張震乾 成本強(qiáng) 陳友明 鄧海棠 孔志強(qiáng) 龍朝儀

肱骨干骨折是骨科臨床常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的0.5～6.7%［1］。對(duì)肱骨不穩(wěn)定型骨折，雖然治療方法很多，但包括非手術(shù)方法如懸垂石膏、牽引、功能支架等和手術(shù)方法如鎖定加壓鋼板和自鎖髓內(nèi)釘?shù)?。究竟何種方法最佳，目前仍存在爭(zhēng)議［2］。為此，我們比較了順行自鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療肱骨1骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2012年5月在我院骨科住院治療的肱骨干骨折患者150名。其中男性96例，女性54例，年齡(32.25±8.78)歲。根據(jù)手術(shù)方法分為兩組:順行自鎖髓內(nèi)釘組(A組)和鎖定加壓鋼板組(B組)。A組74例，其中男性48例，女性26例，年齡(33.17±7.24)歲，左側(cè)30例，右側(cè)44例;B組76例，其中男性48例，女性28例，年齡(32.05±9.13)歲，左側(cè)31例，右側(cè)45例。所有患者均為新鮮閉合性肱骨干骨折，骨折部位距離肱骨外科頸＞3 cm，距尺骨鷹嘴至少5 cm，并且術(shù)前均未合并神經(jīng)血管損傷。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查，同時(shí)積極對(duì)伴有休克、出血患者進(jìn)行對(duì)癥處理。兩組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)后兩組患者均給予抗生索抗感染等對(duì)癥治療，并積極進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.1 順行自鎖髓內(nèi)釘組(A組) 本組均采用順行插入技術(shù)。術(shù)前先測(cè)量肱骨大結(jié)節(jié)至鷹嘴窩上2 cm的距離，以及肱骨干中1/3髓腔大小，用來(lái)作為髓內(nèi)釘尺寸選擇的依據(jù)。患者取仰臥位，麻醉滿(mǎn)意后選擇肱骨大結(jié)節(jié)頂內(nèi)后側(cè)約0.5 cm，經(jīng)擴(kuò)髓后插入自鎖髓內(nèi)釘。要求盡量在C臂X線(xiàn)機(jī)下閉合復(fù)位，復(fù)位不滿(mǎn)意者則改用小切口切開(kāi)復(fù)位，暴露骨折端，保護(hù)橈神經(jīng)，大結(jié)節(jié)處切口，暴露大結(jié)節(jié)骨質(zhì)，應(yīng)用開(kāi)髓器想髓腔開(kāi)口，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度和粗細(xì)髓內(nèi)釘順行擰入髓腔，至骨折處將骨折復(fù)位，持骨器固定后擰入，至鷹嘴窩上2 cm處，使針芯盡量分叉，利用外瞄準(zhǔn)器完成近端交鎖。髓內(nèi)釘置人后，術(shù)者需用手指觸及釘尾，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。確保內(nèi)固定與肩峰無(wú)撞擊后，創(chuàng)口沖洗，修復(fù)肩袖，縫合創(chuàng)口。

1.2.2 鎖定加壓鋼板組(B組) 手術(shù)體位和麻醉方法均與髓內(nèi)釘組相同。在患者上臂外側(cè)作手術(shù)切口，切口以能暴露骨折端及橈神經(jīng)為準(zhǔn)，避免切口過(guò)大。打開(kāi)切口后，將皮下組織深筋膜切開(kāi)，分離肱二頭肌及肱三頭肌，以顯露肱肌，然后將外側(cè)纖維組織切口，到達(dá)骨折部位時(shí)。暴露橈神經(jīng)，并游離分開(kāi)，予濕潤(rùn)橡皮膜將橈神經(jīng)及周?chē)浗M織一起牽開(kāi)并加以保護(hù)，然后在直視下將骨折端復(fù)位，復(fù)位成功后，先予克氏針臨時(shí)固定后，用鎖定加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，并用3枚螺釘進(jìn)行固定，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組骨折愈合情況的比較:比較兩組放射線(xiàn)骨折線(xiàn)消失時(shí)間(周)、臨床骨骼愈合時(shí)間(周)，骨延遲愈合率(延遲愈合定義為內(nèi)固定一年后骨折線(xiàn)仍清晰可見(jiàn))。②兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定:采用Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)療效［3］?？偡譃?00分，包括疼痛35分，功能使用情況30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置10分?？偡郑?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。③兩組術(shù)后并發(fā)癥情況:比較兩組術(shù)后橈神經(jīng)麻痹、術(shù)后感染和患肢腫脹發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合情況的比較 順行自鎖髓內(nèi)釘組患者放射線(xiàn)骨折線(xiàn)消失時(shí)間和放射線(xiàn)骨折線(xiàn)消失時(shí)間和均明顯短于鎖定加壓鋼板內(nèi)組(P＜0.05)，骨延遲愈合率也明顯少于鎖定加壓鋼板組(P＜0.05)。

2.2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定 兩組術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分發(fā)生率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 順行自鎖髓內(nèi)釘組患者術(shù)后橈神經(jīng)麻痹、患肢腫脹發(fā)生率均比鎖定加壓鋼板組明顯降低(P＜0.05)。兩組術(shù)后感染發(fā)生率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

表1 兩組骨折愈合情況的比較()

表1 兩組骨折愈合情況的比較()

注:★兩組間比較 P＜0.05

總例數(shù) 放射線(xiàn)骨折線(xiàn)消失時(shí)間(周)臨床骨骼愈合時(shí)間(周)骨延遲愈合率(例，%)A組 74 9.05±1.84 12.35±2.35 1(1.35)B組 76 12.01±1.75★ 10.36±2.14★ 7(9.21)★

表2 兩組術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較(例，%)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況(例，%)

3 討論

隨著社會(huì)建設(shè)的不斷發(fā)展，各種創(chuàng)傷性骨折呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。肱骨干骨折是臨床上最為常見(jiàn)的長(zhǎng)骨骨折之一，對(duì)于此類(lèi)骨折的治療大致可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)。非手術(shù)療法包括懸垂石膏、牽引、功能支架等方法，一般適用于骨折無(wú)移位、骨折程度較輕等患者，但如果患者存在較嚴(yán)重的骨折移位和神經(jīng)血管損傷，則必須采用手術(shù)治療方法。目前的手術(shù)療法包括髓外鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘(交鎖髓內(nèi)釘與自鎖髓內(nèi)釘)固定。其中最為常見(jiàn)的方法就是鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩者方法，然而，這兩種方法孰為優(yōu)劣，目前學(xué)界仍有爭(zhēng)議［4］。因此，進(jìn)一步探討兩者的療效和區(qū)別，對(duì)臨床的治療具有較大的意義。

鋼板內(nèi)固定適合各種類(lèi)型的肱骨折，尤其在粉碎性骨折及遠(yuǎn)端骨折中有著不可替代的作用，且手術(shù)操作在直視下進(jìn)行，具有復(fù)位效果好、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)。鎖定加壓鋼板的主要特征是鋼板上預(yù)制的凹螺紋和帶有凸螺紋的螺釘頭在螺釘擰緊時(shí)呈鎖定的狀態(tài)。鎖定的螺釘和接骨板可作為一個(gè)完整的力學(xué)支架，它聯(lián)合使用了圓錐形螺紋孔和動(dòng)力加壓孔，既可用作鎖定的內(nèi)固定支架，也可用作加壓接骨板產(chǎn)生軸向加壓，因此與傳統(tǒng)鋼板螺釘內(nèi)固定比較，骨折端血供破壞減輕，骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率下降，創(chuàng)傷也更小。然而，由于鎖定加壓鋼板仍存在切口過(guò)大，肌肉等軟組織損傷較多，多數(shù)手術(shù)時(shí)需廣泛剝離骨膜，故手術(shù)會(huì)對(duì)血管及軟組織帶來(lái)一定損傷，使血供受損，從而影響骨痂的形成。

髓內(nèi)釘是一種利用軸心固定的材料，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)性、抗壓縮性，應(yīng)力遮擋小;通過(guò)中心軸線(xiàn)固定，有效避免了剪應(yīng)力及扭力，固定穩(wěn)定可靠，因而更符合生物學(xué)原理［5］。另外，順行自鎖髓內(nèi)釘尤其是閉合復(fù)位，不會(huì)損傷骨膜組織，從而滿(mǎn)足了軟組織的血液供應(yīng)，使骨痂盡快形成，利于骨折的愈合。我們的研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)，順行自鎖髓內(nèi)釘組患者在骨折愈合方面均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定組;另外，我們還發(fā)現(xiàn)自鎖髓內(nèi)釘組術(shù)后橈神經(jīng)麻痹、患肢腫脹發(fā)生率均比鎖定加壓鋼板組明顯降低，分析原因，可能是因?yàn)?髓內(nèi)釘內(nèi)固定在復(fù)位時(shí)對(duì)軟組織血運(yùn)干擾較小，在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)，因而并發(fā)癥也相對(duì)較少。

另外，對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響方面。動(dòng)力加壓鋼板固定本身并不影響肩關(guān)節(jié)功能，但由于長(zhǎng)時(shí)間外固定可使肩關(guān)節(jié)的功能受到一定的影響。而帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)肩關(guān)節(jié)功能有部分影響，肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛在順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定中發(fā)生率略高，這可能與髓內(nèi)釘?shù)牟迦胍约敖随i釘造成肩袖、三角肌下囊和三角肌的損傷有關(guān)。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與我們合理選擇切口、術(shù)中注意保護(hù)肩袖和術(shù)后肩袖的細(xì)致修補(bǔ)有關(guān)。

總之，順行自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折與鎖定加壓鋼板相比，具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為目前治療肱骨干骨折的一種較好的內(nèi)固定材料，值得臨床上大力推廣。

［1］尉俊民.肱骨骨折的治療進(jìn)展.中華限定外科學(xué)雜志，2009，6(1):32-33.

［2］李維民，鄒育才，杜建業(yè)，等.小切口自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折32例.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(4):476-477.

［3］蔣競(jìng)杭，李衡山，謝友明，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療肱骨干骨折的療效比較.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(10):9-10.

［4］常曉，張保中，邱貴興，等.接骨板螺釘與髓內(nèi)釘固定在肱骨干骨折中的應(yīng)用.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(3):220-223.

［5］徐賢，李旭，吳韋.自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折.實(shí)用骨科雜志，2010，16(1):52-54.