姜歡暢，王吉興，尚 平，江永發(fā)

退變性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是由腰椎退行性變引起相鄰椎體之間的滑移。對于癥狀明顯、經(jīng)非手術治療無效或反復發(fā)作、嚴重影響日常生活者需手術治療。后路減壓復位融合內固定是治療DLS 的標準術式，后外側融合(posterolateral lumbar fusion，PLF)、椎間自體骨融合及椎間融合器(Cage)置入融合是常用的后路融合方法，其遠期療效比較以往文獻報道較少。本文回顧性分析了62 例DLS 患者5～9 年的隨訪資料，比較3 種后路融合方法的遠期療效，并就相關問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62 例資料完整并獲得5～9 年隨訪的接受過后路減壓復位融合內固定術的DLS 患者，其中男11例，女51 例。年齡42～78 歲，平均56.7 歲。病程3個月～24 年，平均4.5 年。下腰痛伴雙或單側下肢放射痛者53 例，伴間歇性跛行者41 例，伴下肢局部痛觸覺減退者26 例，伴足趾肌力下降者16 例。

1.2 影像學資料

其中Ⅰ度滑脫58 例，Ⅱ度滑脫4 例。腰椎動力位X線片顯示滑脫節(jié)段動態(tài)不穩(wěn)者14 例。腰椎MRI 顯示伴有椎管狹窄者47 例，伴有椎間盤突出者36 例。

1.3 手術方法

根據(jù)臨床癥狀、體征和影像學表現(xiàn)對相應節(jié)段減壓、固定和融合。按融合方法分為3 組:A 組PLF 26 例，B 組椎間自體髂骨融合20 例，C 組椎間Cage置入融合16 例。

患者全麻，俯臥位，取后正中切口，顯露雙側椎板、關節(jié)突及橫突。在C 形臂X 線機透視下置入椎弓根螺釘，切除部分椎板和增生內聚的關節(jié)突及骨贅，咬除增厚的黃韌帶，切除退變突出的椎間盤，將椎管、側隱窩及神經(jīng)根管充分減壓，徹底松解神經(jīng)根。裝配內固定裝置，將椎間隙撐開，通過椎弓根螺釘提拉作用對滑脫進行復位。A 組固定后將自體棘突、椎板碎骨塊植于去皮質的橫突間及關節(jié)突處;B、C 組完整切除椎間盤和上下軟骨終板后，椎間隙內分別植入自體髂骨塊和2 枚填充了自體棘突、椎板骨粒的Cage，然后加壓固定。沖洗傷口，止血后置管引流，縫合切口。

術后24～48 h 拔除引流管，3～7 d 后下床活動，佩戴腰圍保護3 個月。

1.4 隨訪及統(tǒng)計方法

采取電話預約患者門診復查的隨訪方式，進行日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分［1］、優(yōu)良率、滿意度調查和腰椎正側位、動力位X線及MRI 檢查。影像學資料的參數(shù)通過JW-PACS 系統(tǒng)測量3 次，取平均值。運用SPSS 13.0軟件，采取方差分析、t 檢驗和多個獨立樣本非參數(shù)檢驗，對患者術前、術后及隨訪的臨床和影像學資料進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組病例未出現(xiàn)硬脊膜撕裂、腦脊液漏、術后感染和內固定斷裂等并發(fā)癥。A 組和C 組各有1 例術后根性癥狀加重，經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療后恢復。C組有1 例內固定松動，9 例已行內固定取出。

隨訪時JOA 評分較術前有顯著改善(t =-29.978，P＜0.05)。A、B 和C 組JOA 評分改善率分別為(68.2 ± 16.9)%、(72.2 ± 10.5)% 和(68.6 ±14.6)%，差異無統(tǒng)計學意義(F =0.465，P ＞0.05)。3 組優(yōu)良率分別為84.6%、85 %和87.5 %，3 組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.092，P ＞0.05)。滿意度分別為88.5%、80 %和75 %，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.446，P ＞0.05)。

根據(jù)Suk 等［2］的融合判斷標準:A 組后外側融合牢固24 例(92.3%)，可能融合2 例;B 組椎間融合牢固19 例(95%)，可能融合1 例;C 組均融合牢固(100%)。3 組間融合率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.254，P ＞0.05)。

A組出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變12 例(46.2%):單純影像學退變10 例，癥狀性退變2 例。B 組出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變9 例(45%):單純影像學退變7 例，癥狀性2 例。C 組出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變5 例(31.2%):單純影像學退變4 例，癥狀性1 例。3 組間鄰近節(jié)段退變率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.243，P ＞0.05)。

3 組滑脫復位、椎間高度和椎間盤角變化情況見表1。3 組間術后即刻滑脫復位率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，隨訪時復位率丟失差異有統(tǒng)計學意義，A組丟失最多，B組次之，C組無顯著性丟失(t =-1.849，P＜0.05)。3組術后椎間高度均有增加，C 組增加最多，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);隨訪時均有所丟失，A 組丟失最多，C 組最少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后椎間盤角均有改善，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);隨訪時有所丟失，A 組丟失最多，C 組最少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。典型病例影像學資料見圖1～3.

表1 滑脫復位、椎間高度和椎間盤角變化情況Tab.1 Changes of spondylolisthesis reduction，intervertebral heights and angles

圖1 A 組L4 退變性滑脫病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a L4 degenerative spondylolisthesis patient in Group A.

圖2 B 組L5 退變性滑脫病例影像學資料Fig.2 Radiologic data of a L5 degenerative spondylolisthesis patient in Group B

圖3 C 組L4 退變性滑脫病例影像學資料Fig.3 Radiologic data of a L4 degenerative spondylolisthesis patient in Group C

3 討 論

DLS 術后遠期穩(wěn)定性需依靠融合來維持，融合可以消除運動節(jié)段不穩(wěn)，使椎間可逆性滑動消失，緩解椎間盤和/或小關節(jié)退變引起的疼痛。減壓后融合比單純減壓能取得更滿意的臨床療效［3］。Kornblum 等［4］前瞻性遠期研究發(fā)現(xiàn)融合牢固比假關節(jié)形成能取得更好臨床療效。融合方式有多種，對于DLS 絕大部分采用PLF 或后路椎間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)。

PLF 曾被認為是促進腰椎穩(wěn)定的標準術式。但PLF 屬于后柱穩(wěn)定，即使融合牢固也不能在生物力學上保護前方椎間盤結構，難以恢復和維持椎間隙高度及生理曲度。且因植骨部受滑椎向前滑脫的張應力影響，可能發(fā)生不愈合、愈合不良或再滑脫等。本研究發(fā)現(xiàn)A 組的滑脫復位、椎間高度和椎間盤角丟失比B、C 組多，但JOA 評分改善率及優(yōu)良率無顯著差別，且手術時間短、出血少、費用低、患者的滿意度更高。有學者提出對于DLS 并椎管狹窄的患者最佳處理方案是椎板減壓、橫突間植骨融合并內固定術［5］，在植骨時需將橫突及關節(jié)突處去皮質，提供優(yōu)質植骨床，增加獲得融合牢固的機會。

腰椎負荷主要由前柱承擔，PLIF 是對脊柱最大承重軸的融合。腰椎滑脫后退變的椎間盤的剪切應力主要分布在纖維環(huán)［6］，切除整個椎間盤行椎間植骨支撐能增加椎間高度和改善椎間盤角，恢復腰椎生理前彎，所以PLIF 更符合腰椎生物力學特點而被廣泛采用。對于腰椎滑脫，考慮生物力學因素是選擇合適手術方案的關鍵［7］，采用椎間植骨融合是比較好的方法，可以獲得滿意的臨床效果［8］。行PLIF時需用絞刀去除纖維環(huán)和軟骨終板以利于融合，而盡量不傷及骨性終板以免植骨下沉。

Cage 直接置于脊柱的前中柱，其撐開-壓縮的原理能迅速恢復椎間隙的高度和脊柱的生理曲度，有利于椎體間的骨性融合，具有良好的生物力學穩(wěn)定性和即刻復位固定功能［9］。其彈性模量接近人類皮質骨，可減少界面應力，有效防止終板的塌陷和椎間高度的丟失。Crawford 等［10］利用尸體標本復制了腰椎Ⅰ度滑脫的模型，發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘聯(lián)合Cage在腰椎屈曲、側伸及軸向旋轉時呈現(xiàn)更好的生物力學和剪切力，建議對腰椎Ⅰ度滑脫患者使用椎弓根螺釘和Cage，因為其穩(wěn)定性高可促進Cage 周圍良好融合。本研究對伴滑脫節(jié)段動態(tài)不穩(wěn)者采用了椎間Cage 置入融合，均融合牢固，穩(wěn)定性得以恢復，并能很好地維持。

Cage 已被廣泛應用于臨床，置入Cage 與自體骨塊的療效有何差別呢?研究發(fā)現(xiàn)兩者所獲得的臨床優(yōu)良率相當［11］，融合率無顯著差別［11-12］;但置入Cage 能取得更好的影像學改善，使椎間高度不丟失或丟失很少［11-14］，恢復并保持正常椎間解剖關系;Cage 有利于滑脫復位，且復位無顯著丟失［12，14］，節(jié)段生理前彎無顯著丟失［12］;而自體髂骨塊椎間植骨，植骨塊和終板接觸部分會發(fā)生不同程度的骨吸收，椎間高度有不同程度丟失［11］。理想的脊柱重建應包括椎間隙高度的重建［11］，本研究對椎間隙較窄的DLS 患者行椎間Cage 置入，術后椎間高度增加和椎間盤角改善更多，隨訪時丟失最少，優(yōu)于單純的自體骨塊。

對于DLS 的手術治療，只要進行徹底、有效地減壓和良好地復位固定，3 種后路融合方法均能取得良好的遠期臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)3 組間某些影像學表現(xiàn)有差異，椎間Cage 置入融合能獲得和維持更好的影像學改善，但JOA 評分改善率、優(yōu)良率、滿意度等均與其他2 組無顯著性差別。采用何種融合方法應該具體情況具體分析，對于DLS 伴椎管狹窄但無節(jié)段不穩(wěn)和椎間盤突出者，首選PLF，尤其是年老體弱、難以耐受長時間手術和大量出血及經(jīng)濟條件較差的患者;如果伴有椎間盤退變突出，則宜切除椎間盤行PLIF;對椎間隙變窄或節(jié)段動態(tài)不穩(wěn)者置入Cage 更佳。

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