鄺浩斌 梁敏青 方瓊 何橋 程武 鄺小佳 廖錦良 譚守勇

氣管、支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜(軟骨和纖維組織)的結(jié)核病，約有10%～40%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者并發(fā)TBTB[1-2]。隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近幾年TBTB的發(fā)現(xiàn)率有明顯增加的趨勢(shì)[3]，且對(duì)耐藥發(fā)生有一定影響[4]，但其治療后痰菌陰轉(zhuǎn)情況如何，文獻(xiàn)較少報(bào)道，本研究就205例初治肺結(jié)核合并TBTB化療聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡介入治療的研究結(jié)果報(bào)道如下。

材料和方法

1.一般資料：2011年7月至2012年2月在我院住院的初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者，其中臨床或影像學(xué)疑似TBTB者，經(jīng)支氣管鏡檢查確診合并TBTB患者共205例，其中男93例、女112例，年齡12～89歲，平均年齡(36.8±17.3)歲，男女比例為1∶1.2。

2.方法：所有患者經(jīng)痰涂片和痰培養(yǎng)，以及支氣管鏡檢查明確診斷。肺結(jié)核診斷符合文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)，TBTB診斷符合文獻(xiàn)[6]的標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一予以2～3HRZE/9～10HR方案治療，并根據(jù)文獻(xiàn)[6]的要求對(duì)TBTB進(jìn)行不同分型，相應(yīng)地進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡介入治療，包括局部注藥、支氣管壞死組織清除術(shù)、氣道狹窄行球囊擴(kuò)張等。隨訪6個(gè)月以上，定期查2個(gè)月末和6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)的情況，6個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性者為初治失敗，轉(zhuǎn)其他方案治療。對(duì)可能影響痰菌陰轉(zhuǎn)的因素進(jìn)行分析，包括性別、年齡、病灶范圍、空洞數(shù)量、TBTB分型、受累氣道的部位數(shù)量和耐藥情況。205例全部進(jìn)行痰培養(yǎng)分枝桿菌，其中涂陽(yáng)培陰28例，培養(yǎng)陽(yáng)性177例，152例培養(yǎng)陽(yáng)性患者同意進(jìn)一步進(jìn)行菌型鑒定，以及一線抗結(jié)核藥或同時(shí)做二線抗結(jié)核藥的藥敏試驗(yàn)。

結(jié) 果

1.影像學(xué)表現(xiàn)：205例患者病灶范圍單肺野11例(5.4%)，2個(gè)肺野32例(15.6%)，3個(gè)肺野及以上者162例(79.0%)。合并空洞98例(47.8%)，無(wú)空洞107例(52.2%)。TBTB分型，炎癥浸潤(rùn)型88例(42.9%)，潰瘍壞死型70例(34.1%)，肉芽增殖型13例(6.3%)，瘢痕狹窄型34例(16.6%)。單支支氣管受累124例(60.5%)，2支支氣管受累38例(18.5%)，3支及以上支氣管受累35例(17.1%)，單純氣管受累[是指除氣管外，其他各級(jí)支氣管(1～4級(jí))未發(fā)現(xiàn)病變)]8例(3.9%)。

2.痰培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)結(jié)果：205例全部進(jìn)行痰培養(yǎng)，其中培養(yǎng)陽(yáng)性177例，28例涂陽(yáng)培陰，無(wú)污染標(biāo)本，152例培陽(yáng)患者同意進(jìn)一步做了一線抗結(jié)核藥敏感性試驗(yàn)或同時(shí)做二線抗結(jié)核藥藥敏試驗(yàn)，其中137例對(duì)H、R敏感(90.1%)，8例同時(shí)耐H和R(耐多藥)(5.3%)，4例單耐H(2.6%)，3例單耐R(2.0%)，其他耐藥情況略(此次藥物敏感性試驗(yàn)總共有11種藥，本研究主要是關(guān)注耐H或R或HR對(duì)治療效果的影響，H、R是結(jié)核病治療最有效的核心藥，對(duì)治療效果影響最大，其他結(jié)核藥出現(xiàn)耐藥情況對(duì)治療效果影響不大，故未列出)。

3.痰菌陰轉(zhuǎn)率：2個(gè)月末和6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況見(jiàn)表1。治療失敗20例(9.8%)，全部是2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)者，其中3例耐多藥，1例單耐H。全部患者各年齡組的分布顯示，2個(gè)月和6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)的患者平均年齡稍比未陰轉(zhuǎn)者小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

4.多因素分析：對(duì)可能影響痰菌陰轉(zhuǎn)的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，這些因素包括性別、年齡、病灶范圍、空洞數(shù)量、TBTB的分型、受累的氣管支氣管部位、耐藥程度、2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)(針對(duì)6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)的因素)等。各因素的賦值見(jiàn)表3。

logistic多因素分析結(jié)果顯示：年齡、病灶范圍、空洞數(shù)量、耐藥程度是影響2個(gè)月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素(表4)。6個(gè)月末痰菌未轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素是耐藥和2個(gè)月末痰菌陽(yáng)性(表5)。

表1 2個(gè)月末和6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況

表2 各年齡組痰菌變化的分布情況

注a：治療2個(gè)月末、6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)和未陰轉(zhuǎn)患者年齡的比較

表3 logistic多因素回歸分析賦值表

表4 2個(gè)月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的logistic多因素回歸分析結(jié)果

表5 6個(gè)月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的logistic多因素回歸分析結(jié)果

討 論

近10年文獻(xiàn)報(bào)道氣管、支氣管結(jié)核的患者日益增多，但由于沒(méi)有流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)可參考，是否反映其發(fā)病率的增多不得而知。隨著發(fā)現(xiàn)率的增加，臨床遇到的相關(guān)問(wèn)題也增多，盡管我國(guó)2012年第一次頒布了《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》，但仍有必要進(jìn)一步研究以獲取更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使之不斷發(fā)展完善。本研究即是遵循指南基礎(chǔ)開(kāi)展的相關(guān)探討。

結(jié)果顯示，初治菌陽(yáng)肺結(jié)核合并TBTB經(jīng)規(guī)范化療聯(lián)合支氣管鏡介入治療，2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)者占59.0%，未陰轉(zhuǎn)者占41.0%，顯然2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率偏低，logistic多因素分析顯示：年齡、病灶范圍、空洞范圍、耐藥程度均是影響2個(gè)月末痰菌未陰轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，OR值分別是1.013、2.012、1.655和1.298。TBTB容易導(dǎo)致氣道的阻塞，引流不暢，病灶容易擴(kuò)大，壞死，形成空洞。一般情況下，結(jié)核分枝桿菌在不同性質(zhì)病灶中的菌量也不一樣，新發(fā)空洞含菌量大約是108～109株，干酪病灶內(nèi)大約是105株，而一般結(jié)節(jié)性病灶只有102株[7]。病變侵及的肺野數(shù)直接反映患者的病灶范圍大小，開(kāi)始治療時(shí)肺部病灶的范圍越大，細(xì)菌負(fù)荷量越大，導(dǎo)致化學(xué)治療失敗的可能性也越大[8]。劉國(guó)標(biāo)等[9]也報(bào)道空洞是初治菌陽(yáng)肺結(jié)核(是否合并TBTB未知)2個(gè)月末未轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素，與本研究的結(jié)果相一致。反映只要TBTB介入治療得當(dāng)，影響治療效果的是肺部病灶嚴(yán)重程度而不是TBTB本身。本研究顯示，2個(gè)月末和6個(gè)月末的痰菌陰轉(zhuǎn)患者平均年齡較未陰轉(zhuǎn)者小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陶紅艷等[10]報(bào)道一組6至72歲的82例患者進(jìn)行支氣管鏡下介入治療，患者均未出現(xiàn)氣道穿孔、大出血等不良反應(yīng)，少數(shù)患者在治療過(guò)程中有少量出血，經(jīng)局部處理后自行緩解。掌握好適應(yīng)證，支氣管鏡介入治療是比較安全的手段。

2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率偏低，對(duì)結(jié)核病傳染源的控制將造成不利的影響，并導(dǎo)致患者自身肺部病灶的播散，加重病情從而影響治療效果，提醒臨床工作者對(duì)患者應(yīng)加強(qiáng)治療管理，提高治療依從性，避免造成病情惡化。

本研究6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為90.2%，與唐神結(jié)等[11]報(bào)道的一組患者療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率90.6%相似。治療失敗率9.8%，影響陰轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素是耐藥(OR=1.452)和2個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性(OR=18 241.99)。耐藥導(dǎo)致結(jié)核病治療效果不理想，是結(jié)核病回潮的重要原因之一，也是結(jié)核病控制的難點(diǎn)。支氣管結(jié)核對(duì)耐藥的發(fā)生也有一定影響[4]，可能與支氣管結(jié)核易導(dǎo)致引流不暢有關(guān)，使得壞死組織內(nèi)的抗結(jié)核藥物濃度不足以殺滅或抑制結(jié)核分枝桿菌而逐漸產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥，最終導(dǎo)致治療失敗。有報(bào)道將支氣管結(jié)核患者隨機(jī)分為單化療組和聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡介入治療組，結(jié)果兩組的有效率分別是70.0%和92.5%(P<0.05)[12]，雖然該研究的設(shè)計(jì)方法有待商榷，但從另一側(cè)面反映經(jīng)支氣管鏡介入治療TBTB的重要作用[13]。對(duì)于2個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性的TBTB患者，要注意是否存在耐藥、介入治療是否到位，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

本組患者影響痰菌陰轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素不包括TBTB的類(lèi)型和受累的部位和程度，但有研究表明TBTB的分型與治療后氣道最終是否發(fā)生狹窄密切相關(guān)[9]，氣道狹窄導(dǎo)致患者肺功能最終受損。隨著臨床上氣管支氣管結(jié)核，尤其是氣管結(jié)核及中心氣道結(jié)核合并所屬氣道狹窄、閉塞及軟化等患者的增多，在氣管支氣管結(jié)核的及時(shí)正確診斷等方面存在諸多問(wèn)題，急需建立診斷規(guī)范程序[14]，以期早期發(fā)現(xiàn)和治療患者。

參 考 文 獻(xiàn)

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