“哪里有壓迫(或壓迫重)就從哪里減壓”的基本原則［1］，對(duì)26 例患者行前路手術(shù)，6 例行后路手術(shù)。二期手術(shù)的適應(yīng)證為:經(jīng)過一期手術(shù)后，患者神經(jīng)功能無(wú)明顯改善;經(jīng)過一段時(shí)間恢復(fù)后停滯或又加重，經(jīng)過非手術(shù)治療無(wú)效，影像學(xué)仍有壓迫者;相鄰間隙退變導(dǎo)致脊髓再次受壓;雖有神經(jīng)功能改善，但患者主觀感覺仍不滿意者。2 次手術(shù)時(shí)間間隔為3～12 個(gè)月，平均6.5 個(gè)月。所有前路植骨源均采用自體髂骨，并用頸前路鋼板內(nèi)固定;后路手術(shù)中有10 例單純行椎板切除減壓術(shù)，22例附加頸椎側(cè)快螺釘或經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者均獲得隨訪24～48 個(gè)月，平均32 個(gè)月。隨訪觀察指標(biāo)包括:手術(shù)前、一期術(shù)后、二期術(shù)前、二期術(shù)后及最后隨訪時(shí)的美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)評(píng)分［2］、主觀滿意率、植骨融合情況、生理曲度改變以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者神經(jīng)功能變化情況

根據(jù)ASIA 感覺運(yùn)動(dòng)評(píng)分，術(shù)前、一期術(shù)后、二期術(shù)前、二期術(shù)后、最后隨訪時(shí)的結(jié)果見表1。一期術(shù)后的感覺運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前有明顯的恢復(fù)(P＜0.05)，但經(jīng)過一段時(shí)間后無(wú)再恢復(fù)或恢復(fù)不明顯(P ＞0.05);二期術(shù)后較術(shù)前仍有明顯恢復(fù)(P＜0.05)，最后隨訪時(shí)雖仍略有改善但不明顯(P ＞0.05)。根據(jù)問卷或電話調(diào)查，以“非常滿意”、“滿意”、“不滿意”以及“如果知道這種治療結(jié)果，你是否還會(huì)選擇這樣的治療方案”等主觀問題了解患者術(shù)后滿意率［3］，患者滿意率由第1 次術(shù)后的56.3%提高到第2 次術(shù)后的75%(見表2)。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)

所有患者在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)均顯示骨性融合，平均融合時(shí)間4.3 個(gè)月。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)為［4］:頸椎動(dòng)態(tài)X 線示融合節(jié)段的水平位移＜3.5 mm 且成角＜20°、相鄰棘突間運(yùn)動(dòng)＜1 mm;靜態(tài)X 線示植骨塊與椎體界面有骨小梁通過且無(wú)透明線。頸椎曲度術(shù)前平均12.8°，一期術(shù)后糾正為18.5°(P＜0.01)，二期術(shù)后19.1°(P ＞0.05)，最后隨訪時(shí)為18.8°，角度無(wú)明顯丟失(P ＞0.05)。典型病例影像資料見圖1。

2.3 并發(fā)癥

其中1 例脊髓型頸椎病患者前路術(shù)后神經(jīng)功能加重，3 個(gè)月后行后路椎板切除減壓后略有好轉(zhuǎn)，但仍比第1 次術(shù)前差;2 例頸前路術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)抽液換藥等非手術(shù)處理2 周后愈合;1 例頸后路術(shù)后切口感染，經(jīng)全身抗感染、切口換藥后6 周Ⅱ期愈合;2 例頸前路術(shù)后聲音嘶啞、發(fā)音困難，3 周后恢復(fù)。無(wú)植骨及內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

頸椎傷病手術(shù)治療的根本目的在于徹底減壓、恢復(fù)頸椎力線和椎間高度、重建穩(wěn)定性及可靠的植骨融合。而頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)和后路椎板切除減壓或椎管成形術(shù)已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用［5-6］，具體入路選擇一般遵循“哪里有壓迫就從哪里減壓”的原則［1，3-7］。但是對(duì)于頸脊髓前后方均受壓嚴(yán)重、涉及3 個(gè)以上椎間隙的患者，往往選擇后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)或椎板切除減壓術(shù)的間接減壓方法治療［8-9］，這并不能去除脊髓前方突出的椎間盤、骨贅及肥厚或鈣化的后縱韌帶，而脊髓血供的65%～70% 來(lái)自脊髓前動(dòng)脈，前方壓迫解除不徹底將影響術(shù)后癥狀恢復(fù)［10-11］。因此單純后路手術(shù)對(duì)一部分患者的癥狀恢復(fù)不甚滿意，尤其對(duì)于前方壓迫較重的患者。于是，有學(xué)者提出一期前后路聯(lián)合手術(shù)的治療方案［12］，其優(yōu)點(diǎn)是減少患者痛苦、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，但本術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)醫(yī)生和患者都是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，而且并非每個(gè)患者都需要前后路聯(lián)合減壓。

表1 患者ASIA 評(píng)分變化情況Tab.1 ASIA scores at each follow-up time of patients

表2 患者術(shù)后主觀滿意情況Tab.2 Satisfaction survey of patients

相對(duì)于一期前后路聯(lián)合手術(shù)，分期手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):①對(duì)于一期手術(shù)后癥狀改善良好的患者，無(wú)需行二期手術(shù)從而避免沒必要的手術(shù)打擊;②減少單次手術(shù)和麻醉的時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于全身情況欠佳的患者;③減少麻醉時(shí)控制性降壓導(dǎo)致的脊髓缺血時(shí)間，避免脊髓長(zhǎng)時(shí)間缺血后引起術(shù)后的再灌注損傷;④在行二期手術(shù)時(shí)，由于一期手術(shù)的植骨已融合，避免擺體位時(shí)對(duì)植骨及內(nèi)固定的損傷，尤其在頸前路術(shù)后進(jìn)行后路手術(shù)時(shí)發(fā)生植骨塊移位等不良后果的風(fēng)險(xiǎn)下降了;⑤由于單次手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，方便圍手術(shù)期的護(hù)理;⑥減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，從本組病例來(lái)看，其并發(fā)癥的發(fā)生情況與單純的前路或后路手術(shù)并無(wú)明顯差別［3、8、13］。但是，分期手術(shù)其顯而易見的缺點(diǎn)是延長(zhǎng)治療周期、增加治療費(fèi)用，需2 次住院、2 次麻醉、2 次手術(shù)。

關(guān)于二期手術(shù)的時(shí)機(jī)，本研究顯示一期術(shù)后3～12 個(gè)月為宜，最短不得＜3 個(gè)月，否則植骨可能尚未融合、且難以判斷神經(jīng)功能是否能繼續(xù)恢復(fù);也不宜太長(zhǎng)，如果太長(zhǎng)了可能導(dǎo)致脊髓受壓時(shí)間過長(zhǎng)，影響二期術(shù)后功能恢復(fù)。如在一期前路術(shù)后3～6 個(gè)月內(nèi)擬行二期后路手術(shù)，需了解前路植骨融合情況，慎防術(shù)中對(duì)前路植骨塊及內(nèi)固定器的不利影響。本組1 例重度脊髓型頸椎病患者，經(jīng)一期前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后，神經(jīng)癥狀加重，表現(xiàn)為損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)功能喪失，感覺功能減弱，經(jīng)過大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療、脫水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧等治療3 個(gè)月后無(wú)改善，影像顯示植骨已融合，對(duì)其行后路椎板切除減壓術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能稍有改善，但仍比第1 次術(shù)前差。在分期前后路減壓術(shù)的臨床應(yīng)用中，選擇二期手術(shù)的指征是:患者術(shù)前脊髓前后受壓嚴(yán)重、節(jié)段較長(zhǎng)，經(jīng)過一期手術(shù)后癥狀有所改善，但仍殘留部分癥狀，影像學(xué)顯示未減壓側(cè)仍有壓迫(見圖1);患者對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)情況主觀感覺不滿意。本組病例結(jié)果顯示2 次手術(shù)后的神經(jīng)功能較術(shù)前均有明顯的改善，取得良好的滿意率。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

術(shù)后癥狀無(wú)改善甚至加重或者術(shù)后經(jīng)過一定時(shí)期恢復(fù)后又再加重者［14］;術(shù)后相鄰節(jié)段脊髓受壓;二期手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的神經(jīng)壓迫情況決定減壓范圍，且其減壓融合范圍通常較原手術(shù)范圍大，尤其二期后路手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量包括鄰近節(jié)段，最長(zhǎng)可從C2椎板下緣至C7椎板上緣?？紤]到首次融合在相鄰節(jié)段產(chǎn)生了應(yīng)力較集中的效應(yīng)，二期后路手術(shù)時(shí)，必要時(shí)須輔于內(nèi)固定來(lái)維持融合效果［15-16］并維持良好的頸椎力線。在一期后路后施行二期前路手術(shù)時(shí)，需注意擺體位勿強(qiáng)行擺過伸體位，以免對(duì)后路的融合及內(nèi)固定造成不良影響。同樣，在行二期后路手術(shù)時(shí)，需要將減壓的小關(guān)節(jié)突用磨鉆或骨刀去除皮質(zhì)，促使其融合。通過可靠的植骨融合，本組病例一期手術(shù)后頸椎生理曲度即從12.8°糾正到18.5°(P＜0.01)，二期手術(shù)略有改善，但不明顯(P ＞0.05)，最后隨訪時(shí)也無(wú)明顯丟失。

可見，分期手術(shù)并非簡(jiǎn)單地將一期可以完成的前后路聯(lián)合手術(shù)分成兩期做，而是先行一期手術(shù)，為脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。如恢復(fù)良好，則無(wú)需2 期手術(shù);相反，如一期手術(shù)后效果不滿意，則二期手術(shù)可以進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)二期手術(shù)還可以解決相鄰節(jié)段的繼發(fā)退變問題。

［1］賈連順，魏梅洋.頸椎外科手術(shù)失誤原因分析［J］.中華外科雜志，2005，43(12):761-765.

［2］American Spinal Injury Association.Standards for neurological classification of spinal injury patients［M］.Chicago:American Spinal Injury Association，1992.

［3］Chagas H，Domingues F，Aversa A，et al.Cervical spondylotic myelopathy:10 years of prospective outcome analysis of anterior decompression and fusion［J］.Surg Neurol，2005，64 Suppl 1:30-35.

［4］Epstein NE，Silvergleide RS，Black K.Computed tomography validating bony ingrowth into fibula strut allograft:a criterion for fusion［J］.Spine J，2002，2(2):129-133.

［5］劉百峰，袁文，徐盛明，等.多節(jié)段頸椎病不同手術(shù)方法的比較［J］.脊柱外科雜志，2006，4(1):25-28.

［6］Lawrence BD，Brodke DS.Posterior surgery for cervical myelopathy:indications，techniques，and outcomes［J］.Orthop Clin North Am，2012，43(1):29-40.

［7］陳智，黃軒，李鳳寧，等.前路選擇性椎體切除分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析［J］.脊柱外科雜志，2012，10(3):147-151.

［8］Sekhon LH.Posterior cervical decompression and fusion for circumferential spondylotic cervical stenosis:review of 50 consecutive cases［J］.J Clin Neurosci，2006，13(1):23-30.

［9］Braly BA，Lunardini D，Cornett C，Operative treatment of cervical myelopathy:cervical laminoplasty［J］.Adv Orthop，2012，2012:508534.

［10］Sevki K，Mehmet T，Ufuk T，et al.Results of surgical treatment for degenerative cervical myelopathy:anterior cervical corpectomy and stabilization［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2004，29(22):2493-2500.

［11］Zhang H，Zhu R，Yang H，et al.Multifactor analysis on the outcomes of cervical spondylotic myelopathy with expansive opendoor laminoplasty［J］.J Int Med Res，2012，40 (4):1608-1616.

［12］林旭，劉浩，宋躍明，等.一期前后路聯(lián)合手術(shù)在治療頸椎疾病中的應(yīng)用［J］.臨床骨科雜志，2005，8(5):390-393.

［13］Fehlings MG，Smith JS，Kopjar B，et al.Perioperative and delayedcomplications associated with the surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy based on 302 patients from the AOSpine North America Cervical Spondylotic Myelopathy Study［J］.J Neurosurg Spine，2012，16(5):425-432.

［14］Komura S，Miyamoto K，Hosoe H，et al.Anterior cervical multilevel decompression and fusion using fibular strut as revision surgery for failed cervical laminoplasty［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(9):1177-1185.

［15］譚俊銘，葉曉健，史建剛，等.下頸椎再手術(shù)的原因分析(附23 例報(bào)告)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(19):1465-1467.

［16］Gok B，Sciubba DM，McLoughlin GS，et al.Revision surgery for cervical spondylotic myelopathy:surgical results and outcome［J］.Neurosurgery，2008，63(2):292-298.