劉 斌，賀永雄，賈連順，李昊昌，張永恒

椎動(dòng)脈(vertebral artery，VA)在腦橋、延髓交界處匯合為基底動(dòng)脈后與頸內(nèi)動(dòng)脈(inernal carotid artery，ICA)形成大腦Willis 環(huán)，為腦后部包括枕部皮質(zhì)、腦干及內(nèi)耳迷路等結(jié)構(gòu)供血，占全腦供血量的11%。普遍理論認(rèn)為VA 病變會(huì)導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足(vertebrobasilar insufficiency，VBI)，也就是目前已知存在爭(zhēng)議的椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery insufficiency type，CSA)，很多臨床報(bào)道VA 的狹窄、變異、受壓或痙攣?zhàn)兗?xì)、硬化等均會(huì)導(dǎo)致CSA。很多醫(yī)師應(yīng)用磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)、CT 血管造影(CTA，CT angiography)和彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound，CDU)對(duì)臨床的患者進(jìn)行了大量的研究證明VA 和CSA 之間存在著必然的聯(lián)系。但國(guó)外目前很少有CSA 的報(bào)道。為明確VA 和VBI 的關(guān)系，一些學(xué)者利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了論證，利用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有犬、兔、鼠等，檢查多通過(guò)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、MRA、CTA 等來(lái)從病理、分子水平進(jìn)行檢測(cè)。但目前尚未檢索到有利用CDU 來(lái)監(jiān)測(cè)結(jié)扎單側(cè)VA后對(duì)側(cè)VA 和其他頸部血管代償性血流變化的報(bào)道。DSA、MRA、CTA 等均為靜態(tài)的血管變化，唯有CDU 對(duì)血流變化敏感性高，而且屬無(wú)創(chuàng)的檢查方法。本研究利用CDU 來(lái)監(jiān)測(cè)結(jié)扎兔左側(cè)VA 后頸部血管代償性的血流變化來(lái)明確單側(cè)VA 斷流后機(jī)體是如何進(jìn)行代償?shù)模@種代償機(jī)制是否能夠完全滿足腦部供血需求，是否會(huì)對(duì)腦和脊髓組織產(chǎn)生病理上的缺血壞死改變。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

清潔日本大耳兔，4.5～5 月齡，質(zhì)量2.0～2.5 kg。

1.1.2 手術(shù)相關(guān)

氯胺酮(江蘇恒瑞制藥廠)，氯丙嗪(天津藥業(yè)焦作制藥)，手術(shù)顯微外科器械，自制試驗(yàn)臺(tái)。

1.1.3 主要儀器

CDU-日本進(jìn)口ALOKA(型號(hào)a10，7-10 兆赫茲探頭)，切片機(jī)-德國(guó)進(jìn)口LEICA(型號(hào)RM2235)，染色機(jī)-德國(guó)進(jìn)口LEICA(型號(hào)ST5020)，包埋機(jī)-德國(guó)進(jìn)口LEICA(型號(hào)LEICAEG1150H)，脫水機(jī)-德國(guó)進(jìn)口LEICA(型號(hào)RroliteE385)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的準(zhǔn)備

大耳兔不分雌雄，隨機(jī)編號(hào)后分為2 組:實(shí)驗(yàn)組16 只，為手術(shù)結(jié)扎左側(cè)VA 組;對(duì)照組8 只為假手術(shù)組，同樣行手術(shù)分離VA，但不結(jié)扎VA。用剪刀剪掉頸部長(zhǎng)毛，然后用脫毛劑脫掉剩余短毛。

1.2.2 頸部血管CDU 檢查

24 只全部行頸部CDU，選3 個(gè)心動(dòng)周期，測(cè)量雙側(cè)VA、頸總動(dòng)脈(common carotid artery，CCA)、ICA 的vmax、vmin、平均流速(standard deviation，SD)、搏 動(dòng) 指 數(shù)(pulsatility index，PI)、阻 力 指 數(shù)(resistance index，RI)和管徑(vascular diameter，VD)。然后取平均值并記錄。為記錄方便，下文各解剖學(xué)部位英文縮寫中分別以L 和R 代表左和右。16 只實(shí)驗(yàn)兔行LVA 結(jié)扎，8 只行假手術(shù);24 只兔在手術(shù)后23 h 再次行頸部CDU 檢查檢測(cè)VA、CCA、ICA 管徑和流速變化。

1.2.3 VA 結(jié)扎

采用氯胺酮(25 mg/kg)，氯丙嗪(12.5 mg/kg)復(fù)合肌注麻醉，麻醉成功后將兔固定于特制手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒、鋪巾，暴露VA 的V1 段入椎間孔處，分離VA，行VA 結(jié)扎。取8 只作為空白對(duì)照，16 只行VA 結(jié)扎。然后逐層縫合。

1.2.4 兔腦組織病理檢查

術(shù)后24 h 取兔大腦、小腦、延髓及脊髓組織，福爾馬林固定，制作蠟塊及病理切片，顯微鏡下觀察有無(wú)缺血壞死表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

對(duì)所有實(shí)驗(yàn)兔術(shù)前、術(shù)后頸部VA、CCA、ICA 各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量3 次取平均值記錄(見(jiàn)表1，2)。實(shí)驗(yàn)組兔在結(jié)扎LVA 前、后RCCA 血流圖見(jiàn)圖1。兔小腦組織病理結(jié)構(gòu)可見(jiàn)清晰的3 層結(jié)構(gòu):分子層(molecular layer)、浦肯野細(xì)胞層、顆粒層，未見(jiàn)變性及壞死(見(jiàn)圖2)，手術(shù)組與對(duì)照組間未見(jiàn)明顯差異。

2.1 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組兔LVA 結(jié)扎前各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示:LVA 的vmax、vmin明顯高于RVA 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);SD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);PI 及RI 左側(cè)明顯高于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);VD 左側(cè)大于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CCA 左側(cè)VD 大于右側(cè)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。LICA、RICA 各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

實(shí)驗(yàn)組兔結(jié)扎LVA 前、后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示:結(jié)扎LVA 后RVA 的vmax、vmin和SD 均高于結(jié)扎前且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);PI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);RI 術(shù)后明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);VD 術(shù)后大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)扎后RCCA 的vmax高于術(shù)前(P＜0.05);vmin差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但SD 顯著高于結(jié)扎前，差異且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);PI 差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);RI術(shù)后高于術(shù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);VD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。結(jié)扎后LCCA的vmax高于術(shù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);vmin差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);SD顯著高于結(jié)扎前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);PI 差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);RI、VD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。結(jié)扎后RICA的vmax、vmin均高于術(shù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但SD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);其余各項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。結(jié)扎后LICA 的PI 和RI 術(shù)后高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);其余各項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 實(shí)驗(yàn)組兔VA、CCA、ICA 在結(jié)扎LVA 前、后血流變化Tab.1 Blood flow changes of VA，CCA and ICA in experimental group rabbit before and after LVA ligation

表2 對(duì)照組兔VA、CCA、ICA 在結(jié)扎LVA 前、后血流變化Tab.2 Blood flow changes of VA，CCA，and ICA in control group rabbit before and after LVA ligation

圖1 實(shí)驗(yàn)組兔在結(jié)扎LVA 前、后RCCA 血流圖Fig.1 Blood flow diagram of RCCA in experimental group before and after LVA ligation

圖2 兔小腦組織病理結(jié)構(gòu)示意圖(HE 染色)Fig.2 Structure diagram of rabbit cerebellum pathological (HE staining)

2.2 對(duì)照組

對(duì)照組手術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示:左右兩側(cè)vmax和vmin均存在顯著差異且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，LVA 的vmax、vmin明顯高于右側(cè);SD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);PI 及RI 左側(cè)明顯高于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);VD 左側(cè)大于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

對(duì)照組VA、CCA、ICA 在結(jié)扎LVA 前、后血流變化結(jié)果顯示:在假手術(shù)前、后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討 論

3.1 兔腦缺血模型的建立

在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選擇方面，理論上講由于靈長(zhǎng)類與人類種系發(fā)生上最相近，實(shí)驗(yàn)結(jié)果也最適合用于臨床，因此采用猴等靈長(zhǎng)類動(dòng)物制作結(jié)扎VA 腦缺血模型是最理想的一種。但是，猴價(jià)格較貴，實(shí)驗(yàn)費(fèi)用高，使研究工作受到一定的限制。也有研究者用犬來(lái)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，犬的VA 相對(duì)粗大，實(shí)驗(yàn)效果顯示明顯，但犬生性兇猛不易操控，價(jià)格也相對(duì)較高［1，2］，因此選擇一種體態(tài)適中，性情溫順，便于飼養(yǎng)和操控又能貼近人生理結(jié)構(gòu)的動(dòng)物是本實(shí)驗(yàn)的關(guān)鍵。資料研究表明，兔的腦血管結(jié)構(gòu)跟人腦結(jié)構(gòu)非常相似［3］，而且頭部相對(duì)較大，因而非常適宜制作腦缺血模型。正常情況下，兔等動(dòng)物腦的血運(yùn)來(lái)源于VA 和ICA。實(shí)驗(yàn)表明大部分兔在CCA 結(jié)扎后可以依靠Willis 環(huán)來(lái)代償腦血供［4］，但有少數(shù)動(dòng)物耐受性較差，影響飲食或死亡，和臨床統(tǒng)計(jì)的患者單側(cè)或雙側(cè)VA 損傷后的表現(xiàn)基本一致。國(guó)內(nèi)有作者觀察發(fā)現(xiàn)兔結(jié)扎雙側(cè)VA 的4 h 后脊髓血供開(kāi)始代償性恢復(fù)［5-6］。那么兔在結(jié)扎單側(cè)VA 后也應(yīng)有相應(yīng)的代償機(jī)制。因此，本實(shí)驗(yàn)采用結(jié)扎兔單側(cè)VA 來(lái)觀察頸部血管的代償機(jī)制及結(jié)扎單側(cè)VA 后腦缺血的病理改變情況。這也符合臨床CSA 患者多為單側(cè)VA 病變的特點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)術(shù)前兔頸部血管CDU 檢測(cè)結(jié)果顯示兔左側(cè)VA 管徑和流速均比右側(cè)大，結(jié)扎左側(cè)VA 缺血模型應(yīng)該比右側(cè)更明顯，因此本實(shí)驗(yàn)采用單純結(jié)扎左側(cè)VA 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

關(guān)于實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的方法，目前大多數(shù)應(yīng)用MRA，DSA，CTA 等［1，5，7］。這些檢查手段往往反映的是血管的靜態(tài)圖像，難以顯示血流變化的狀態(tài)。而且本研究采用王勇等［7］的方法在預(yù)實(shí)驗(yàn)利用64 排螺旋CT 行兔CTA 檢查時(shí)，VA 的V1 段可清晰重建顯示，但V2 段由于VA 管徑僅0.8 mm 左右，很難與椎管分離重建，因此CTA 檢查對(duì)此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)不適用。而CDU 具有可以實(shí)時(shí)檢測(cè)，直接觀察VA 血流變化，動(dòng)態(tài)反映血流的特點(diǎn)。李士星等［8］用CDU 監(jiān)測(cè)頸椎病模型兔，當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，對(duì)側(cè)將出現(xiàn)代償性血流增加。本實(shí)驗(yàn)術(shù)后腦組織病理檢查的時(shí)間選擇在術(shù)后24 h，因?yàn)猷囂飙偟龋?］研究缺血后脊髓病理改變，在結(jié)扎VA 后4 h、8 h、24 h 3 個(gè)時(shí)段，術(shù)后24 h 病理改變最明顯，頸髓的病理學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹明顯、高爾基器、線粒體空泡變。因此，本研究中單純選擇結(jié)扎術(shù)后24 h 作為檢查腦組織病理改變的時(shí)間，以減少實(shí)現(xiàn)動(dòng)物的數(shù)量和工作量。以往的實(shí)驗(yàn)均集中于腦部或脊髓單獨(dú)進(jìn)行檢查［4-7］，造成標(biāo)本浪費(fèi)，本實(shí)驗(yàn)將實(shí)驗(yàn)兔腦及脊髓全部取出進(jìn)行病理觀察，全面檢測(cè)腦和脊髓在結(jié)扎LVA 后的病理改變情況，未發(fā)現(xiàn)腦及脊髓組織有缺血、壞死表現(xiàn)。后期，筆者將進(jìn)一步對(duì)這些切片進(jìn)行免疫組織化學(xué)分析是否存在細(xì)胞凋亡等更微觀的變化。

3.2 VA 缺血與VBI

大量研究表明，由于VA 的變異或病變導(dǎo)致VA缺血時(shí)會(huì)引起引起臨床上以眩暈為主的一組癥候群，現(xiàn)在普遍認(rèn)為原因是VBI［9］。臨床上常診斷為CSA 或交感型頸椎病。對(duì)于CSA 的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療一直存在爭(zhēng)議［9-11］。就其發(fā)病機(jī)制早期一些學(xué)者認(rèn)為頸椎椎間盤后側(cè)方突出粘連并固定于椎動(dòng)脈上，鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生刺激或壓迫，椎間盤退變使椎間隙和橫突間距縮小，導(dǎo)致椎動(dòng)脈扭曲以及頸椎力學(xué)平衡失調(diào)機(jī)械性壓迫刺激是導(dǎo)致VBI 的主要原因。但目前許多臨床研究證明VA 周圍神經(jīng)叢受到激惹才是引發(fā)椎動(dòng)脈供血不足的主要原因，交感因素是其發(fā)病的重要因素，由于頸椎不穩(wěn)刺激頸前的交感神經(jīng)，交感縮血管興奮導(dǎo)致的局部VA 收縮而引起的VBI，馮世慶等［11］通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)纖維廣泛分布人VA 外膜，并將VA 外膜剝離術(shù)運(yùn)用于臨床，將數(shù)字減影血管成像檢查血管狹窄超過(guò)18%的患者行VA 外膜剝離術(shù)，優(yōu)良率為93.18%。王麓山等［12］將CSA 中的神經(jīng)交感型行雙側(cè)VA 剝離，亦收到良好的效果。不管何種因素，都認(rèn)為最終導(dǎo)致VBI。臨床報(bào)道由于VA 損傷也可導(dǎo)致VBI，引起嚴(yán)重后果。因此，臨床醫(yī)生在手術(shù)中特別注意VA 的保護(hù)［13］。Wirbel等［14］總結(jié)了12 例雙側(cè)VA 損傷的病例，死亡6 例，殘疾4 例。Schellinger 等［15］報(bào)告外傷導(dǎo)致VA 夾層動(dòng)脈瘤后2 例死于椎基底動(dòng)脈梗塞。盡管治療VA損傷的方法較過(guò)去有了很大改進(jìn)，如栓塞、修補(bǔ)、結(jié)扎、介入等［16］，但術(shù)后仍經(jīng)常伴有動(dòng)靜脈瘺，假性動(dòng)脈瘤，遲發(fā)性再出血，血栓、栓塞形成，腦梗塞等并發(fā)癥，并遺留不同程度的神經(jīng)功能缺陷［17］。目前的大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也支持這一觀點(diǎn)［1，8］，但何海龍等結(jié)扎犬雙側(cè)VA 并未表現(xiàn)出任何VBI 的癥狀［2］。蔣濤等［18］等報(bào)道臨床76 例外傷致單側(cè)VA 損傷的患者，僅14 例出現(xiàn)頭暈等輕度VBI 癥狀，說(shuō)明VA 也有一定的代償機(jī)制。劉偉等［19］認(rèn)為一側(cè)VA 發(fā)育不良，對(duì)側(cè)VA 常代償性增粗、迂曲，一般不導(dǎo)致明顯的VBI，當(dāng)對(duì)側(cè)VA 因多種因素不能代償時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)大腦后循環(huán)缺血癥狀。

本組實(shí)驗(yàn)在結(jié)扎兔LVA 后RVA 的vmax、vmin、SD、RI 和VD 均高于結(jié)扎前;說(shuō)明RVA 產(chǎn)生了明顯的代償性血流加速，管徑增粗。雙側(cè)CCA vmax、SD、PI、RI 也高于術(shù)前，說(shuō)明CCA 也產(chǎn)生了代償性的血液流速增加。RICA 的vmax、vmin均高于術(shù)前，也產(chǎn)生了部分代償，同時(shí)在LVA 結(jié)扎24 h 后行腦組織病理學(xué)檢查，術(shù)前、術(shù)后左右兩側(cè)大腦、小腦、延髓、脊髓HE 染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞變性、壞死表現(xiàn)。說(shuō)明結(jié)扎兔單側(cè)VA 后，對(duì)側(cè)VA、雙側(cè)CCA 和右側(cè)ICA 會(huì)產(chǎn)生代償性血液流速加快，緩解了由于LVA 斷流后引起的VBI，而且代償機(jī)制有效，未產(chǎn)生由于VBI 所致的腦和脊髓的病理性損害。由于本組兔實(shí)驗(yàn)尚不能評(píng)估手術(shù)后兔是否有眩暈的癥狀，但可以證明單純一側(cè)VA 的病變甚至斷裂，并不會(huì)引起病理性腦缺血改變。不能否認(rèn)CSA 這種疾病的存在，但是本實(shí)驗(yàn)可以證實(shí)CSA 絕對(duì)不是單純由VA 缺血改變所致，必然還有其他的因素在同時(shí)作用。也提示臨床中單側(cè)VA 損傷也并不一定會(huì)引起災(zāi)難性的后果，只要做好止血，減少出血，進(jìn)行徹底結(jié)扎，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生即可［20］。結(jié)扎單側(cè)VA 本身并不會(huì)造成腦缺血改變。但如果對(duì)側(cè)VA 同時(shí)存在病變就另當(dāng)別論了。

［1］Ren X，Wang W，Zhang X，et al.Clinical study and comparison of magnetic resonance angiography (MRA)and angiography diagnosis of blunt vertebral artery injury［J］.J Trauma，2007，63(6):1249-1253.

［2］何海龍，賈連順，李家順，等.椎動(dòng)脈阻斷對(duì)小腦后下葉功能影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，12(1):23-26.

［3］Scremin OU，Sonnenschein RR，Rubinstein EH.Cerebrovascular anatomy and blood flow measurements in the rabbit［J］.J Cereb Blood Flow Metab，1982，2(1):55-66.

［4］王志紅，劉懷軍，黃渤源，等.不同時(shí)間兔短暫性局灶腦缺血MRI 動(dòng)態(tài)演變和病理組織學(xué)改變［J］.腦與神經(jīng)疾病雜，2009，17(3):190-194.

［5］孫其志，任先軍，陳軍花，等.急性脊髓前動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈阻斷對(duì)頸髓血流量影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15(8):489-492.

［6］鄧天瓊，任先軍，蒲渝，等.雙側(cè)椎動(dòng)脈頸段完全栓塞早期對(duì)兔頸髓血流的影響［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(7):527-529.

［7］王勇，鐘鳴，譚顯西，等.多排螺旋CT 血管造影與DSA 在兔腦血管痙攣模型中對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，16(9):627-629.

［8］李士星，李雷，蔡愛(ài)露，等.彩色多普勒對(duì)動(dòng)物模型頸椎病的分析研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1998，14(11):795-797.

［9］Albayram S，Gailloud P，Wasserman BA.Bilateral arch origin of the vertebral arteries［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2002，23(3):455-458.

［10］袁文.對(duì)椎動(dòng)脈與頸椎病發(fā)病關(guān)系的認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，l3(4):210-211.

［11］馮世慶，楊敏杰.椎動(dòng)脈外膜剝離術(shù)的基礎(chǔ)和臨床研究［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1998，8(1):6-9.

［12］王麓山，王文軍，劉利樂(lè)，等.植骨融合加雙側(cè)椎動(dòng)脈外膜剝離治療椎動(dòng)脈型頸椎病［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(8):1321-1323.

［13］譚明生，唐向盛，移平，等.寰椎椎弓根顯露置釘法的臨床應(yīng)用［J］.脊柱外科雜志，2011，9(3):148-152.

［14］Wirbel R，Pistorius G，Braun C，et al.Bilateral vertebral artery lesion after dislocating cervical spine trauma.A case report［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1996，21(11):1375-1379.

［15］Schellinger PD，Schwab S，Krieger D，et al.Masking of vertebral artery dissection by severe trauma to the cervical spine［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2001，26(3):314-319.

［16］Park HK，Jho HD.The management of vertebral artery injury in anterior cervical spine operation:a systematic review of published cases［J］.Eur Spine J，2012，21(12):2475-2485.

［17］Garcia AM，Rosahl SK，Lehmberg J，et al.Life-threatening bleeding from a vertebral artery pseudoaneurysm after anterior cervical spine approach:endovascular repair by a triple stentin-stent method.Case report［J］.Neuroradiology，2005，47(4):282-286.

［18］蔣濤，任先軍，張 峽，等.頸椎骨折脫位合并單側(cè)椎動(dòng)脈損傷的手術(shù)治療［J］.脊柱外科雜志，2007，5(3):132-135.

［19］劉偉，邵康為，朱才松.椎動(dòng)脈發(fā)育不良的螺旋CT 血管造影診斷［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21 (12):1249-1251.

［20］Peng CW，Chou BT，Bendo JA，et al.Vertebral artery injury in cervical spine surgery:anatomical considerations，management，and preventive measures［J］.Spine J，2009，9(1):70-76.