柳 紅,胡艷艷,邵 潔,吳 平

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

一、研究背景

2009年4月出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出要建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度,強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。上海把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為公立醫(yī)院改革中的一項(xiàng)重點(diǎn)工作,2010年7月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在上海全面展開,醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后分別在上海39所經(jīng)過(guò)認(rèn)證的醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),他們必須經(jīng)過(guò)3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),才能被醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用作為臨床醫(yī)生,其中碩士生、博士生可根據(jù)其臨床能力,相應(yīng)減少1-2年的培訓(xùn)時(shí)間。

二、研究?jī)?nèi)容

通過(guò)了解上海交大、復(fù)旦、二軍大具有代表性附屬醫(yī)院的碩士、博士研究生的培養(yǎng)計(jì)劃。收集各類研究生培養(yǎng)階段的臨床輪轉(zhuǎn)的要求和輪轉(zhuǎn)時(shí)間的信息,進(jìn)行詳細(xì)匯總,與目前各所培訓(xùn)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間比對(duì)、銜接。

三、研究結(jié)果

筆者對(duì)上海幾所醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了調(diào)研,收集了上海交大、復(fù)旦、二軍大具有代表性附屬醫(yī)院(瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院)的碩士、博士研究生的培養(yǎng)計(jì)劃和各類研究生培養(yǎng)階段的臨床輪轉(zhuǎn)的要求詳見附表。

附表 三家附屬醫(yī)院培養(yǎng)計(jì)劃中臨床輪轉(zhuǎn)要求

從上表可以看出上述三家醫(yī)院在研究生培養(yǎng)中臨床輪轉(zhuǎn)要求既有共性又有差異,對(duì)于臨床型學(xué)位的研究生均強(qiáng)調(diào)臨床工作必須達(dá)到一定的時(shí)間,但各家醫(yī)院根據(jù)研究生類型和學(xué)歷,其輪轉(zhuǎn)的時(shí)間要求有一些區(qū)別。在調(diào)研中,我們還了解到,不同醫(yī)院對(duì)于研究生臨床輪轉(zhuǎn)的落實(shí)和進(jìn)行程度都有不同的制度來(lái)保障,并有相應(yīng)管理部門進(jìn)行監(jiān)督。

通過(guò)對(duì)上海多家培訓(xùn)醫(yī)院調(diào)研,發(fā)現(xiàn)對(duì)于既往無(wú)臨床經(jīng)歷工作者,不管哪一類型的研究生,只要讀研期間臨床輪轉(zhuǎn)不滿12個(gè)月,就進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一年,培訓(xùn)周期為3年;讀研期間臨床輪轉(zhuǎn)滿12個(gè)月不滿24個(gè)月,進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二年,培訓(xùn)周期為2年;讀研期間臨床輪轉(zhuǎn)滿24個(gè)月,進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三年,培訓(xùn)周期為1年。在確認(rèn)其臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間依據(jù)時(shí),主要還是要畢業(yè)生本人提供讀研期間的《臨床輪轉(zhuǎn)記錄手冊(cè)》。

四、討論和建議

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)考慮到醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)終身連續(xù)的過(guò)程,要使研究生培養(yǎng)計(jì)劃和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系很好的接軌,必須要求每家單位和個(gè)人認(rèn)真執(zhí)行臨床輪轉(zhuǎn)的培養(yǎng)計(jì)劃,并在畢業(yè)和進(jìn)入基地時(shí)提供切實(shí)可信的臨床輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷依據(jù),招生基地在入門和結(jié)業(yè)考試資格審核時(shí)必須嚴(yán)格把關(guān),保證培訓(xùn)工作的公平、公正。

(一)研究生教育現(xiàn)狀分析。

結(jié)合滬上三家醫(yī)學(xué)院校相關(guān)附屬醫(yī)院的研究生培養(yǎng)計(jì)劃的情況來(lái)看,臨床型學(xué)位對(duì)于臨床輪轉(zhuǎn)均十分重視,在3年的培養(yǎng)階段,均有一半以上時(shí)間用于臨床工作的積累。而同時(shí)也看到科研型學(xué)位的研究生在培養(yǎng)中臨床工作并不是其培養(yǎng)重點(diǎn)。將專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位分開是國(guó)家學(xué)位委員會(huì)一直以來(lái)的制度與政策,因?yàn)槠渑囵B(yǎng)的對(duì)象和目的是不同的,其初衷是非常明確的。而近幾年隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,高學(xué)歷層次的人逐年增多,很多單位在聘任制度上與學(xué)歷學(xué)位的掛鉤日趨緊密,故很多醫(yī)學(xué)生開始一味地追求高學(xué)歷學(xué)位而忽視臨床工作。然而,臨床工作是一項(xiàng)需要時(shí)間積累,而且是需要實(shí)實(shí)在在的在臨床一線工作,才能培養(yǎng)出真正合格的住院醫(yī)生。而研究生學(xué)位培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)體系是兩種不同的培訓(xùn)制度,既有區(qū)別又有聯(lián)系,如何將兩者有機(jī)結(jié)合,是很值得研究的問(wèn)題。根據(jù)此次調(diào)研,我們發(fā)現(xiàn)以“缺多少補(bǔ)多少,缺什么補(bǔ)什么”的原則來(lái)整合學(xué)位培養(yǎng)與住院醫(yī)生培訓(xùn)體系是有一定可行性的。即將研究生培養(yǎng)階段的臨床工作計(jì)入,予以抵扣相應(yīng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限,從而適當(dāng)縮短其在住院醫(yī)生的培訓(xùn)年限,體現(xiàn)高學(xué)歷高學(xué)位層次人員的優(yōu)勢(shì)。

(二)保證研究生臨床輪轉(zhuǎn)質(zhì)量。

臨床研究生教育的本質(zhì)特征是培養(yǎng)應(yīng)用型人才,而醫(yī)學(xué)是“經(jīng)驗(yàn)科學(xué)”,最能反映臨床能力的是平時(shí)受訓(xùn)的量和積累的經(jīng)驗(yàn)及證據(jù),缺乏足夠的臨床實(shí)踐,不可能在臨床上獨(dú)擋一面[1]。如何保證各家院校和單位切實(shí)落實(shí)研究生培養(yǎng)階段的臨床輪轉(zhuǎn),如何監(jiān)督其完成值得思考。據(jù)了解,一些院校對(duì)于碩士和博士畢業(yè)的要求比較高,這給眾多研究生帶來(lái)很大壓力,導(dǎo)致其將更多時(shí)間花在實(shí)驗(yàn)室以完成畢業(yè)要求,而原本可能進(jìn)行的6個(gè)月臨床工作就不能得到真正落實(shí)。美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)并不強(qiáng)求一定要從事基礎(chǔ)科學(xué)研究,所以大多數(shù)的醫(yī)生都是獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(MD),少部分從事過(guò)基礎(chǔ)研究一般是完全脫產(chǎn)出來(lái)從事研究工作[2],值得我們借鑒。

目前缺乏有效的體制來(lái)規(guī)范和制約導(dǎo)師和研究生的行為,亦無(wú)客觀的評(píng)估體系評(píng)估臨床研究生的培養(yǎng)質(zhì)量,學(xué)生能否畢業(yè)僅靠考試、論文答辯、發(fā)表論文數(shù)量來(lái)決定,即使有各科室出科考試和臨床技能考試,但這些并不能完全或真正反映研究生的臨床獨(dú)立工作能力。臨床研究生一下科室就淪為廉價(jià)勞動(dòng)力,導(dǎo)師有繁忙的臨床工作和社交活動(dòng),無(wú)法對(duì)研究生進(jìn)行嚴(yán)格的管理和指導(dǎo),臨床碩士研究生畢業(yè)后大多既不能成為合格的臨床醫(yī)師,也不能獨(dú)立開展科研工作,在培養(yǎng)期間不安心,分配上難如意,而且培養(yǎng)目標(biāo)也不確定[3]。

我院在如何提高研究生的輪轉(zhuǎn)質(zhì)量方面做了積極的改革和嘗試,把研究生臨床二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)作為國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報(bào)名的必要條件,在培養(yǎng)過(guò)程中注重和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的接軌,要求臨床型研究生參照瑞金醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段第一年的標(biāo)準(zhǔn),管理床位、書寫病史,病房值班以及完成各類操作。每輪完一個(gè)科室,由該科室負(fù)責(zé)帶教的老師組織出科考試,出科考核不合格或未切實(shí)執(zhí)行輪轉(zhuǎn)計(jì)劃,或有1/3缺勤者,由學(xué)生和導(dǎo)師提出補(bǔ)考和補(bǔ)輪轉(zhuǎn)的申請(qǐng),輪轉(zhuǎn)完成并考核合格后方能參加論文答辯。

(三)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果很難在短時(shí)間內(nèi)體現(xiàn),如果不重視,培訓(xùn)將流于形式,部分科室對(duì)住院醫(yī)師存在“重使用、輕培養(yǎng)”傾向,有些甚至任其在臨床實(shí)踐中自行摸索,帶教不到位嚴(yán)重影響了培訓(xùn)質(zhì)量。再加上上海39所培訓(xùn)醫(yī)院在等級(jí)、學(xué)科發(fā)展等方面存在差異,不可避免地造成各培訓(xùn)基地之間水平參差不齊,這一差距反映在招生過(guò)程中,表現(xiàn)為學(xué)員分布不均,結(jié)果往往是優(yōu)質(zhì)生源向優(yōu)質(zhì)培訓(xùn)基地集中,具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)W歷較高的優(yōu)秀者更容易獲得較好的培訓(xùn)資源[4],這一現(xiàn)象導(dǎo)致了醫(yī)療教學(xué)資源分布的不公平。

(四)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制。

1.培訓(xùn)醫(yī)院做好學(xué)員考核管理與帶教。目前各醫(yī)院對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量的評(píng)估更多的是以考核成績(jī)?yōu)榛A(chǔ)的事后控制,培訓(xùn)過(guò)程管理,特別是針對(duì)帶教師資的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制還難以滿足實(shí)際工作需要。建議培訓(xùn)醫(yī)院管理部門對(duì)學(xué)員評(píng)價(jià)時(shí),用標(biāo)準(zhǔn)化的考核評(píng)估表,公平公正評(píng)估。目前我院將各臨床科室的帶教和績(jī)效考核相結(jié)合,對(duì)臨床科室?guī)Ы倘藛T起到一定的激勵(lì)作用。

2.做好基地管理與評(píng)估。衛(wèi)生行政部門盡快建設(shè)培訓(xùn)基地評(píng)估長(zhǎng)效機(jī)制,重視培訓(xùn)流程管理,對(duì)培訓(xùn)不合格的單位及時(shí)從基地名單中去除,建設(shè)住院醫(yī)師管理系統(tǒng),將一個(gè)個(gè)孤立的培訓(xùn)醫(yī)院信息整合到一起,實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)時(shí)監(jiān)控,提高管理效率,把對(duì)各培訓(xùn)醫(yī)院管理部門和帶教醫(yī)師的培訓(xùn)和交流納入常態(tài)化管理。

3.完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。建立統(tǒng)一的、專業(yè)化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度,美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度由相關(guān)專家從專業(yè)的角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)、執(zhí)行,并且在實(shí)踐中不斷完善。在制度的設(shè)計(jì)、執(zhí)行和評(píng)價(jià)過(guò)程中,醫(yī)學(xué)專家的意見得到充分的肯定。培訓(xùn)制度的方方面面均有明確的標(biāo)準(zhǔn)和清晰的規(guī)定,所有相關(guān)人員均非常明確他們各自的職責(zé)和權(quán)益,并且還設(shè)有專門的管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理[5]。

4.開辟順暢、合理、全市聯(lián)動(dòng)的二次就業(yè)渠道。在調(diào)研中,我們了解到目前正在接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師心里并不踏實(shí),從單位人向社會(huì)人的轉(zhuǎn)變,給他們帶來(lái)了一些困擾和憂慮:是否能在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后順利地找到自己理想的單位。美國(guó)的住院醫(yī)師匹配制度已有50多年的歷史,通過(guò)這一全國(guó)性的系統(tǒng),醫(yī)學(xué)生找到了自己感興趣的專業(yè)和醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師階段的培訓(xùn),而醫(yī)院也挑選了符合條件的學(xué)生:這一匹配過(guò)程由網(wǎng)絡(luò)申報(bào)、挑選面試、雙方給對(duì)方排序、最終通過(guò)計(jì)算機(jī)匹配、公布結(jié)果等環(huán)節(jié)組成,匹配制度相對(duì)規(guī)范、公平、合理,值得借鑒[6]。

近年來(lái)上海的新醫(yī)改中做了醫(yī)療聯(lián)合體的嘗試,衛(wèi)生行政部門可以以此為契機(jī),各培訓(xùn)醫(yī)院可以將培訓(xùn)學(xué)員輸送至各基層單位,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間積累后,經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師必將在眾多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事工作,并發(fā)揮作用,成為聯(lián)系培訓(xùn)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紐帶和橋梁,便于加強(qiáng)聯(lián)系和雙向轉(zhuǎn)診,從而產(chǎn)生“桃李滿天下”,社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙贏的效應(yīng),這對(duì)擴(kuò)大培訓(xùn)醫(yī)院的影響,提升培訓(xùn)醫(yī)院的品牌有著不可估量的作用[7]。

研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)都是以臨床醫(yī)療實(shí)踐工作為載體,以掌握二級(jí)學(xué)科的基本理論和基本知識(shí),提高醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力為目的。所以,把二者接軌可減少教學(xué)資源的浪費(fèi),同時(shí)也能吸引更多的優(yōu)秀人才加入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),提高我國(guó)醫(yī)師的整體水平。

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