蹇涵

如何降低早產(chǎn)兒的病死率是降低我國兒童病死率的關(guān)鍵，對危險因素和病因的認(rèn)識隨著臨床實踐也在不斷深入[1]。2007年1月～2011年12月廣州市白云區(qū)婦幼保健院新生兒科共收治早產(chǎn)兒1765 例，其中死亡50 例，病死率2.83%(50/1765)。筆者通過對50 例早產(chǎn)兒死亡病例資料進行回顧性分析，以了解早產(chǎn)兒死亡原因及危險因素，及時掌握早產(chǎn)兒死因的變化情況，以利于下一步制定治療搶救措施及干預(yù)計劃，從而降低早產(chǎn)兒病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）性別：早產(chǎn)兒1765 例（男934 例，女831 例），死亡早產(chǎn)兒50 例，男31 例（占62.00%），女19 例（占38.00%），男女之比為1.6∶1；（2）死亡早產(chǎn)兒胎齡：＜32 周32例（占64.00%），32～35 周17 例（占34.00%），＞35 周1 例（占2.00%）；（3）死亡早產(chǎn)兒出生體重：＜1500 g 28 例（占56.00%），≥1500 g 22 例（占44.00%）。分娩方式：順產(chǎn)32 例（占64.00%），剖宮產(chǎn)15 例（占30.00%），臀位助產(chǎn)3 例（占6.00%），其中2 例有窒息搶救史。

1.2 方法 根據(jù)性別、胎齡、出生體重、死亡原因順位方面等進行分析比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件包對資料進行分析，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒死亡原因 肺透明膜病12 例(占24.00%)，肺出血10 例(占20.00%)，重度窒息7 例（占14.00%），顱內(nèi)出血7例（占14.00%），壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)4 例（占8.00%），氣胸3 例（占6.00%），敗血癥、肺炎、畸形各2 例（占4.00%），膽紅素腦病1 例(占2.00%)，見表1。

表1 早產(chǎn)兒死因順序表[n(%)]

2.2 死亡與性別的關(guān)系 男性早產(chǎn)兒死亡占6 2.0 0%(31/1765)，女性早產(chǎn)兒死亡占38.00%(19/1765)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 性別與早產(chǎn)兒死亡關(guān)系[n(%)]

2.3 死亡與體重的關(guān)系 出生體重＜1500 g中早產(chǎn)兒共113 例，死亡28 例(占24.78%)，≥1500 g共1652 例，死亡22 例(占1.33%)，兩者比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 體重與早產(chǎn)兒死亡關(guān)系

2.4 死亡日齡、胎齡與疾病及死亡的關(guān)系 死亡日齡在1～3 d主要為肺透明膜病(12 例)、肺出血(10 例)；在3～7 d主要為重度窒息(7 例)、顱內(nèi)出血（7 例）、氣胸（3 例）；＞7 d主要為壞死性小腸結(jié)腸炎(4 例)、敗血癥（2 例）、畸形（2 例）。本資料顯示隨日齡增加病死率降低，在死亡早產(chǎn)兒50 例中，胎齡＜32 周為64.00%、32～35 周為34.00%、＞35 周為2.00%，顯示早產(chǎn)兒胎齡越小病死率越高。

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒是指胎齡小于37 周的新生兒，早產(chǎn)是新生兒時期死亡的首要原因[2]。早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，生活能力差，抵抗能力低，難以適應(yīng)外界環(huán)境，構(gòu)成了早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的主要原因，而且胎齡或體重越小，病死率越高。本文資料顯示，早產(chǎn)兒死亡數(shù)占同期早產(chǎn)兒的2.83%。在死亡早產(chǎn)兒中，胎齡＜32周者占64.00%，體重＜1500 g者占24.78%。胎齡小、體重低，出生后更容易發(fā)生嚴(yán)重的合并癥，救治工作難度大、搶救費用昂貴、存活率低，致殘率高。但本組患兒中也有胎齡小而體重較大的早產(chǎn)兒表現(xiàn)為呼吸功能不完善，反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致肺出血死亡者，所以胎齡是決定早產(chǎn)兒生存能力的主要指標(biāo)。降低早產(chǎn)兒的病死率的關(guān)鍵在于降低早產(chǎn)兒的出生率，預(yù)防和減少早產(chǎn)危險因素，提高其存活率和生活質(zhì)量。因此，降低早產(chǎn)低出生體重兒的病死率，已成為臨床工作的重點，而推遲分娩是預(yù)防早產(chǎn)所致死亡的有效方法，即在保證安全的情況下盡可能使胎齡達(dá)到一個更有利于胎兒存活的時間。

3.2 本組資料中早產(chǎn)兒主要死因依次為肺透明膜病、肺出血、窒息、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、氣胸、敗血癥、肺炎和畸形等。

3.2.1 本組資料顯示，肺透明膜病是早產(chǎn)兒死亡的首位病因(24.00%)。有學(xué)者報道，對于無法避免的早產(chǎn)，產(chǎn)前使用地塞米松等可使肺透明膜病的發(fā)病率由57.1%降至16.7%，在患兒娩出后盡快應(yīng)用肺表面活性質(zhì)也可顯著降低肺透明膜病發(fā)生率，也可縮短肺透明膜病患兒機械通氣時間、供氧時間和住院天數(shù)，提高了患兒的存活率和生存質(zhì)量。

3.2.2 肺出血也是早產(chǎn)兒死亡常見原因，本組資料顯示50例死亡早產(chǎn)兒中10 例發(fā)生了肺出血，病死者占20.00%，為早產(chǎn)兒死亡的第2 位原因，與其肺發(fā)育不成熟密切相關(guān)。新生兒肺毛細(xì)血管通透性高，在生后2～5 d凝血因子生理性下降，早產(chǎn)兒則更為明顯，早產(chǎn)兒氣道較小易發(fā)生阻塞，局部肺泡壓力降低致使血管破裂，導(dǎo)致肺出血的發(fā)生，構(gòu)成了早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肺出血的高危因素主要是窒息、肺部感染等，由于肺出血一經(jīng)發(fā)生，多數(shù)病例在短期內(nèi)死亡，病死率很高。因此，重點應(yīng)放在早期預(yù)防和診斷，對已發(fā)生肺出血的患兒必須及時使用呼吸機治療。

3.2.3 由于新法窒息復(fù)蘇技術(shù)的推廣，因窒息死亡的早產(chǎn)兒較前下降，本組資料顯示早產(chǎn)兒窒息病死率為14.00%，是早產(chǎn)兒死亡的第3 位原因。對早產(chǎn)兒分娩后及時采取正確有效復(fù)蘇措施，可明顯改善預(yù)后。

3.2.4 早產(chǎn)兒在腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留存一不成熟的毛細(xì)血管網(wǎng)，當(dāng)動脈壓突然升高時較易導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂而引起顱內(nèi)出血[3]，而且因早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)功能不完善，顱骨沒有明顯變型能力，在陰道分娩過程中更易發(fā)生血管破裂，故應(yīng)積極預(yù)防和治療早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒的存活率。本組資料顯示，50 例死亡早產(chǎn)兒中7 例發(fā)生了顱內(nèi)出血，病死者占14.00%。

3.2.5 感染也是早產(chǎn)兒死亡的重要原因，可引起敗血癥、肺炎等，預(yù)防和治療感染是減少早產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來感染性疾病相對增加，早產(chǎn)兒免疫力低下，更易患感染性疾病。預(yù)防早產(chǎn)兒感染需做到：(1)積極防治孕產(chǎn)婦感染，在分娩過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對有胎膜早破、產(chǎn)程延長等病史的早產(chǎn)兒，可采取預(yù)防感染措施（抗生素等），并嚴(yán)密觀察早產(chǎn)兒體溫、活動等情況，及時發(fā)現(xiàn)治療感染；(2)提高對院內(nèi)感染的認(rèn)識，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，特別是防止皮膚、口腔黏膜、臍部等處感染，如發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒體溫不穩(wěn)定，活動少，特別是出現(xiàn)血小板減少時，應(yīng)警惕感染的發(fā)生并立即采取治療措施，對嚴(yán)重感染需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用有效的藥物進行積極治療。

3.3 根據(jù)本組早產(chǎn)兒死亡原因分析的結(jié)果，降低早產(chǎn)兒病死率需注意以下幾方面。

3.3.1 早產(chǎn)發(fā)生因素 (1)妊娠合并癥(妊娠高血壓疾病、貧血、感染等)；(2)胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、多胎妊娠等；(3)勞累及不良生活習(xí)慣(酗酒、吸煙、吸毒等)。文獻(xiàn)報道約70%的早產(chǎn)可以找到明顯的誘因[4]。降低新生兒病死率最根本的醫(yī)療預(yù)防保健措施是開展健康教育，提高育齡婦女對優(yōu)生優(yōu)育和圍產(chǎn)期保健知識的認(rèn)識，掌握孕期自我監(jiān)護的技能，及時發(fā)現(xiàn)并減少各種早產(chǎn)危險因素，增加孕婦營養(yǎng)，避免勞累，積極治療各種妊娠合并癥，避免子癇、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；對先兆早產(chǎn)及32 周以前的胎膜早破，在控制感染同時積極住院保胎治療，設(shè)法推遲分娩，爭取延長孕周至35 周以上；對不可避免的早產(chǎn)應(yīng)及時促胎肺成熟，防止肺透明膜病的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒存活率，對改善早產(chǎn)兒預(yù)后有積極作用。

3.3.2 分娩期是胎兒最容易缺氧的時期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護，若有宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時行吸氧等處理，防止早產(chǎn)兒窒息；對早產(chǎn)兒更應(yīng)注意生命體征的監(jiān)護，當(dāng)發(fā)生呼吸困難、青紫及全身情況欠佳時應(yīng)及時供氧，癥狀消失后停用；要避免氧氣濃度過高，持續(xù)時間過長引起的晶體后纖維組織增生所致的視力障礙。供氧方式可采取面罩給氧、持續(xù)氣道正壓呼吸、機械通氣等，應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒呼吸功能而定，供氧對早產(chǎn)兒確實非常重要，但不是常規(guī)使用。

3.3.3 本組資料顯示，早產(chǎn)兒均死于嚴(yán)重的合并癥，其中以RDS、肺出血、窒息、顱內(nèi)出血為主要原因，故產(chǎn)房手術(shù)室均應(yīng)配備保暖及搶救基本設(shè)備，加強產(chǎn)兒科的合作，分娩時新生兒科醫(yī)師需到場監(jiān)護，做好搶救準(zhǔn)備，以提高窒息早產(chǎn)兒心、肺復(fù)蘇的水平，具體的措施包括清除呼吸障礙，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管及呼吸機輔助呼吸，防止和糾正低氧血癥，復(fù)蘇后立即轉(zhuǎn)新生兒科觀察治療。

3.3.4 特別需要提出，本組資料顯示50 例死亡早產(chǎn)兒中有13 例放棄治療，均為白云區(qū)流動人口，由于經(jīng)濟問題不同意應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)或呼吸機搶救等，從而喪失了生存時機。本組資料分析還發(fā)現(xiàn)，肺透明膜病死亡的早產(chǎn)兒中，85%由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院新法復(fù)蘇技術(shù)還有待再提高。需強調(diào)指出，一些基層醫(yī)院若不具備早產(chǎn)兒診治條件，應(yīng)及時宮內(nèi)轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院。建立完善的危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)非常重要，可使危重新生兒得到及時的治療和轉(zhuǎn)運，為成功救治贏得時機，從而降低早產(chǎn)兒病死率、后遺癥[5]。

[1]聶少凱，程茂金，張小雷，等.新生兒顱內(nèi)出血危險因素的交互作用的研究[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2002，3（4）：93-96.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：772-781.

[3]楊錫強，易著文.兒科學(xué)[M].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：126.

[4]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004：181-184.

[5]郭春菊.早產(chǎn)的危險因素和早產(chǎn)預(yù)測[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：21-23.