常 亮，申 浩，管 軍，李文放，林兆奮＊

（1.上海長(zhǎng)征醫(yī)院 急救科，上海200003；2.上海長(zhǎng)征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，上海200003）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）屬于急性發(fā)作性疾病，其臨床致死率極高。有研究數(shù)據(jù)證明，APE在美國(guó)的病死率高居第三［1］。近年來(lái)，APE在我國(guó)的發(fā)病率亦呈現(xiàn)明顯的上升。因此，如何早期診斷、治療APE就成為當(dāng)前主要任務(wù)［2］。右心衰竭是急性肺栓塞較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，而B型尿鈉肽（BNP）在人體內(nèi)只有心臟釋放，因此可以作為評(píng)判心功能的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［3］。本研究就BNP在急性肺栓塞早期病情診斷中的意義進(jìn)行了臨床回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2006年4月至2012年7月我院資料完全的急性肺栓塞病例98例，其中男56例，女42例，年齡54－78歲，平均年齡（66.1±13.4）歲。

1.2檢查方法入院后24h內(nèi)安排進(jìn)行靜脈血空腹采集，使用ROCHE 232分析儀以及相關(guān)試劑盒對(duì)患者BNP以及肌鈣蛋白I（TnI）水平進(jìn)行測(cè)定，使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清C－反應(yīng)蛋白（CRP）進(jìn)行測(cè)定。同時(shí)，在非吸氧狀態(tài)下對(duì)患者的動(dòng)脈血進(jìn)行收集。目前，肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果示：PaO2＜80mmHg，PaCO2＜35mmHg。此外，對(duì)患者的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D－二聚體（D－dimer）等相關(guān)凝血功能進(jìn)行測(cè)定記錄。心功能情況采用超聲心動(dòng)圖檢查確定。本研究中，以下情況均視為右心功能不全：①心超顯示右心室發(fā)生擴(kuò)張，其中右心室／左心室舒張末內(nèi)徑比率＞0.6；②右室游離壁運(yùn)動(dòng)作用出現(xiàn)減弱；③右心室功能下降的同時(shí)，伴有一定程度上右心室后負(fù)荷的增加以及右心室搏出功下降；④心超顯示肺動(dòng)脈壓明顯升高；⑤心室間隔出現(xiàn)左移現(xiàn)象，收縮期室間隔發(fā)生矛盾運(yùn)動(dòng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，兩組數(shù)據(jù)間進(jìn)行線性相關(guān)分析以及ROC曲線分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肺栓塞右室功能障礙與右心功能正常患者的指標(biāo)比較右心功能障礙的患者BNP值（320.4±190.5）pg／ml較右心功能正常的患者BNP值（51.5±30.79）pg／L明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見表1。

表1 肺栓塞右室功能障礙與右心功能正?；颊叩闹笜?biāo)比較（s）

表1 肺栓塞右室功能障礙與右心功能正?；颊叩闹笜?biāo)比較（s）

1.6±0.8 7.43±3.6 10右心功能正常 37 51.5±30.8 0.11±0.06 15.8±7.5 11.02±5.6 2.2±1.0 7.42±3.5 0 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05并發(fā)癥右心衰竭 61 320.4±190.5 0.20±0.11 20.3±9.3 14.20±7.1組別 例數(shù) BNP（pg／ml）TnI（μg／L）FDP（μg／L）D－dimer（μg／L）CRP（mg／dl）pH值

2.2有無(wú)并發(fā)癥患者的指標(biāo)比較有并發(fā)癥的患者BNP為（1356.8±675.4）pg／ml，無(wú)并發(fā)癥的患者（103.8±51.4）pg／ml，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間pH分別為（7.37±3.7）vs（7.45±3.5），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 有無(wú)并發(fā)癥患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較（s）

表2 有無(wú)并發(fā)癥患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較（s）

組別 例數(shù) BNP（pg／ml）TnI（μg／L）FDP（μg／L）D－dimer（μg／L）CRP（mg／dl）pH值有并發(fā)癥 10 1356.8±675.4 0.23±0.11 41.3±20.6 21.08±10.04 3.2±1.6 7.37±3.7無(wú)并發(fā)癥 86 103.8±51.4 0.12±0.06 16.8±8.4 11.21±6.1 1.6±0.8 7.45±3.5 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.3 BNP與右心功能RV.RA PG有較好的相關(guān)性，呈正相關(guān)。ROC曲線下面積（AUC值）0.907，BNP能較好預(yù)測(cè)右心功能障礙。數(shù)據(jù)見圖1。

圖1 BNP與右心功能RV－RA PG之間的相關(guān)性分析

3 討論

圖2 BNP預(yù)測(cè)右心功能障礙ROC曲線分析

目前的研究證明，體內(nèi)BNP分泌的重要因素在于心窒負(fù)荷以及心壁張力的改變。當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，其血漿中的BNP含量會(huì)出現(xiàn)明顯的上升，并且這種上升的程度與NYHA分級(jí)是相對(duì)應(yīng)的［4，5］。因此，心室功能不全可以根據(jù)患者血漿BNP含量得知［6］。臨床研究證實(shí)［7］，當(dāng)栓子對(duì)肺動(dòng)脈以及相關(guān)動(dòng)脈分支進(jìn)行完全阻塞后，并在神經(jīng)體液因素以及低氧環(huán)境的配合下，能夠引發(fā)肺動(dòng)脈的強(qiáng)烈收縮。最終導(dǎo)致了肺動(dòng)脈高壓、肺循環(huán)阻力的增加。上述原因被認(rèn)為是造成BNP產(chǎn)生的主要途徑。在人類臨床研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肺動(dòng)脈出現(xiàn)高壓時(shí)，BNP水平可出現(xiàn)較大程度的升高。而且當(dāng)患者右室壓力負(fù)荷較高時(shí)，其血漿BNP含量上升則更為為明顯［8］。

目前，關(guān)于BNP與急性肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的右心室功能異常已經(jīng)有了較為廣泛的研究。研究認(rèn)為，BNP在檢查患者右心室功能方面的作用，明顯優(yōu)于心臟彩超。Kurose［9］等人通過(guò)臨床研究證明，當(dāng)急性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生時(shí)，患者血漿內(nèi)的BNP水平出現(xiàn)明顯的上升。本研究中ROC曲線下面積（AUC值）0.907，表明BNP能較好預(yù)測(cè)右心功能。上述與本研究的結(jié)論相同。因此，BNP水平的高低與急性肺栓塞右心衰竭的臨床發(fā)生有著極為密切的聯(lián)系。其水平能夠間接提示急性肺栓塞患者的疾病程度以及預(yù)后情況。一般情況下，BNP的檢測(cè)水平越高，提示患者的臨床癥狀較重，發(fā)生栓塞的肺血管系面積也越大，右心功能較差，并伴有一定程度的衰竭狀況。此外，有文獻(xiàn)報(bào)告，BVP質(zhì)量濃度與APE的不良事件以及相關(guān)預(yù)后的估計(jì)有著較大的相關(guān)性。Kucher［10］等人對(duì)73例APE入院患者進(jìn)行了BNP質(zhì)量濃度的檢測(cè)，將患者血漿BNP質(zhì)量濃度與不良心血管事件進(jìn)行了臨床相關(guān)性分析。研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP質(zhì)量濃度在不良心血管事件的患者中有著明顯的上升。本研究的結(jié)果亦證實(shí)了Kucher等人的研究觀點(diǎn)。說(shuō)明BNP在APE患者的病情發(fā)生、發(fā)展中能夠起到提示病情嚴(yán)重程度以及疾病預(yù)后等相關(guān)作用。

本研究在有無(wú)并發(fā)癥兩組APE患者檢查中發(fā)現(xiàn)PH差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。APE發(fā)生時(shí)，動(dòng)脈血?dú)獬霈F(xiàn)異?？梢耘c以下幾個(gè)方面有著較大的聯(lián)系：APE能夠造成血管阻塞，從而一定程度上造成肺氣體交換面積的下降，減少引發(fā)肺泡表面活性的相關(guān)物質(zhì)。APE亦能使得肺泡上皮通透性出現(xiàn)增加，造成局部或彌漫性的肺水腫。最終引發(fā)肺臟通氣、彌散功能的進(jìn)一步下降。

綜上所述，BNP檢測(cè)對(duì)于急性肺栓塞患者的早期診療中，有著較為科學(xué)、可靠的預(yù)測(cè)病情進(jìn)展以及預(yù)后的作用。特別是對(duì)右心衰的早期診斷，有著更為有效的診斷意義。此外，血?dú)鈖H值在本病的診治中，亦能起到一定程度的判斷病情及預(yù)后的能力。臨床可通過(guò)與BNP的綜合檢測(cè)提高診斷。

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