莊文杰，唐學(xué)鋒，龍千里，楊忠奎，陳實(shí)

手部無人區(qū)屈指肌腱陳舊性斷裂的改良重建治療①

莊文杰，唐學(xué)鋒，龍千里，楊忠奎，陳實(shí)

目的探討無人區(qū)屈指肌腱陳舊性斷裂改良手術(shù)重建治療的療效。方法收治屈指肌腱陳舊性斷裂患者30例，一期硅膠管植入，二期取出硅膠管，植入包裹可吸收生物膜的掌長肌，采用手指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)評(píng)價(jià)效果。結(jié)果30例患者(54指)中優(yōu)30指，良20指，中4指，優(yōu)良率92.6%。結(jié)論 改良手術(shù)治療可有效地防止術(shù)后肌腱粘連。

屈肌腱；陳舊性損傷；肌腱粘連；生物可吸收膜

[本文著錄格式]莊文杰，唐學(xué)鋒，龍千里，等.手部無人區(qū)屈指肌腱陳舊性斷裂的改良重建治療[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013,19(10):981-983.

肌健損傷后粘連是手外科面臨的難題之一。近年來，各種阻隔法在臨床上已經(jīng)開始嘗試使用以預(yù)防術(shù)后粘連。本院從2006年1月～2011年12月采用硅膠管植入，待形成假鞘后再游離肌腱，并包裹可吸收生物膜移植來治療無人區(qū)屈肌腱陳舊性損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本組屈指肌腱陳舊性斷裂患者30例(54指)，其中男性26例，女性4例；年齡14～47歲，平均27.6歲；機(jī)器軋傷18例，爆炸傷6例，金屬切割傷4例，玻璃劃傷2例。傷后至一期手術(shù)時(shí)間1～18個(gè)月，平均5.4個(gè)月。

1.2材料

①硅膠管：選用6～8 Fr(2.0～2.7 mm)硅橡膠材料制成的一次性使用導(dǎo)尿管，根據(jù)需要選擇合適大小和長度切取備用。②可吸收生物膜：選用的可吸收防粘連膜(成都迪康公司)采用超高分子量可吸收聚-DL-乳酸材料制成，膜厚0.04 mm，透明。伸拉強(qiáng)度＞5 MPa，特性黏度＞0.8 dl/g，具有良好的柔軟性和生物相容性，其有效生物阻隔作用可達(dá)1個(gè)月以上。③鋼絲：選用36#～38#鋼絲或5-0無創(chuàng)傷鋼絲肌腱縫合線。④5-0可吸收縫合線。

1.3手術(shù)方法

上臂束氣囊止血帶，在臂叢麻醉下，分兩期進(jìn)行。

1.3.1第一期 切除肌腱和瘢痕組織，植入硅膠管。切口包括手指側(cè)正中切口及手掌部與掌橫紋平行的橫切口或弧形切口(圖1)。

圖1

食指和小指切口可分別經(jīng)掌橫紋的橈側(cè)緣或尺側(cè)緣與手掌部切口相連。切開時(shí)下刀要淺，小心切開皮膚。每一層要充分止血，盡量保留殘余但尚可修復(fù)的腱鞘，切除損傷的指深、淺屈肌腱。切除肌腱時(shí)，要掌握好界限。不規(guī)整、有明顯劃痕或切割傷的肌腱要切除，瘢痕粘連嚴(yán)重的要連同瘢痕、軟組織及軟組織內(nèi)殘留的肌腱一并切除，注意避免損傷掌弓血管。測量缺損肌腱的長度，剪取同等長度、大小合適的硅膠管植入殘余的腱鞘和滑車內(nèi)，以維持已切除之屈肌腱的通道，直至該指的被動(dòng)活動(dòng)和感覺恢復(fù)。此硅膠管遠(yuǎn)端與骨或肌腱殘端固定，近端通到前臂遠(yuǎn)端腕橫紋近側(cè)5 cm處，以便腱鞘向近側(cè)延伸至前臂。

放好硅膠管后，被動(dòng)屈曲手指，觀察有無變形或變彎的傾向。牽拉硅膠管以檢查有無必要對(duì)滑車系統(tǒng)進(jìn)一步修整，如切除瘢痕或重建滑車系統(tǒng)的缺損區(qū)，特別是a2和a4滑車部位。根據(jù)需要修復(fù)指神經(jīng)，徹底止血后，關(guān)閉傷口。

術(shù)后傷指用厚敷料加壓包扎，背側(cè)石膏板固定，腕關(guān)節(jié)屈曲35°，掌指關(guān)節(jié)屈曲60～70°，指間關(guān)節(jié)伸直。7～10 d后開始進(jìn)行輕柔的手指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。

定期檢查傷口，以便發(fā)現(xiàn)滑膜炎或硅膠管翹起。如硅膠管翹起，則在此指戴上套圈，從外部保護(hù)內(nèi)植物；如果產(chǎn)生滑膜炎，立即完全制動(dòng)通?？山鉀Q問題。鼓勵(lì)患者早期做固定下被動(dòng)手指活動(dòng)。4周后拆除石膏托，行主動(dòng)和被動(dòng)性手指屈伸功能鍛煉，輔以舒筋通絡(luò)的中藥熏洗。

1.3.2重建屈肌腱滑車 ①指淺屈肌腱重建a2滑車：將指淺屈肌腱于分叉處切斷一束，與對(duì)側(cè)a2滑車殘緣縫合。②游離肌腱移植重建滑車：在殘存的a2、a4鞘管壁上做相應(yīng)的幾個(gè)小孔，取掌長肌腱，將其縱行劈開，取其一半交叉穿過殘存鞘管壁的小孔，調(diào)整松緊后縫合固定。術(shù)后制動(dòng)4周，開始主動(dòng)屈伸練習(xí)。③游離肌腱移植環(huán)繞指骨重建滑車：當(dāng)鞘管無殘壁可利用時(shí)或無指淺屈肌腱可利用時(shí)采用此法。

重建滑車應(yīng)注意：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以減少術(shù)后重建滑車與屈肌腱粘連，影響肌腱滑動(dòng)。重建滑車的手指局部皮膚、骨關(guān)節(jié)條件要好。重建滑車應(yīng)首選a2和a4滑車。重建滑車的松緊度要適宜。

1.3.3第二期 取出硅膠管和植入包裹生物膜的移植肌腱。2～3個(gè)月后，當(dāng)患指傷口愈合良好、皮膚柔軟、瘢痕軟化、手指各關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲正常或接近正常、肌腱徑路有良好的皮膚覆蓋時(shí)，考慮行二期手術(shù)。取自體掌長肌備用(如遇掌長肌腱缺如，可用2～4趾的趾長伸肌腱、跖肌腱及損傷的指淺屈肌腱近段作移植用)。如為拇指，須于腕上另作“?！毙吻锌?，顯露屈拇長肌腱的近端，通過此切口切取掌長肌腱作移植用。將切取的移植肌腱用生物膜包裹，一端縫在硅膠管的近端，并從遠(yuǎn)端自“假鞘”內(nèi)拔出硅膠管，帶出移植肌腱。將硅膠管與肌腱分開，去除硅膠管，移植肌腱的遠(yuǎn)端與屈肌腱遠(yuǎn)側(cè)殘端吻合，或采用Bunnell鋼絲抽出縫合法[1]將移植肌腱的遠(yuǎn)端固定至末節(jié)指骨上，鋼絲經(jīng)注射針頭引出皮外，于甲背用紗布或紐扣打結(jié)(圖2)。

圖2

移植肌腱的近端在掌心與指深屈肌的近端吻合。肌腱吻合用5-0可吸收縫合線行Kessler縫合[1]，即：從肌腱一側(cè)斷端處進(jìn)針，距斷端5 mm處出針，再橫行穿過肌腱，又縱行進(jìn)針從斷端穿出。以同樣方法，縫合對(duì)側(cè)斷端，兩斷端對(duì)合結(jié)扎縫線。

此方法縫接處結(jié)扎線埋在腱內(nèi)，抗張力較強(qiáng)，且縫線作用為縱向。改良Kessler縫法，是在上述縫合方法基礎(chǔ)上，在肌腱吻合處加一圈間斷縫合，以加強(qiáng)縫合處的抗張能力，并使其縫合處光滑、平整，接觸良好，粗糙面不外露(圖3)。

圖3

松止血帶，徹底止血，根據(jù)需要留置引流條，閉合切口。厚敷料加壓包扎傷口，術(shù)后固定肌腱于松弛位：屈腕屈指位。術(shù)后2周拆皮膚縫線，3周內(nèi)用石膏固定患手，3周后再開始手指的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，術(shù)后4周時(shí)開始進(jìn)行保護(hù)性的、更加主動(dòng)的鍛煉。用Bunnell鋼絲抽出縫合法者，6周后抽出鋼絲，抽出時(shí)要固定好近端肌腱，以免損傷斷端愈合。術(shù)后6～7周內(nèi)防止過伸，術(shù)后9～12周內(nèi)不宜行明顯的抗阻力練習(xí)。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]，按手指總主動(dòng)活動(dòng)度(total active movement, TAM)評(píng)定傷手功能。優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：＞健側(cè)TAM的75%；中：＞健側(cè)TAM的50%；差：＜健側(cè)TAM的50%。

2結(jié)果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月。優(yōu)30指，良20指，中4指，差0。優(yōu)良率92.6%。

3討論

從指淺屈肌腱中節(jié)指骨的止點(diǎn)(相當(dāng)于中節(jié)指骨中部)到掌指關(guān)節(jié)平面的屈肌腱鞘起點(diǎn)(相當(dāng)于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處)的指腱鞘區(qū)，此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后易發(fā)生粘連，處理效果較差，故通常稱之為“無人區(qū)”。

新鮮的屈肌腱損傷應(yīng)做一期修復(fù)，遵循無創(chuàng)修復(fù)的原則，同時(shí)結(jié)合術(shù)后控制性被動(dòng)活動(dòng)，可有效防止肌腱粘連。但爆炸傷、絞榨傷、壓軋傷、動(dòng)物咬傷以及創(chuàng)面污染較重的傷口，不適合做肌腱的一期修復(fù)，只能一期閉合創(chuàng)面，二期再修復(fù)肌腱。二期修復(fù)往往會(huì)遇到肌腱回縮或粘連，手指繼發(fā)畸形等并發(fā)癥，臨床上需用肌腱移植以恢復(fù)屈指功能。移植術(shù)后肌腱粘連的發(fā)生率較高，引起屈指功能障礙。如何消除或減少術(shù)后肌腱粘連仍是手外科領(lǐng)域面對(duì)的難題。

臨床上肌腱損傷的患者很少有完整的腱鞘。腱鞘是防止肌腱粘連的重要屏障，可有效阻隔周圍軟組織的侵入。周圍組織長入腱鞘內(nèi)可破壞腱鞘的屏障作用，造成瘢痕粘連而導(dǎo)致功能障礙。

重建腱鞘的材料有生物性和非生物性兩種。非生物材料存在取材簡單，在局部停留時(shí)間長，性質(zhì)穩(wěn)定，可以減輕粘連。但也有很多缺陷，如組織反應(yīng)大、排斥反應(yīng)明顯、無通透性、需二期手術(shù)取出等，嚴(yán)重時(shí)可因?yàn)樽韪艏‰鞝I養(yǎng)而使肌腱壞死，現(xiàn)已基本不用[3]。

隨著對(duì)肌腱等軟組織自身血管系統(tǒng)及內(nèi)源性愈合理論的深入研究，有人開始嘗試應(yīng)用阻隔法來防止周圍軟組織侵入正在愈合過程中的重要組織間隙，以達(dá)到預(yù)防和減輕重要組織粘連發(fā)生的目的[4]。各種可降解吸收的生物材料，如透明質(zhì)酸、幾丁糖及聚乳酸薄膜等，經(jīng)臨床使用證實(shí)均能為預(yù)防肌腱粘連提供良好的生物屏障[5-8]。

硅膠管植入主要應(yīng)用于無人區(qū)屈指深、淺肌腱同時(shí)損傷伴鞘管嚴(yán)重破壞者。其目的是形成一個(gè)“假鞘”，為二期肌腱移植建立通道和肌腱滑動(dòng)提供光滑的組織床。二期肌腱移植時(shí)，將移植肌腱用生物膜進(jìn)行包裹，利用膜的物理隔離作用將移植肌腱的創(chuàng)面和周圍組織分開，在石膏固定期間延緩周圍軟組織的侵入性生長。生物膜具有特殊的微孔結(jié)構(gòu)，可選擇性的透過水分子以及其他小分子營養(yǎng)物質(zhì)，阻止成纖維細(xì)胞、纖維蛋白等物質(zhì)對(duì)移植肌腱創(chuàng)面的入侵，在肌腱和周圍組織之間形成一道自然屏障。

當(dāng)該膜降解后，屏障則成為一個(gè)微小的間隙，有效地防止肌腱粘連。同時(shí)，在肌腱修復(fù)早期，膜與肌腱間會(huì)留有一定間隙，周圍組織滲出的血液、組織液充滿于內(nèi)，不僅能為肌腱愈合提供豐富的營養(yǎng)，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，還能有效阻斷肌腱的外源愈合，從而達(dá)到既不影響肌腱愈合，又能防止粘連發(fā)生的目的。聚-DL-乳酸無毒副作用，能在體內(nèi)分解成乳酸單體，代謝成CO2和水，由機(jī)體吸收并排出體外，勿需二次手術(shù)取出。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①分離、鉗夾、縫合肌腱時(shí)，應(yīng)盡量注意無創(chuàng)技術(shù)；通過隧道的肌腱殘端要埋入腱內(nèi)或包裹生物膜，斷端對(duì)合要緊密，縫線、線結(jié)均應(yīng)陷入腱表面，盡量減少外露，以保持腱表面的光滑度和減少粘連；②肌腱周圍應(yīng)有良好的血運(yùn)和疏松柔軟的組織包繞，不能與骨直接相貼；瘢痕應(yīng)予全部切除，皮膚缺損要用全厚皮瓣修復(fù)，不可游離植皮；③肌腱兩斷端的縫線點(diǎn)必須相對(duì)應(yīng)，還須注意軸向?qū)?，避免旋轉(zhuǎn)，才能保持腱吻合口的嚴(yán)密對(duì)位；斷端進(jìn)出針可用蚊鉗先夾住斷端，沿鉗壁大部切斷肌腱，旋轉(zhuǎn)蚊鉗以顯露斷面后即可從容操作；也可先切除殘端，引出針線，用左手牽引該線，用中指抵住肌腱固定，然后縫第2針；④傷口要徹底止血，這是防止肌腱粘連發(fā)生的重要措施，必要時(shí)也可置膠皮片引流，24～48 h后取出。

總之，對(duì)于無人區(qū)屈指肌腱的陳舊性損傷，采用一期硅膠管植入，二期包裹生物膜的肌腱移植，手術(shù)難度不大，創(chuàng)傷小，較好地解決了術(shù)后肌腱粘連的難題，在各級(jí)醫(yī)院均可開展，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

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Modified Reconstruction of Old Rupture of Finger Flexor Tendon

ZHUANG Wen-jie,TANG Xue-feng,LONG Qian-li,et al.The Department of Orthopedics of the Second Subsidiary Hospital of Guiyang Medical College,Kaili 556000,Guizhou,China

ObjectiveTo explore the effect of reconstruction on old rupture of finger flexor tendon.MethodsThere were 30 patients(54 fingers)with old rupture of finger flexor tendon.The silica gel stick was implanted at the first stage.The palmaris longus tendon wrapped in the bioabsorbable membrane replaced the silica gel stick and was implanted at the second stage.The effectiveness was assessed by total active movement(TAM).ResultsThere were 30 fingers as excellent,20 fingers as good among 54 fingers of 30 patients.The percent of excellent and good was 92.6%.ConclusionModified reconstruction is effective to prevent from tendon adhesion.

flexor tendon;chronic injury;tendon adhesion;bioabsorbable membrane

R687

B

1006-9771(2013)10-0981-03

2012-09-27

2012-10-28)

貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院外三科，貴州凱里市556000。作者簡介：莊文杰(1968-)，男，漢族，河北清河縣人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：創(chuàng)傷骨科。通訊作者：龍千里。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.023