賀永雄，東家茂，劉 斌，包昌盛，王東升，玉 海，劉 聰，彭云生，張連生，王永東，劉寶江

布魯桿菌病(Brucellosis，中文也簡稱布病)，是由布魯菌引起的人畜共患變態(tài)反應(yīng)性傳染病，又稱馬爾他熱、波浪熱，地中海熱及馳張熱等。感染布魯菌的羊、牛、豬等家畜是人類布魯桿菌病的主要傳染源，人因接觸病畜的分泌物、排泄物或吸入污染的空氣、塵埃而被感染。在我國主要流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙古，內(nèi)蒙古平均發(fā)生率為6.35%［1］。該菌感染可引起全身網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，骨關(guān)節(jié)損害以負(fù)重關(guān)節(jié)為主，多起病緩慢，病程長，最易受累的是腰椎或骶髂關(guān)節(jié)，侵犯頸椎的概率較低［2］。布魯桿菌病性脊椎炎多可通過非手術(shù)治療治愈，如出現(xiàn)椎間盤炎、椎管膿腫、骨質(zhì)破壞、脊髓壓迫、神經(jīng)功能受損時常需手術(shù)治療。總結(jié)本院2000 年1 月～2012 年6 月收治的15 例頸椎布魯桿菌病性脊椎炎患者，6 例行一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將其療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15 例患者，男11 例，女4 例;年齡為48～78 歲，平均54 歲?；颊呔幼×餍袇^(qū)，所有15例患者均有程度不等的羊、豬、牛接觸史或飲用過未經(jīng)消毒滅菌乳品或吃涮牛、羊肉史。病程6～21 個月，平均10 個月。病變部位在C3～7，侵犯1 個椎體9 例，2 個椎體4 例，3 個椎體2 例?；颊呔锌共剪敆U菌藥物治療。其中3 例合并腰椎病變;6 例合并不同程度神經(jīng)功能損傷，采用一期頸前路病灶清除及植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2 抗布魯桿菌藥物治療

利福平600 mg、強力霉素200 mg，晨起頓服;靜滴左氧氟沙星0.4 g，每日2 次，療程2～4 周;同時予以營養(yǎng)支持、保肝、對癥治療，嚴(yán)格臥床?？刂企w溫和C 反應(yīng)蛋白，改善中毒癥狀，改善貧血，血沉是否下降至正常不是嚴(yán)格手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前3～5 d 常規(guī)氣管推移訓(xùn)練。所有行手術(shù)治療的患者均采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉。根據(jù)病變節(jié)段取相應(yīng)位置的頸前右側(cè)橫切口，切開皮膚、橫斷頸闊肌，用左手食指經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣沿肌間隙鈍性推移分離。將氣管食管推向內(nèi)側(cè)，用拉鉤牽開，同時向外牽開頸動脈鞘，用電刀將椎前筋膜切開1 mm，用2 把彎鉗鈍性縱向分離，顯露椎體。于預(yù)估節(jié)段椎體置入套筒螺釘定位，C 形臂X 線機透視確定手術(shù)節(jié)段。根據(jù)病變情況行病變椎體及椎體相鄰椎間盤切除、適度處理上下終板，用雙氧水、稀釋碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，測量修剪適合大小鈦網(wǎng)，填塞自體髂骨骨粒，置入鈦網(wǎng)后局部應(yīng)用鏈霉素，選擇相應(yīng)長度的頸椎前路鈦板進行固定。固定完畢后放置負(fù)壓引流，逐層縫合關(guān)閉切口;可吸收線縫合頸闊肌及皮下，皮內(nèi)美容縫合。

1.4 手術(shù)患者術(shù)后處理

術(shù)后處理觀察生命體征及引流量，密切關(guān)注肢體感覺及運動狀況，24 h 拔除引流管。5 d 拆線。術(shù)后1～3 d 戴頸托下床活動，并復(fù)查X 線片。繼續(xù)抗布魯桿菌藥物治療，療程3 個月。每月復(fù)查肝腎功能、血沉各1 次，術(shù)后5 d 內(nèi)均行X 線檢查，定期隨訪時常規(guī)行X 線檢查。

1.5 手術(shù)療效評定

評價標(biāo)準(zhǔn)采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分［3］評價患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能情況。

2 結(jié) 果

非手術(shù)治療的9 例患者均康復(fù)，無復(fù)發(fā)。

6 例手術(shù)患者的手術(shù)時間為(64 ±10)min，出血量為(35 ±15)mL。術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后病理證實病灶為布魯桿菌感染。術(shù)后5 d 內(nèi)復(fù)查X 線片，所有患者見植骨及內(nèi)固定位置良好，所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時間為6～24 個月，平均12.4 個月。末次隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物斷裂、脫落，X 線片顯示植骨愈合良好。行手術(shù)治療患者典型病例影像學(xué)資料見圖1。本組未見復(fù)發(fā)病例，所有患者效果滿意。術(shù)前JOA 評分為7～13分，平均10.2 分;術(shù)后為12～17 分，平均14.6 分，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

由于布魯桿菌病性脊椎炎不典型病例明顯增多，其臨床表現(xiàn)也日益多樣性，常需與其他疾病如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、頸椎病、化膿性脊柱炎、強制性脊柱炎、脊柱結(jié)核及腫瘤等鑒別。

3.1 臨床特點

布病的典型表現(xiàn)為反復(fù)波浪式熱型，逐漸轉(zhuǎn)為慢性。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、肝脾及淋巴結(jié)腫大、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、坐骨神經(jīng)痛、腰肢神經(jīng)痛、雙下肢麻木、乳腺腫痛以及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀。由于抗生素和解熱鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，目前典型的波狀熱已不多見，而是表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱或長期低熱;無典型的關(guān)節(jié)、肌肉痛，多表現(xiàn)為與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似的游走性關(guān)節(jié)痛;肝脾、淋巴結(jié)增大和骨關(guān)節(jié)變形強直表現(xiàn)明顯減少，而代之為低熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)破壞、多神經(jīng)痛及多神經(jīng)炎等［4］;布魯桿菌脊柱炎最多表現(xiàn)為脊柱疼痛和發(fā)熱［5］。German 等［6］報道頸椎布魯桿菌脊柱炎進展快而且更易壓迫脊髓和神經(jīng)，需要早期診斷。頸椎表現(xiàn)為頸部疼痛、發(fā)熱和神經(jīng)壓迫癥狀，病程短，癥狀輕缺乏特異性給診斷增加了難度。因此，詳細(xì)詢問病史、職業(yè)和接觸史特別是在流行地區(qū)對布魯桿菌病的診斷尤為重要。接診初期癥狀和體征不典型時，流行病史對排除診斷有重要作用，本組所有15 例患者均有程度不等的羊、豬、牛接觸史或飲用過未經(jīng)消毒、滅菌乳品和涮牛羊肉史。

3.2 實驗室檢查

對原因不明的發(fā)熱、多汗、乏力，兼有流行病學(xué)史，且常規(guī)抗感染治療不理想者，應(yīng)考慮布魯桿菌病的可能，盡早行虎紅平板凝集試驗(rose bengal plate test，RBPT)篩查和血、骨髓培養(yǎng)，布魯桿菌血清試管凝集試驗(serum agglutionation test，SAT)在1∶100(+ +)或以上有臨床癥狀并有接觸史者可確診為布病。對布病的特異性檢測還有酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測特異性抗體IgM(+)、IgG(+)，還可利用實時定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)更快速的診斷其他檢測陰性的患者［7］。本組患者RBPT全部陽性，SAT 均在1∶100(+ + )以上，IgM、IgG均＞20 U/mL。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.3 影像學(xué)特點

布魯桿菌病性脊椎炎影像學(xué)特殊改變是與其他疾病鑒別的重要指標(biāo)，楊新明等［8］詳細(xì)報告了其X線、CT 及MRI 特征性改變?；颊咴缙赬 線可無明顯改變，后期常見邊緣型骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，無椎體壓縮征象。CT 骨破壞灶多為直徑≤5 mm 的多發(fā)、類圓形低密度灶，無死骨及椎弓根破壞是與結(jié)核和腫瘤鑒別的重要特點。MRI 早期即有脊柱炎癥表現(xiàn)，是首選的影像學(xué)檢查，可早期確診。急性期T1WI 上呈低或略低信號，T2WI 上呈高信號［9］，亞急性期和慢性期T1WI 和T2WI 上均為高信號［10］。終板結(jié)構(gòu)模糊，緊鄰椎體內(nèi)橫行條帶狀或斑片狀異常信號與椎體正常信號區(qū)域之間界限模糊。晚期病變椎間隙變窄，椎間盤呈T1WI 等或低信號，T2WI呈高信號，中央見不規(guī)則小液化壞死灶，分界不清，椎間盤變窄。椎體形態(tài)正?；蛑挥休p度楔變，骨質(zhì)破壞逐漸被致密而不規(guī)則的新骨代替，骨質(zhì)修復(fù)增生大于骨質(zhì)破壞。椎體邊緣產(chǎn)生大量的骨贅。增強掃描病灶為均勻強化，或中心均勻強化伴周邊強化。在脊椎結(jié)核則表現(xiàn)為以椎體破壞為主，受累椎體常失去正常形態(tài)，形成角狀后凸。增強掃描病結(jié)核灶為周邊環(huán)形強化。很多學(xué)者認(rèn)為結(jié)核常累及多個椎體并有寒性膿腫形成是與布魯桿菌脊柱炎鑒別的重要表現(xiàn)［11-12］，Bozgeyik 等［13］也報道22 例布魯桿菌脊柱炎21 例侵犯單個椎間隙及相應(yīng)椎體，只有1 例患者累及多個椎間隙。不過Zormpala 等［14］卻報道有頸、腰椎同時侵犯的患者，Charalambides 等［15］報道1 例同時侵犯頸、胸、腰椎，German 等［6］報道1 例同時侵犯C5，6椎體。本組病例侵犯1 個椎體9 例，2個椎體4 例，3 個椎體2 例，3 例同時合并腰椎病變。冷膿腫也不是與結(jié)核鑒別的絕對指標(biāo)，Oztekin等［11］報道25 例布魯桿菌脊柱炎，硬膜外膿腫形成11 例，椎旁膿腫形成9 例。布魯桿菌病性脊椎炎侵犯頸椎的報道較少僅為8.3%［5］，但于云祥等［16］報道1 例頸椎布魯桿菌病性脊椎炎伴有伴椎旁冷膿腫形成，German 等［6］報道1 例也合并椎旁膿腫，Pina等［17］報道4 例合并硬膜外膿腫，可見布魯桿菌病性脊椎炎在頸椎表現(xiàn)較為特殊。本組15 例患者1 例有椎旁膿腫，1 例有硬膜外膿腫形成，但MRI 表現(xiàn)沒有明顯的局部組織反應(yīng)。強直性脊柱炎可有椎體前角骨質(zhì)侵蝕，椎體邊緣硬化，椎體邊緣韌帶骨化，小關(guān)節(jié)模糊或關(guān)節(jié)間隙消失。椎體內(nèi)異常信號往往不明顯，椎間盤不受累，椎旁無膿腫形成。退行性病變的椎間盤與椎體終板的界限在T1WI 清晰，T2WI 上呈低信號。轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為椎體及附件的T1WI 低信號，T2WI 混雜高信號，病變一般不累及椎間盤，比較容易鑒別，不過Emir 等［18］報道1 例頸椎布魯菌脊柱炎MRI 表現(xiàn)為椎旁腫塊。因此，考慮頸椎布魯桿菌脊柱炎發(fā)生率低、表現(xiàn)特殊，診斷必須嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)、詳細(xì)詢問病史、職業(yè)和接觸史，全面的血清學(xué)檢測結(jié)合影像學(xué)尤其是MRI 的變化才能早期做出準(zhǔn)確診斷。

3.4 治療

一旦確診為布病，急性期應(yīng)臥床休息，多飲水，進易消化飲食，保證熱量。必要時給與解熱鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜劑。由于布魯桿菌寄宿于多種細(xì)胞中，單一用藥很難完全殺死細(xì)菌，推薦至少2 種以上藥物聯(lián)合、長期、足量、多途徑給藥［9，19］，治療周期≥12 周。關(guān)于治療布病的藥物應(yīng)用鄒洋等［20］進行了詳細(xì)的綜述，將抗菌藥物按作用機制主要分為2 大類，殺菌類(喹諾酮類、利福霉素類等)和抑菌類(四環(huán)素類、氨基糖甙類和磺胺類)，喹諾酮類中左氧氟沙星對肝、腎功能幾乎無影響，無交叉耐藥，不良反應(yīng)少，安全性大。利福噴汀是一種半合成利福霉素類抗生素，作用較利福平強，對病菌在宿主細(xì)胞內(nèi)外均有明顯的殺菌作用，具有高效、長效和低毒的特點。強力霉素(多西環(huán)素)是半合成的四環(huán)素類廣譜抗生素，對羊、牛、豬3 種布魯桿菌均有較強的抑菌作用，強度明顯優(yōu)于鏈霉素，但對慢性期布魯桿菌易產(chǎn)生耐藥。鏈霉素為氨基糖甙類藥物，由于其副作用在臨床使用上受到很大的限制。1986 年世界糧農(nóng)組織和世界衛(wèi)生組織布病專家委員會推薦使用的多烯環(huán)素聯(lián)合利福平的治療方案得到了廣泛的應(yīng)用。German 等［6］應(yīng)用強力霉素，利福平，鏈霉素三聯(lián)用藥治療1 例頸椎布魯桿菌脊柱炎3 個月治愈。很多作者報道的治療方案并不統(tǒng)一，但都能達到療效［5，9，18-21］。本組患者采用強力霉素聯(lián)合利福平口服，同時靜脈滴注左氧氟沙星治療3～9 個月，手術(shù)患者同時局部應(yīng)用慶大霉素沖洗，放置鏈霉素粉劑，獲得良好的遠(yuǎn)期效果，隨訪無復(fù)發(fā)患者。

規(guī)范藥物治療可有效控制炎癥［6，9，21］，如一個療程癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)椎間盤及椎體破壞導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)定，椎管內(nèi)膿腫，脊髓或神經(jīng)根受壓時常需手術(shù)治療［5，10，22］。本組15 例患者9 例經(jīng)藥物治療后痊愈，6 例出現(xiàn)不同程度神經(jīng)損害行手術(shù)治療，手術(shù)采用經(jīng)前路病灶清除術(shù)，切除破壞的椎體、椎間盤及軟骨終板，解除脊髓或神經(jīng)根受壓因素、穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，術(shù)中病灶清除盡量徹底。有報道對單純椎間盤破壞或伴有椎旁膿腫者也采用介入方法經(jīng)皮穿刺椎間盤病灶清除術(shù)，并椎間隙插管沖洗、引流［10，21］。楊新明等［22］在做腰椎前路病灶清除時主張刮除椎間隙感染的椎間盤組織及破壞的軟骨面、死骨，切除明顯硬化椎體骨，直至骨面有滲血。在頸椎病灶清除時也要盡量清除病灶［16］，但適度處理軟骨椎板，以免遠(yuǎn)期鈦網(wǎng)沉降，影響植骨融合效果。因為手術(shù)治療的目的不是單純依靠病灶清除促進感染痊愈而是減除椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性［22］。病灶清除后用雙氧水、稀釋碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，局部放置鏈霉素，術(shù)后繼續(xù)藥物治療3～9 個月，頸圍領(lǐng)佩戴制動3 個月，本組15 例患者早期診斷后積極規(guī)范藥物治療，其中6 例同時行手術(shù)治療，術(shù)前積極抗布魯桿菌和支持治療，術(shù)中盡量徹底清除病灶，術(shù)后繼續(xù)抗布魯桿菌藥物治療。定期復(fù)查肝腎功能、血沉各及X 線片并行JOA 評分評價患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能情況。所有手術(shù)患者植骨及內(nèi)固定位置良好，JOA 評分獲得明顯改善，全部痊愈無復(fù)發(fā)。

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