肖文芝　陳涌　駱琦　劉華　張莉

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)經(jīng)結(jié)膜切口入路行顴眶復(fù)雜骨折手術(shù)的效果。方法 對(duì)46例54側(cè)顴眶復(fù)雜骨折，采用結(jié)膜切口入路并向外眥延伸5～10 mm，43例附加口腔前庭黏膜切口，將骨折斷端解剖復(fù)位后，采用鈦板進(jìn)行眶緣堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，鈦網(wǎng)進(jìn)行眶底粉碎性骨折的重建。結(jié)果 46例顴眶復(fù)雜骨折患者術(shù)后左右顴部基本對(duì)稱，眼球位置解剖復(fù)位，效果滿意。術(shù)后無明顯不良并發(fā)癥，僅1例出現(xiàn)右側(cè)角膜上皮剝脫，1例出現(xiàn)結(jié)膜水腫消退延遲，經(jīng)用藥后均恢復(fù)正常。結(jié)論 經(jīng)結(jié)膜切口入路能充分暴露顴眶復(fù)雜骨折，避免了面神經(jīng)損傷、面部瘢痕等并發(fā)癥，是治療顴眶骨折的較好的手術(shù)入路。

[關(guān)鍵詞] 顴眶骨折； 結(jié)膜切口入路； 創(chuàng)傷

[中圖分類號(hào)] R 782.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.014

顴骨位于面中部，參與面部寬度和突度的形成，是面部結(jié)構(gòu)、功能和美觀的主要標(biāo)志。因其參與眶外壁、眶底和顴弓的構(gòu)成，故面部受傷時(shí)常為累及顴眶區(qū)骨骼的復(fù)合骨折。早期對(duì)此類骨折常采用口腔前庭入路閉合復(fù)位的治療方法，術(shù)后的外形和功能常不能達(dá)到要求。隨著內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，近年來多采用頭皮冠狀切口入路或眶周皮膚切口入路行切開復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的治療方法，手術(shù)效果明顯改善，但仍存在冠狀切口入路創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后可能出現(xiàn)頭皮瘢痕、脫發(fā)、瞼外翻及面神經(jīng)分支損傷等并發(fā)癥。為追求更美觀的手術(shù)效果，降低手術(shù)并發(fā)癥，本研究采用經(jīng)瞼結(jié)膜入路治療顴眶骨折，效果滿意，現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行報(bào)道。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

以2006年6月—2011年6月間在云南省第二人民醫(yī)院口腔外科就診的46例（54側(cè)）顴眶復(fù)雜骨折患者為研究對(duì)象。46例患者中，男25例，女21例；年齡17～52歲，平均年齡31.4歲。38例為單側(cè)骨折，8例為雙側(cè)骨折；26例為車禍致傷，7例為高墜傷，10例為摔傷，3例為拳擊傷；8例并發(fā)顱腦損傷，12例并發(fā)其他部位損傷；8例眼球陷沒明顯，出現(xiàn)復(fù)視。

1.2 手術(shù)方法

46例患者采用經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔的氣管插管麻醉，

其中雙側(cè)顴眶骨折伴上頜骨骨折導(dǎo)致咬合錯(cuò)亂者經(jīng)鼻腔插管麻醉，單側(cè)顴眶骨折或無上下咬合錯(cuò)亂者經(jīng)口腔插管麻醉。所有患者均采用患側(cè)下眼瞼結(jié)膜切口及附加外眥處不超過10 mm的切口，充分暴露顴眶區(qū)骨折后重建眶緣和眶底。伴上頜骨骨折或眶底骨折移位明顯的43例患者附加了口腔前庭黏膜切口，以有利于骨折的充分暴露和復(fù)位。

瞼結(jié)膜入路的手術(shù)方法：用1號(hào)絲線在下瞼睫毛下2 mm處縫合兩針作為牽引用，先將外眥水平切開5～10 mm，拉緊牽引線，暴露瞼結(jié)膜和球結(jié)膜交界處的穹窿結(jié)膜，在瞼結(jié)膜下2～3 mm（圖1）從平淚點(diǎn)稍外側(cè)到外眥處切開結(jié)膜，向前下稍加分離后將上方的球結(jié)膜創(chuàng)口與上瞼緣縫合在一起以保護(hù)角膜或用角膜保護(hù)器保護(hù)角膜，繼續(xù)向前切開瞼板囊筋膜及下瞼提肌，在眶膈前份和眼輪匝肌內(nèi)側(cè)之間用電刀或組織剪銳性分離至眶下緣處。在眶下緣稍偏外下切開骨膜，剝離和暴露眶下緣、眶底骨折斷端，從外眥切開處向外上分離眶外緣骨壁，利用組織的松弛度向上分離暴露眶外壁及眶外緣與額骨連接的斷端，將骨折塊松動(dòng)，解剖復(fù)位后，將骨折斷端用1.5 mm或2 mm鈦板作堅(jiān)固內(nèi)固定，觀察骨折是否對(duì)接良好，顴骨突度左右是否對(duì)稱。如果眶底為粉碎性骨折，眶周組織疝入上頜竇導(dǎo)致眼球陷沒及復(fù)視者需要用鈦制眶底板、鈦網(wǎng)或Medphor材料塑形后植入眶底（圖2），注意植入物位置一定要放置到眼球

赤道后方，以恢復(fù)眼球正確的解剖位置，矯正眼球陷沒。通過檢查左右眼球瞳孔是否在同一水平線上及眼球突度左右是否對(duì)稱來評(píng)價(jià)復(fù)位是否到位。

所有骨折完全復(fù)位和堅(jiān)固內(nèi)固定后，進(jìn)行創(chuàng)腔沖洗，先將骨膜對(duì)位縫合，復(fù)位眼輪匝肌，肌層可不縫合或僅縫合1～2針，結(jié)膜切口用6-0的尼龍線作間隔5～8 mm的連續(xù)縫合，兩頭不打結(jié)，將線頭和線尾各留長(zhǎng)約8 cm，經(jīng)內(nèi)外眥處延伸到面部后，用膠布固定。

術(shù)后1周待結(jié)膜創(chuàng)口愈合后將尼龍線內(nèi)眥頭盡可能靠近創(chuàng)口處剪斷，從外眥頭將尼龍線抽出。亦可用6-0的可吸收線反縫合，即把線結(jié)打在組織面。術(shù)后點(diǎn)滴眼藥水和眼藥膏。口腔前庭創(chuàng)口用4-0可吸收線縫合，術(shù)后保持口腔清潔，不需拆線。

2 結(jié)果

46例54側(cè)顴眶復(fù)雜骨折的患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)口均一期愈合，左右顴部基本對(duì)稱，眼球位置解剖復(fù)位，效果滿意。手術(shù)后無明顯不良并發(fā)癥。46例患者中，僅有1例出現(xiàn)右側(cè)角膜上皮剝脫，術(shù)后畏光流淚，患眼交替滴用羧甲基纖維素鈉（瀟萊威滴眼液）和角膜寧眼液，3 d后癥狀消失， 角膜上皮修復(fù)良好，視力恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，結(jié)膜水腫明顯，且消退延遲，使用活血化淤藥后，術(shù)后12周結(jié)膜水腫完全消退，眼部外形基本恢復(fù)正常。眼球陷沒明顯的8例患者中，5例復(fù)視消失，3例明顯改善，僅下斜位時(shí)存在復(fù)視，可能與下直肌嵌頓損傷有關(guān)。

3 討論

3.1 結(jié)膜切口入路的適應(yīng)證

顴眶骨折的治療要求對(duì)骨折部位充分暴露、復(fù)位和有效固定，以便恢復(fù)面中部的突度、高度和寬度。顴眶骨折常涉及眶下緣、眶底、顴額支柱、顴頜支柱和顳突，采取的手術(shù)入路包括顳部、口腔前庭、眉弓外側(cè)等眶周小切口或頭皮冠狀切口。對(duì)于開放性的顴眶骨折，多采用原外傷創(chuàng)口入路，可直接暴露骨折區(qū)，減少創(chuàng)傷，且可在Ⅱ期手術(shù)時(shí)對(duì)于Ⅰ期未能仔細(xì)對(duì)位的軟組織進(jìn)行復(fù)位修整；對(duì)于閉合性顴眶骨折，為避免面部產(chǎn)生瘢痕，可采用頭皮冠狀切口入路（必要時(shí)可聯(lián)合口內(nèi)切口），其可充分暴露術(shù)野，易于解剖復(fù)位，但該切口入路離術(shù)區(qū)遠(yuǎn)，創(chuàng)傷大，出血多，不利于眶底壁的充分暴露，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，存在切口周圍可能脫發(fā)、瘢痕及面神經(jīng)顴顳支損傷等并發(fā)癥[1]。

結(jié)膜切口入路最早是由Bourquet[2]于1924年首先提出，主要用于美容的眼瞼成形術(shù)，去除突出的眶膈脂肪。結(jié)膜切口入路用于眶底骨折，是Tenzel等[3]在Bourquet之后近50年才開始應(yīng)用的。Tessier[4]將結(jié)膜切口入路用于治療由創(chuàng)傷或先天發(fā)育不足導(dǎo)致的眶底和上頜骨問題。通常結(jié)膜入路的眼袋成形術(shù)多采用的眶膈后方入路，可直接暴露眶脂肪，但不能用于顴眶骨的骨折復(fù)位和重建。由于眶膈是眼球周圍連接結(jié)構(gòu)的一部分，并參與眼球的運(yùn)動(dòng)，若操作不當(dāng)，可導(dǎo)致纖維膈瘢痕形成，影響眼球的運(yùn)動(dòng)，甚至導(dǎo)致眼球再次陷沒；因此重建眶骨多采用眶膈前入路，可減少對(duì)眶下連接組織的干擾。結(jié)膜切口入路可適用于任何年齡的顴眶復(fù)雜骨折，尤其推薦用于年輕患者。

3.2 結(jié)膜入路中的手術(shù)要點(diǎn)

3.2.1 瞼結(jié)膜切口位置 結(jié)膜切口應(yīng)位于瞼板結(jié)膜內(nèi)下緣內(nèi)側(cè)2～3 mm，若過于靠近瞼板致瞼板垂直距離變短，術(shù)后組織纖維化，可能導(dǎo)致術(shù)后瞼內(nèi)翻[5]。若切口過低即過多靠近鞏膜可能損傷下斜肌，術(shù)后影響眼球的運(yùn)動(dòng)。

3.2.2 對(duì)角膜和眶膈脂肪的保護(hù) 結(jié)膜切口切開后，筆者用腦壓板或角膜保護(hù)器保護(hù)角膜。在骨折的分離和復(fù)位時(shí)，切勿忽略對(duì)角膜的保護(hù)，并且要注意角膜保護(hù)器表面是否粗糙，以免造成角膜表面的細(xì)微損傷。本文46例患者中，術(shù)后有1例出現(xiàn)右側(cè)角膜上皮剝脫，及時(shí)給予角膜上皮生長(zhǎng)因子眼液（角膜

寧）滴眼后，角膜上皮修復(fù)良好，視力恢復(fù)正常。此后筆者改進(jìn)角膜保護(hù)方法，即切開結(jié)膜切口后將鞏膜側(cè)結(jié)膜緣與上瞼緣縫合1～2針遮蓋并保護(hù)角膜，術(shù)畢再予以拆除，避免手術(shù)中不慎對(duì)角膜造成損傷。術(shù)中用腦壓板保護(hù)眶膈以免脂肪疝出影響操作。

3.2.3 外眥的切開與否 Lorenz等[6]及Zingg等[7]不主張行結(jié)膜入路時(shí)行外眥切開，因?yàn)橥獗{切開后很難將外眥韌帶完全縫合并附著于正常的位置。筆者認(rèn)為，外眥切開5～10 mm有利于手術(shù)野的暴露，同時(shí)可以利用此切口將軟組織向上推移暴露顴額支柱的骨折端進(jìn)行復(fù)位和固定，避免了增加眉弓外側(cè)切口或上瞼外側(cè)結(jié)膜切口；但手術(shù)縫合時(shí)一定要認(rèn)真復(fù)位外眥韌帶，并要注意上下瞼外眥連接處皮膚黏膜的準(zhǔn)確對(duì)位，否則術(shù)后可能出現(xiàn)外眥圓鈍或外眥異常牽拉不適感覺。對(duì)于以眶內(nèi)下壁骨折為主、眶外緣無明顯骨折錯(cuò)位的患者，也可不切開外眥。

3.2.4 手術(shù)入路的解剖位置及注意事項(xiàng) 切開瞼結(jié)膜后，稍向前下分離，找到眼輪匝肌，在肌層后方與眶膈脂肪之間分離，注意不要將眶膈打開，否則脂肪疝出會(huì)影響視野和操作?？捎貌€板保護(hù)器或腦壓板保護(hù)眶膈。眶下緣處由于骨折塌陷及軟組織的嵌頓而解剖位置不清，可通過探及未移位的骨斷端切開骨膜，再將移位塌陷的骨塊切開分離，以減少對(duì)移位組織的損傷，最大限度地保留骨膜和骨塊的固有關(guān)系，也有利于骨折固定后對(duì)剝離組織的復(fù)位，避免術(shù)后出現(xiàn)下瞼凹陷。

3.2.5 結(jié)膜切口的縫合法 結(jié)膜切口處可采用6-0快速可吸收線反縫合（即線頭埋于組織面），亦可采用6-0尼龍線作切口連續(xù)縫合，縫合完畢后將兩端線頭從內(nèi)眥及外眥處延伸固定于面部，于術(shù)后1周齊內(nèi)眥頭盡可能靠近創(chuàng)口處剪斷內(nèi)側(cè)端線頭，從外眥處將另一端縫線抽出，避免暴露在外的尼龍線穿過愈合創(chuàng)面時(shí)造成污染。使用光滑的尼龍線不僅創(chuàng)口對(duì)位好，無線頭殘留，術(shù)后患者也無眼內(nèi)異物感。

經(jīng)結(jié)膜切口入路行顴眶骨折復(fù)位和固定是一種比較理想的手術(shù)入路方法。其手術(shù)路徑短，創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥較少，必要時(shí)輔以眶周小切口，能充分暴露骨折斷端，無明顯面部瘢痕，可用于早期或陳舊性的面中部顴眶區(qū)復(fù)雜骨折的復(fù)位和固定。

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（本文編輯 李彩）