吳 寧，齊玉琴，陳雪松，萬(wàn)文輝

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院老年三科,南京軍區(qū)老年病研究中心,南京 210002）

肺炎是老年人呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，亦是死亡的主要原因。而高齡老人由于免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良、基礎(chǔ)疾病多等因素，感染后發(fā)展為重癥肺炎的概率高，病死率高。南京軍區(qū)總醫(yī)院老年病房自2009年起借鑒急診呼吸支持的階梯化管理，結(jié)合老年病房高齡重癥肺炎患者的特點(diǎn)，在積極抗感染治療的同時(shí)，提倡呼吸支持的階梯化管理，并且選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2003年2月至2011年12月，于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院長(zhǎng)期住院的高齡重癥肺炎患者48例，男47例，女1例。將2003年2月至2009年前收治的28例，沒(méi)有接受規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持的患者作為對(duì)照組。對(duì)照組僅僅實(shí)施了基礎(chǔ)的呼吸支持，在呼吸將停止時(shí)才行氣管插管機(jī)械通氣，且未行規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持。2009年1月至2011年12月收治的病例20例為觀察組。觀察組在實(shí)施基礎(chǔ)呼吸支持后給予階梯式呼吸支持管理，當(dāng)自主呼吸或用面罩給氧發(fā)生困難或無(wú)法進(jìn)行時(shí)，及早給予氣管插管機(jī)械通氣，同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。年齡80～103歲，平均年齡（90.75±5.45）歲。其中，右側(cè)肺炎 5例（10.4%），左側(cè)肺炎 2例（4.2%），雙側(cè)肺炎41例（85.4%）。48例患者均有3種以上慢性基礎(chǔ)疾病，其中冠心病28例、陳舊性心肌梗死6例、慢性心房纖顫8例、慢性心功能不全12例、高血壓病15例、帕金森綜合征2例、多發(fā)性腦梗死14例、糖尿病19例、老年性癡呆9例、惡性腫瘤4例、慢性阻塞性肺疾病6例、慢性腎功能不全22例。48例患者中有 12例因疾病無(wú)法經(jīng)口飲食而置入鼻胃管1個(gè)月以上。兩組患者年齡結(jié)構(gòu)、治療前血?dú)庵笜?biāo)、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等方面都均衡可比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且均按指南使用抗菌藥物，化痰、止咳及對(duì)癥治療。

1.2 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）對(duì)重癥肺炎修改后的定義，主要標(biāo)準(zhǔn)為：（1）需要機(jī)械通氣；（2）入院 48h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大 50%；（3）膿毒性休克或需升壓治療＞4h；（4）少尿（每日＜400ml）或非慢性腎功能衰竭患者血清肌酐＞177μmol/L（2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)為：（1）呼吸頻率＞30次/min；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250；（3）病變累及雙肺或多肺葉；（4）收縮壓＜90 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；（5）舒張壓＜60 mmHg。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為重癥肺炎。48例全部符合ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 全部患者均進(jìn)行病因治療。先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗菌藥物，而后根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物，并輔以祛痰、氣道分泌物引流、擴(kuò)張支氣管、糾正電解質(zhì)紊亂及器官維護(hù)治療。

1.3.2 呼吸支持 所有患者均給予一定的呼吸支持治療。半臥位，及時(shí)吸痰清理氣道，鼻導(dǎo)管吸氧，有鼻胃管者避免誤吸，及時(shí)清除嘔吐物。2009年后積極提倡呼吸支持的階梯化管理。根據(jù)病情，可以滿足呼吸支持效果時(shí)，盡可能采用低階梯內(nèi)的、無(wú)創(chuàng)的、上呼吸道支持方法，同時(shí)做到病情加重時(shí)隨時(shí)可使用上一級(jí)階梯方法的準(zhǔn)備。及時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣。高齡、氣管插管時(shí)間＞2周者行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。（1）機(jī)械通氣臨床指征：呼吸淺、慢、不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識(shí)模糊，呼吸頻數(shù)，呼吸頻率＞35次/min。（2）機(jī)械通氣血?dú)夥治鲋刚鳎簆H＜7.20～7.25；PaCO2＞9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；PaO2在吸入 FiO20.40，30min后仍＜6.67kPa（50mmHg）。觀察組 12例，對(duì)照組4例，共16例危重患者行機(jī)械通氣，初始采用經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)，行容量輔助/控制（A/C）通氣模式，24h后改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SMV+PSV）模式。根據(jù)患者病情變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)通氣模式和參數(shù)。其中12例因高齡、感染控制不理想、心力衰竭、意識(shí)障礙加深等因素致插管時(shí)間超過(guò)2周而不能拔管者，行氣管切開(kāi)繼續(xù)給予機(jī)械通氣治療。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)照組未強(qiáng)調(diào)早期規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持，僅按平時(shí)患者的飲食習(xí)慣進(jìn)食或自制勻漿飲食，每日的能量供給不能保證，總能量大約在 1000kcal左右。觀察組所有的病例均在發(fā)病后24～48h后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，予以鼻胃管或采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/J）。每日泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（能全力，每1000ml，含蛋白質(zhì)40g，脂肪38.9g，碳水化合物123g，總能量1000kcal，及礦物質(zhì)、維生素、微量元素）。起先均以 30ml/h的速度泵入，5～7d內(nèi)逐漸過(guò)渡到每天營(yíng)養(yǎng)液 1500～2000ml（總能量1500～2000kcal），以80～100ml/h的速度泵入。

1.4 療效判斷

治愈：臨床癥狀消失，血?dú)夥治龊腕w溫恢復(fù)正常，X光片或 CT提示肺部炎癥吸收，恢復(fù)穩(wěn)定的自主呼吸，撤離呼吸機(jī)后有正常的呼吸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較采用c2檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原學(xué)檢查

痰細(xì)菌培養(yǎng)142例次，共獲菌株136株，其中銅綠假單胞菌42株，嗜麥芽窄食單胞菌19株，鮑曼不動(dòng)桿菌18株，肺炎克雷伯菌15株，大腸埃希菌12株，凝固酶陰性金黃色葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌8株，白色念珠菌13株，熱帶假絲酵母菌4株，光滑球似酵母菌1株。1種菌感染者13例，2～5種菌混合感染者35例。

2.2 兩組呼吸支持的方式比較

由表1可以看出，兩組患者均給予了第一階梯呼吸支持，即半臥位、開(kāi)放氣道，第二階梯的氧療支持，但在氣管插管機(jī)械通氣及有創(chuàng)呼吸支持的實(shí)施上，兩組有差異。對(duì)照組中氣管插管機(jī)械通氣 4例中有2例行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。觀察組中氣管插管機(jī)械通氣12例中有8例行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組呼吸支持的療效比較

表2結(jié)果表明，觀察組患者呼吸衰竭的糾正時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，觀察組PaO2明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而觀察組 PaCO2明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，觀察組呼吸支持的療效顯著好于對(duì)照組。

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況的治療前后改善情況比較

營(yíng)養(yǎng)支持（治療）前兩組患者的體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早期規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持治療4周后觀察組體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白較對(duì)照組均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀況都得到明顯改善，為原發(fā)病的救治及恢復(fù)創(chuàng)造了條件。

2.5 兩組死亡率、治愈率比較

表4結(jié)果表明，觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，死亡率明顯低于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。死亡原因?yàn)槲醇皶r(shí)有效地控制感染，糾正呼吸衰竭，并發(fā)多器官衰竭。

3 討 論

表1 呼吸支持方式Table 1 Comparison of respiratory support modality (n)

表2 呼吸衰竭糾正情況比較Table 2 Comparison of correction situation of respiratory failure (±s)

表2 呼吸衰竭糾正情況比較Table 2 Comparison of correction situation of respiratory failure (±s)

注: 與對(duì)照組比較,*P＜0.05

組別 n 呼吸衰竭糾正時(shí)間(d) 治療前 治療后 治療前 治療后PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)對(duì)照組 28 5.85±0.98 46.52±4.29 71.81±4.32 60.12±4.74 48.02±5.32觀察組 20 4.92±0.91* 46.79±4.18 79.12±4.29* 62.18±4.21 44.52±4.26*

表3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較Table 3 Comparison of nutritional status before and after treatment between the two groups (±s)

表3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較Table 3 Comparison of nutritional status before and after treatment between the two groups (±s)

注: 與對(duì)照組比較,*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后體質(zhì)量(kg) 血紅蛋白(g/L) 血清白蛋白(g/L)對(duì)照組 28 47.4±3.2 48.1±1.2 86.2±4.0 85.8±3.4 24.6±2.4 25.7±3.6觀察組 20 46.8±3.0 54.9±2.4* 86.6±3.9 101.0±5.2* 25.1±2.7 32.4±3.2*

重癥肺炎是高齡患者呼吸系統(tǒng)疾病中的危重癥，高齡重癥肺炎患者多伴有其他基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力差，感染控制不利可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及多器官功能障礙綜合征[1]（multiple organ dysfunctions syndrome，MODS），病死率較高。所以高齡重癥肺炎救治要點(diǎn)是，在積極控制感染的同時(shí)，防止發(fā)展為 SIRS及 MODS，并進(jìn)行有效的呼吸支持及營(yíng)養(yǎng)支持治療[2-4]。為保證高齡重癥肺炎患者的呼吸道通暢，有利于清除呼吸道分泌物及進(jìn)行機(jī)械通氣，絕大多數(shù)患者需要建立人工呼吸道。人工呼吸道分為上人工呼吸道和下人工呼吸道。前者包括口咽呼吸道和鼻咽呼吸道，后者包括氣管插管和氣管切開(kāi)。呼吸階梯化管理[5]即無(wú)創(chuàng)類和有創(chuàng)類二類、四階梯、十方法，在常見(jiàn)的內(nèi)科、外科急危重癥患者的搶救中，對(duì)提高搶救成功率具有重大的意義。借此，醫(yī)師確定最佳的呼吸管理方法，確定何時(shí)和如何進(jìn)行呼吸道管理操作。當(dāng)高齡重癥肺炎患者呼吸衰竭導(dǎo)致呼吸停止時(shí)再行氣管插管和機(jī)械通氣往往錯(cuò)過(guò)了最佳的有效治療時(shí)機(jī)。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院老年病房自 2009年起借鑒急診呼吸支持的階梯化管理，高齡重癥肺炎首先給予：（1）徒手階梯，半臥位、頭側(cè)位。吸痰清理氣道，有鼻胃管者避免誤吸，及時(shí)清除嘔吐物。（2）氧療階梯，鼻塞、鼻導(dǎo)管吸氧，此兩個(gè)階梯是每例患者均不能少的，原則上可適用于各種呼吸衰竭或缺氧者。面罩給氧在高齡Ⅱ型呼吸衰竭并不適用。對(duì)有發(fā)生急性呼吸衰竭傾向者可早期給予氣管插管機(jī)械通氣，確保呼吸支持穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)循環(huán)支持。在氣管插管后患者的病情逐漸加重或因痰痂堵管，分泌物不能及時(shí)清除或插管時(shí)間＞2周的情況下，及時(shí)合理地實(shí)施有創(chuàng)呼吸支持方法，采用氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，死亡率明顯低于對(duì)照組。我們的體會(huì)是，在高齡重癥肺炎的救治中，在選擇呼吸支持方法時(shí)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由易到難、由徒手到機(jī)械，但更應(yīng)該根據(jù)病情的輕重選擇積極的解決方案，進(jìn)行階梯化、跨階梯的呼吸支持方法，應(yīng)盡可能采用無(wú)創(chuàng)的、上呼吸道支持方法。但是可以預(yù)見(jiàn)到病情加重時(shí)應(yīng)積極選擇有創(chuàng)呼吸支持方法，對(duì)提高搶救成功率具有重大意義。有創(chuàng)呼吸支持是無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法的補(bǔ)充或是進(jìn)一步延伸。但在行機(jī)械通氣時(shí)若發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不但達(dá)不到機(jī)械通氣的目的，反而增加患者呼吸功，增加耗氧量，使病情惡化。我們采用適量的咪唑安定連續(xù)輸注給藥，能很好地保留患者一定的自主呼吸，提高了患者對(duì)氣管插管和某些機(jī)械通氣方式的耐受性。因此，防止人機(jī)對(duì)抗是呼吸機(jī)管理中的關(guān)鍵所在[6,7]。

表4 兩組患者治療效果比較Table 4 Comparison of treatment efficacy between two groups [n(%)]

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響感染患者預(yù)后的重要因素[8,9]。給患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以解決合理的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，而且在防治腸道細(xì)菌移位和多器官功能衰竭中具有十分重要的意義[10,11]，且較腸外營(yíng)養(yǎng)具有更好的效果。高齡重癥肺炎患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。本研究中觀察組20例高齡重癥肺炎患者經(jīng)過(guò)1個(gè)月積極合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較治療前有了明顯改善。鼻胃管簡(jiǎn)便易行，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致患者不適，出現(xiàn)鼻胃管置管并發(fā)癥如堵管、消化道出血、反流、誤吸、吸入性肺炎。本組部分病例實(shí)施PEG/J腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可避免鼻胃管帶來(lái)的不適及長(zhǎng)期放置鼻胃管所致的鼻竇炎、咽炎、食管潰瘍等，減少對(duì)呼吸的影響，有利于吞咽功能的恢復(fù)[12]，有利于排痰。Segal等[13]前瞻性研究經(jīng)鼻飼管營(yíng)養(yǎng)與PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃液致病菌的繁殖情況，發(fā)現(xiàn)前組胃液內(nèi)致病菌微生物陽(yáng)性率高，可能是經(jīng)鼻飼管營(yíng)養(yǎng)患者易發(fā)生肺部感染的原因之一。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液營(yíng)養(yǎng)比例合理，能量充足，尤其是維生素A、C、E可改善細(xì)胞和體液免疫功能，保證機(jī)體細(xì)胞的代謝，維持器官組織的結(jié)構(gòu)，參與機(jī)體生理、免疫功能調(diào)控與組織的修復(fù)，提高了機(jī)體的抵抗力和免疫力。黎介壽院士認(rèn)為機(jī)械通氣的危重癥患者在病患得到初步處理后，考慮給予營(yíng)養(yǎng)支持，以防早期缺乏營(yíng)養(yǎng)底物而加重細(xì)胞代謝障礙，因此應(yīng)在病情平穩(wěn)后24～48h開(kāi)始適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，對(duì)于重癥肺炎的高齡患者，搶救成功與否受多種因素的影響，早期氣管插管機(jī)械通氣可有效避免呼吸衰竭的發(fā)生或縮短持續(xù)時(shí)間。另外，重癥肺炎實(shí)施機(jī)械通氣者，多存在嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，均可導(dǎo)致呼吸肌在內(nèi)的肌肉消耗和能量缺乏，以致無(wú)法完成正常的通氣功能。臨床對(duì)于呼吸支持的患者采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因其具有符合生理狀態(tài)，維護(hù)胃腸功能，促進(jìn)蛋白合成，加快老年呼吸功能恢復(fù)[14,15]，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，在臨床推廣應(yīng)用中有廣闊的前景。

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