梁錦軍，黃 鶴，夏 豪，王躍嶺，袁明杰，楊 靖，王少波，楊 波，黃從新

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科,武漢 430060）

隨著人口老齡化，老年人急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病率逐漸增高，成為導(dǎo)致老年人死亡的最常見(jiàn)疾病[1]。20世紀(jì)80年代初期開(kāi)展溶栓治療時(shí)，年齡在70歲以上的患者大多被列為溶栓禁忌證。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者指出盡管高齡心肌梗死溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，但獲益更大，可積極使用[2]，特別是近10年來(lái)再灌注治療（包括溶栓、介入或外科血運(yùn)重建術(shù)）在老年AMI人群中的應(yīng)用逐漸增多，對(duì)于改善老年AMI患者的預(yù)后起到了有益的作用[1,3]。本文報(bào)道1例高齡AMI患者溶栓治療效果，并結(jié)合AMI的治療指南進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男性，80歲。2010年12月22日9∶00無(wú)誘因出現(xiàn)胸前區(qū)劇痛，伴左上肢酸脹、出汗、惡心、頭昏，無(wú)心慌、呼吸困難，自含服“速效救心丸”，癥狀無(wú)緩解，于武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科就醫(yī)，查心電圖（electrocardio-gram，ECG）示“急性廣泛前壁心肌梗死”，予以吸氧、口服阿司匹林片300mg，波立維片300mg，以“急性廣泛前壁心肌梗死”收治入院?；疾∫詠?lái)，精神差，無(wú)睡眠，食欲差，大小便未排，體力差，體質(zhì)量正常。既往史：腦震蕩史，高血壓史十余年，收縮壓150mmHg左右，長(zhǎng)期服用伲福達(dá)20mg/d治療，控制在正常范圍；否認(rèn)糖尿病、腦血管意外、出血性疾病史；近期無(wú)重大手術(shù)史。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.4℃，脈搏60次/min，呼吸頻率20次/min，血壓110/60mmHg。神志清楚，平車送入病房，急性重病容，呼吸平穩(wěn)，面色蒼白，皮膚多汗，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙下肺呼吸音粗，少許細(xì)濕啰音，心界略向左下擴(kuò)大，心率60次/min，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。12月23日心肌梗死3項(xiàng)肌酸激酶同工酶升高至89.23μg/L，肌紅蛋白升高至155.73ng/L，心肌肌鈣蛋白I升高至95.67μg/L，活化部分凝血活酶時(shí)間升高至53.1。

入院后立即給予抗血小板、調(diào)脂、吸氧、心電血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)等治療，根據(jù)心電圖變化和癥狀診斷為急性前壁心肌梗死（圖1A），且高齡，仍有胸痛，遂與患者及家屬溝通后擬行溶栓治療（發(fā)病后330min），患者及家屬表示同意，遂給予愛(ài)通立（50mg）靜脈溶栓治療，患者溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀基本緩解，心電圖ST段回落超過(guò)50%，考慮再通（圖1B）。

圖1 心電圖檢查結(jié)果Figure 1 Electrocardiogram of the patient A: 溶栓前; B: 溶栓后

2010年12月29日行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI），多體位造影提示，左前降支（left anterior descending，LAD）近中段輕中度狹窄，左回旋支（left circumflex，LCX）開(kāi)口處重度狹窄。遂行PCI治療，追加肝素6000U，沿導(dǎo)絲送入6FBL3.0指引導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，送指引導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)端，2.0mm×20.0mm球囊預(yù)擴(kuò)后，置入3.0mm×24.0mm支架1枚，造影示支架釋放滿意，無(wú)殘余狹窄，TIMI血流3級(jí)。術(shù)中患者未訴不適、術(shù)畢拔管，右側(cè)橈動(dòng)脈壓迫止血后返回病房?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，一周后給予帶藥出院；患者出院后堅(jiān)持藥物治療，未再發(fā)作胸悶不適。

2011年2月4日因藥物吃完自行停藥，上午10∶00許，患者無(wú)明顯誘因再發(fā)胸悶不適，位于胸骨中段，手掌大小范圍，以悶痛為主，伴有雙上肢麻木。不伴有出汗，無(wú)心慌、氣短，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黑曚及暈厥，遂急診入院，考慮“急性冠脈綜合征”，給予對(duì)癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)隨訪18個(gè)月，患者堅(jiān)持藥物治療，再未訴胸悶心悸等癥狀。

2 討 論

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，早期再灌注治療是挽救AMI患者生命的重要手段[1,2]。 靜脈溶栓治療由于其操作方便、經(jīng)濟(jì)、快速及易于在基層醫(yī)學(xué)單位開(kāi)展而更具推廣意義[5]，本例患者選擇溶栓治療，并擇期行PCI治療取得了良好效果。但在實(shí)際臨床工作中，作為AMI主要發(fā)病人群的老年患者，接受溶栓治療的比例卻隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，尤其是大于75歲的高齡患者。這與高齡患者癥狀不典型、就診延遲錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗有一定關(guān)系，更多的是由于醫(yī)生、患者及家屬顧慮發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、室壁破裂等）風(fēng)險(xiǎn)增大而寧愿選擇保守治療[5]。為此，結(jié)合該病例，現(xiàn)就高年齡患者溶栓的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

2.1 溶栓的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)

（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證）。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓＜100mmHg，1mmHg=0.133kPa）或心率增快（＞100次/min）患者治療意義更大。（2）ST段抬高，年齡＞75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。（3）ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。（4）高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這類患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降壓，將血壓降至150/90mmHg后再行溶栓治療。對(duì)這類患者有條件應(yīng)考慮直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）或支架置入術(shù)（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。其溶栓的最佳時(shí)機(jī)為癥狀發(fā)生后3h內(nèi)，而癥狀發(fā)生3～6h之間亦可進(jìn)行溶栓治療[1,2]。

2.2 溶栓后PCI

溶栓后即刻PCI治療AMI安全有效，早期再通率高，心肌梗死面積小，更有利于保護(hù)心室功能，且不增加出血并發(fā)癥[6]。溶栓治療成功后擇期PCI可以達(dá)到完全血運(yùn)重建的目的，且同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管病變，達(dá)到TIMI血流3級(jí)，手術(shù)成功率高，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，有效改善了心肌梗死后的心肌缺血，改善患者左室功能，明顯減少心血管事件的發(fā)生。因此，對(duì)于靜脈溶通的AMI患者，如果能夠接受擇期PCI治療能取得良好的療效[7]。

2.3 再發(fā)梗死的危險(xiǎn)因素

Kaplan等[8]觀察了2677例首次心肌梗死后存活的患者，平均隨訪3.4年，共有281例發(fā)生非致死性再發(fā)心肌梗死，結(jié)果顯示心力衰竭、左室肥厚、糖尿病和心絞痛是再發(fā)心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究表明引起AMI患者發(fā)生再次心肌梗死的高危因素包括首次心肌梗死發(fā)生的部位、發(fā)病至開(kāi)始溶栓時(shí)間、酶峰出現(xiàn)時(shí)間、血脂水平變化、心肌梗死后的抗凝治療、心絞痛的發(fā)生、個(gè)人生活方式等因素[9]。本例患者PCI術(shù)后停藥導(dǎo)致再次心肌梗死。此外，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄、多支病變也是再發(fā)梗死的危險(xiǎn)因素。

2.4 高齡患者的健康管理

再發(fā)梗死的預(yù)防是綜合性的。首先，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者教育，強(qiáng)調(diào)對(duì)高危患者長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素的干預(yù)、控制。其次，藥物預(yù)防性治療[10]：重視抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、他汀類等藥物的綜合應(yīng)用，這些藥物可以降低患者死亡率。本例患者同樣顯示了藥物預(yù)防的重要性。再次，是介入治療，冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者行介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可以降低再發(fā)梗死的發(fā)生率[1,11]。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案，給患者帶來(lái)最大獲益。

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