肖 波，毛克亞，王 巖，肖嵩華，張永剛，張西峰，張雪松，王 征，崔 庚，陸 寧，朱守榮，薛 超

后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar inter- body fusion ，PLIF)作為腰椎疾病的常用治療方法，由于具有植骨面積大、融合率高、穩(wěn)定脊柱前中柱的生物力學(xué)優(yōu)勢而具有良好的治療效果，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍較高(硬膜囊破裂2%～14%，神經(jīng)損傷0%～7%)［1］。Okuda 等［2］總結(jié)了251 例PLIF 手術(shù)，神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%，永久性損傷為3.5%，認為神經(jīng)損傷仍是PLIF 最嚴(yán)重的并發(fā)癥。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF)由于能避免大范圍肌肉損傷降低感染發(fā)生率，從椎間隙外側(cè)進入降低神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂發(fā)生率，減少術(shù)中出血和臥床時間，近年得到廣泛的應(yīng)用［3］。然而，MIS-TLIF 是一項相對較新的技術(shù)，減壓是在狹小的管道內(nèi)進行，這些都可能增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，其安全性有待進一步研究。本文回顧2008 年1 月～2011 年7 月本院收治的資料完整的215 名下腰椎疾患患者行MIS-TLIF 或PLIF 術(shù)出現(xiàn)的各類并發(fā)癥，比較2 種手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率，分析發(fā)生原因及對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008 年1 月～2011 年7 月收治的215 名下腰椎疾患患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為:①退行性下腰椎疾病，臨床癥狀與影像資料相符，需行減壓融合者;②病變范圍＜3 個節(jié)段;③臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①脊柱創(chuàng)傷、畸形、腫瘤、感染疾病;②嚴(yán)重內(nèi)科疾病，術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分［4］Ⅲ級以上者;③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。共有105 例下腰椎退行性疾病患者行MIS-TLIF 手術(shù)，診斷為腰椎椎間盤突出癥伴側(cè)隱窩狹窄43 例，極外側(cè)型腰椎椎間盤突出11 例，腰椎椎管狹窄癥伴不穩(wěn)29 例，退行性腰椎滑脫癥Ⅰ度15例，椎間盤源性腰痛7 例。同時選擇同期病情程度相近的110 例行PLIF 手術(shù)的患者，診斷為腰椎椎間盤突出癥伴側(cè)隱窩狹窄44 例，腰椎椎管狹窄癥伴不穩(wěn)42 例，退行性腰椎滑脫癥Ⅰ度18 例，椎間盤源性腰痛6 例。215 例下腰椎退行性疾病患者術(shù)前資料詳見表1，經(jīng)均衡性檢查，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MIS-TLIF

患者全身麻醉俯臥位，注意保持腹部懸空和受壓部位襯墊。后正中線患側(cè)旁開3.0 cm 處插入2枚長針頭，C 形臂X 線機確定手術(shù)間隙和切口位置。切開皮膚和肌筋膜，依次置入逐級擴張?zhí)坠芎蚆ETRxTM X-tube(樞法模)工作通道，撐開鉗縱向撐開后清理局部殘留軟組織，顯露椎板外緣和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。透視確定椎弓根螺釘置入位置，釘?shù)拦ソz后骨蠟封堵備用。采用磨鉆切除上位椎體下關(guān)節(jié)突，然后在直視下切除下位椎體部分上關(guān)節(jié)突和黃韌帶，牽開神經(jīng)根和硬膜囊后徹底清除椎間盤和軟骨終板，將局部切除的自體骨咬成2 mm ×2 mm 碎骨顆粒備用。先將自體骨填充l 枚合適高度的椎間融合器(PEEK/碳纖維)，再把剩余的自體骨植入椎間隙，然后將椎間融合器置入椎間隙。最后置入2枚短尾萬向椎弓根螺釘和鈦棒并適當(dāng)加壓固定，單側(cè)椎弓根固定加壓時注意力量適度避免造成醫(yī)源性腰椎側(cè)凸，C 形臂X 線機確定內(nèi)固定位置良好。如果需要雙側(cè)減壓則同法行對側(cè)減壓及雙側(cè)椎弓根螺釘固定。如果為單側(cè)減壓則行同側(cè)椎弓根螺釘并對側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定。如果為雙節(jié)段，則應(yīng)用Pipeline 管道和光源(強生)，經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘(translaminal facet screw，TLFS)參照毛克亞方法［4］置入。

1.2.2 PLIF

按傳統(tǒng)的后正中入路，剝離兩側(cè)骶脊肌至小關(guān)節(jié)，切除棘上、棘間韌帶、棘突、兩側(cè)椎板，保留小關(guān)節(jié)。前期病例置入2 枚矩形椎間融合器，后期病例斜行45°置入單枚矩形椎間融合器，植骨均采用自體局部減壓顆粒骨植骨，均行雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、觀察患者術(shù)后下床活動時間，詳細記錄各種并發(fā)癥發(fā)生的階段、處理和預(yù)后。

表1 2 組患者術(shù)前資料Tab.1 Preoperative clinical data of 2 groups

1.3.2 影像學(xué)評價

術(shù)后即刻對所有患者行腰椎正側(cè)位X線檢查，對行MIS-TLIF +混合內(nèi)固定［5］的患者行冠狀位和矢狀位CT 平掃+三維重建檢查，觀察椎弓根螺釘、經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘和椎間融合器的位置;術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月、24 個月定期復(fù)查腰椎正側(cè)位、屈伸側(cè)位X 線片。

1.3.3 并發(fā)癥的診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后如引流液顏色清涼或呈粉紅色考慮為腦脊液漏，通過引流液葡萄糖、轉(zhuǎn)鐵蛋白測定可確診。神經(jīng)損傷一般通過神經(jīng)系統(tǒng)查體進行判斷，電生理檢查可確診。感染的診斷采用衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)。椎間融合器下沉診斷標(biāo)準(zhǔn)為:融合器陷入椎體較術(shù)后增加＞1 mm。椎間融合器移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)是進行性融合器后移，超過椎體后緣1 mm 或引起神經(jīng)壓迫癥狀。螺釘松動根據(jù)X 線影像中螺釘周圍透亮影診斷。硬膜纖維化、蛛網(wǎng)膜炎、腰椎手術(shù)失敗綜合征的診斷則主要依賴臨床癥狀、體征以及MRI 檢查。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪12～30 個月，平均16 個月，對2 組所有出現(xiàn)的并發(fā)癥分別進行總結(jié)(見表2)。MIS-TLIF 組的手術(shù)時間比PLIF組長，術(shù)中出血量和術(shù)后臥床時間均短于PLIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);2 組間神經(jīng)損傷和總并發(fā)癥發(fā)生率，MIS-TLIF 組低于PLIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而硬膜囊破裂、感染、椎間融合器并發(fā)癥等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.1 硬膜囊破裂

MIS-TLIF 組有3 例發(fā)生硬膜囊破裂，2 例由于減壓時硬脊膜與黃韌帶粘連緊密而造成，1 例在摘除硬膜囊前方硬化、粘連的髓核時導(dǎo)致;而PLIF 組有6 例發(fā)生硬膜囊破裂，3 例由于減壓時硬脊膜與黃韌帶粘連緊密而造成，2 例由于硬膜囊牽拉導(dǎo)致神經(jīng)根袖處撕裂，1 例在摘除硬膜囊前方硬化、粘連的髓核時導(dǎo)致。所有硬膜囊破裂病例中僅PLIF 組有2 例出現(xiàn)腦脊液漏，通過術(shù)后持續(xù)引流并間斷夾閉引流管后治愈，未發(fā)生假性脊膜膨出和腦脊膜炎。

2.2 神經(jīng)損傷

MIS-TLIF 組有1 例出現(xiàn)暫時性神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)為下肢麻木、肌力正常，術(shù)后CT 證實無內(nèi)固定位置不佳、減壓徹底，考慮術(shù)中神經(jīng)根牽拉損傷，經(jīng)術(shù)后甘露醇脫水、甲基強的松龍抗炎、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，2 周后完全恢復(fù);PLIF 組發(fā)生8 例神經(jīng)損傷并發(fā)癥，其中7 例考慮為暫時性神經(jīng)根牽拉性損傷，表現(xiàn)為下肢放射痛、感覺異常、麻木及肌力降低，經(jīng)術(shù)后對癥治療一般能在2 個月內(nèi)完全緩解;有1 例(0.91%)是術(shù)中置釘位置不佳，椎弓根螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)造成L5神經(jīng)根直接損傷，術(shù)中重新置釘，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療后0.5 年肌力恢復(fù)到4 級。

2.3 感染

MIS-TLIF 組有1 例發(fā)生淺表皮膚感染;PLIF 組有3 例發(fā)生感染，其中2 例為淺表性感染，1 例為深部感染。切口淺層感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥及抗生素治療后均治愈。1 例深部感染經(jīng)完全開放傷口、徹底清除壞死組織，保留內(nèi)固定物(鈦合金)和椎間融合器，深部的感染組織送培養(yǎng)，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，抗生素稀釋液持續(xù)沖洗引流2 周后傷口愈合。

2.4 椎間融合器并發(fā)癥

MIS-TLIF 和PLIF 各有2 例椎間融合器發(fā)生下沉，發(fā)生的4 例椎間融合器下沉均＜2 mm，發(fā)現(xiàn)時給予腰圍保護、避免劇烈活動，均通過骨融合未進一步發(fā)展，無臨床不適癥狀。PLIF 組出現(xiàn)1 例椎弓根釘松動，由于無自覺癥狀，給予腰圍保護、避免劇烈活動，通過骨融合未進一步發(fā)展。

表2 2 組患者術(shù)中、術(shù)后資料比較Tab.2 Comparsion of intra-and postoperative clinical data between 2 groups

2.5 內(nèi)固定器并發(fā)癥

冠狀位和矢狀位CT平掃+三維重建結(jié)果顯示所有72 枚經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘均穿過棘突根部、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，其中11 枚螺釘(15.28%)穿透椎板外皮質(zhì)，4 枚螺釘(5.56%)穿透椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，穿破皮質(zhì)均＜1/2。

3 討 論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)的TLIF技術(shù)也在不斷地改進，采用微創(chuàng)手段實施TLIF 技術(shù)，也取得了初步的療效。相對于傳統(tǒng)手術(shù)(包括開放PLIF、TLIF)，MIS-TLIF 具有下面幾個優(yōu)勢:①軟組織損傷小、后路結(jié)構(gòu)破壞少。MIS-TLIF 主要通過鈍性分離從多裂肌及最長肌間隙進入，其利用軟組織膨脹技術(shù)，通過管道牽開器獲取視野，避免剝離椎旁軟組織，減少了疤痕形成和異常載荷，保留了大部分后路結(jié)構(gòu)，最大程度地保護了后路結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。②手術(shù)臨床效果可靠，而術(shù)中出血量、住院時間降低。Peng 等［6］的報道中，對MIS-TLIF 和開放TLIF 術(shù)后患者6 個月及2 年隨訪，其腰痛及下肢癥狀都得以明顯改善，而2 種方式手術(shù)的改善程度沒有顯著差異，術(shù)中出血量及住院時間前者明顯降低。③并發(fā)癥減少。MIS-TLIF 術(shù)式減少了對神經(jīng)根和硬膜囊的干擾，有效降低了硬膜囊和神經(jīng)根并發(fā)癥。Bagan 等［7］對MIS-TLIF 和傳統(tǒng)TLIF、PLIF 的并發(fā)癥進行了一項回顧性調(diào)查，調(diào)查顯示，微創(chuàng)組的并發(fā)癥發(fā)生率為18%，而傳統(tǒng)組為37%。在本研究中，MIS-TLIF 組的神經(jīng)損傷和總并發(fā)癥發(fā)生率低于PLIF 組，而硬膜囊破裂、感染、椎間融合器并發(fā)癥等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1 MIS-TLIF 降低了神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率

術(shù)中神經(jīng)損傷最常見原因是神經(jīng)根牽拉，牽拉將大大降低神經(jīng)根的血流供應(yīng)［8］，引起神經(jīng)功能損害。PLIF 手術(shù)采用切除椎板保留關(guān)節(jié)突的正中入路時，必須將神經(jīng)根和硬膜囊拉向?qū)?cè)，這可能導(dǎo)致神經(jīng)牽拉傷及將神經(jīng)根壓到椎弓根上引起擠壓傷;而MIS-TLIF 從椎間盤間隙外側(cè)進入，減少了對神經(jīng)根的牽拉，術(shù)中出血少、視野清晰，可有效降低神經(jīng)損傷并發(fā)癥。本研究也證實MIS-TLIF 組的神經(jīng)損傷發(fā)生率低于PLIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，降低神經(jīng)根牽拉的時間和張力，在椎間隙準(zhǔn)備和椎間置入物放置過程輕柔操作、注意保護神經(jīng)等措施可降低神經(jīng)損傷發(fā)生的可能;遇到巨大椎間盤突出時，神經(jīng)根受壓嚴(yán)重已無移動的余地，這時可從對側(cè)容易暴露處將椎間盤摘除，使神經(jīng)根張力降低后再從突出側(cè)探查。神經(jīng)損傷的另一個原因是內(nèi)置物的直接損傷。正確的置釘方法和術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測螺釘?shù)奈恢糜兄诒苊夂图皶r發(fā)現(xiàn)置釘位置錯誤和可能造成的神經(jīng)損傷。

3.2 2 種術(shù)式硬膜囊破裂發(fā)生率無明顯差異

從理論上講MIS-TLIF 術(shù)式減少了對硬膜囊的干擾，可降低硬膜囊破裂的發(fā)生率。但本研究中2組間硬膜囊破裂發(fā)生率無明顯差異。筆者分析后認為可能與MIS-TLIF 技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。MISTLIF 是脊柱外科中一項較新的專項技術(shù)，有長而陡峭的學(xué)習(xí)曲線，這是由于它的手術(shù)視野受限和需要特殊外科器械造成的［9］，小視野、不熟悉的微創(chuàng)解剖環(huán)境、特殊的外科器械均可導(dǎo)致減壓時硬膜囊破裂的發(fā)生率增加。所以應(yīng)該重視MIS-TLIF 技術(shù)的培訓(xùn)，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。另外分析2 組發(fā)生硬膜囊破裂的原因后發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF 組無硬膜囊牽拉導(dǎo)致神經(jīng)根袖處撕裂，這與手術(shù)工作通道外移、減少了對硬膜囊的牽拉有關(guān)。MIS-TLIF 由于手術(shù)空間小，無法進行直接縫合修補，利用纖維蛋白膠來封閉破裂的硬脊膜是一個有效的方法，但必須與其他修補材料(如脂肪片、人工膜)同時應(yīng)用才能發(fā)揮最好的效果［10］。

3.3 椎間融合器并發(fā)癥的預(yù)防及MIS-TLIF 的潛在優(yōu)勢

筆者認為盡管本研究中2 組間的椎間融合器下沉或移位的發(fā)生率無明顯差異，但MIS-TLIF 有一個潛在的優(yōu)勢，即可減少椎間融合器向后移位造成神經(jīng)根受壓的風(fēng)險。因為MIS-TLIF 術(shù)式中椎間融合器是從神經(jīng)根外側(cè)斜行置入的，如其發(fā)生后移常位于神經(jīng)根的外側(cè)，降低了神經(jīng)根受壓的可能。Aoki等［11］報道了TLIF 術(shù)后出現(xiàn)的3 例椎間融合器向后移位，1 例需要行翻修手術(shù)，另外2 例由于沒有癥狀不需要干預(yù)。為預(yù)防椎間融合器并發(fā)癥須注意:①選擇合適大小的PEEK 或碳素材料椎間融合器，精細的準(zhǔn)備植骨床，置入后通過椎弓根釘棒系統(tǒng)加壓抱緊防止后移位。椎間融合器與椎弓根釘棒系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用可降低椎間融合器并發(fā)癥的發(fā)生［12］。②椎體骨最強的是終板下骨，植骨床準(zhǔn)備時在盡量去除椎間盤和軟骨終板的前提下保持終板下骨的完整，選擇合適大小的椎間融合器并使椎間融合器置入的位置與終板下骨更廣泛的接觸，以利于更廣泛、均勻地承擔(dān)載荷，防止下沉和移位。③椎間融合器下沉可能與骨質(zhì)量有關(guān)，當(dāng)存在骨質(zhì)疏松癥時，加壓抱緊的時候注意不能力量太大，太大容易磨損骨界面，造成椎間融合器移位和下沉;嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥則屬于椎間融合器應(yīng)用的禁忌證。

MIS-TLIF 治療下腰椎退變性疾病安全、可靠，并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)PLIF 相比減少。

［1］Chrastil J，Patel AA.Complications associated with posterior and transforaminal lumbar interbody fusion［J］.J Am Acad Orthop Surg，2012，20(5):283-291.

［2］Okuda S，Miyauchi A，Oda T，et al.Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients［J］.J Neurosurg Spine，2006，4(4):304-309.

［3］Karikari IO，Isaacs RE.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:a review of techniques and outcomes［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2010，35(26 Suppl):S294-301.

［4］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:426-427.

［5］毛克亞，王巖，肖嵩華，等.單側(cè)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)采用椎弓根螺釘結(jié)合經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘混合內(nèi)固定可行性研究［J］.中華外科雜志，2011，49(12):1067-1070.

［6］Peng CW，Yue WM，Poh SY，et al.Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(13):1385-1389

［7］Bagan B，Patel N，Deutsch H，et al.Perioperative complications of minimally invasive surgery (MIS):comparison of MIS and open interbody fusion techniques［J］.Surg Technol Int，2008，17:281-286.

［8］Matsui H，Kitagawa H，Kawaguchi Y，et al.Physiologic changes of nerve root during posterior lumbar discectomy［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1995，20(6):654-659.

［9］Boursier J，Konate A，Guilluy M，et al.Learning curve and interobserver reproducibility evaluation of liver stiffness measurement by transient elastography［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2008，20(7):693-701.

［10］ankowitz BT，Atteberry DS，Gerszten PC，et al.Effect of fibrin glue on the prevention of persistent cerebral spinal fluid leakage after incidental durotomy during lumbar spinal surgery［J］.Eur Spine J，2009，18(8):1169-1174.

［11］Aoki Y，Yamagata M，Nakajima F，et al.Posterior migration of fusion cages in degenerative lumbar disease treated with transforaminal lumbar interbody fusion:a report of three patients［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(1):E54-58.

［12］楊長遠，羅光平，朱鈞，等.后路椎弓根釘系統(tǒng)聯(lián)合Cage 融合術(shù)治療腰椎退行性疾病并發(fā)癥分析及防治［J］.脊柱外科雜志，2010，8(1):23-25.