陳璧穎 CHEN Biying

關(guān)玉寶 GUAN Yubao

李靖煦 LI Jingxu

夏亭亭 XIA Tingting

錢元新 QIAN Yuanxin

朱巧洪 ZHU Qiaohong

肺炎型肺癌的CT表現(xiàn)與病理特征

陳璧穎 CHEN Biying

關(guān)玉寶 GUAN Yubao

李靖煦 LI Jingxu

夏亭亭 XIA Tingting

錢元新 QIAN Yuanxin

朱巧洪 ZHU Qiaohong

目的探討肺炎型肺癌的CT表現(xiàn)及病理特征，提高對肺炎型肺癌的診斷水平。資料與方法回顧性分析33例經(jīng)活檢及手術(shù)病理證實(shí)的肺炎型肺癌患者的CT特點(diǎn)及病理表現(xiàn)，并參照肺腺癌新分類指南進(jìn)行分類。結(jié)果33例肺炎型肺癌中，CT示22例兩肺多發(fā)分布，9例單葉分布，2例肺段分布。所有病例均有肺實(shí)變，21例以肺下葉實(shí)變?yōu)橹鳎?2例實(shí)變內(nèi)充氣支氣管征，其中24例充氣支氣管狹窄；23例實(shí)變肺伴多發(fā)結(jié)節(jié)影；26例實(shí)變周圍或遠(yuǎn)側(cè)磨玻璃征；13例合并囊腔及蜂窩肺征。增強(qiáng)后18例實(shí)變肺未見明顯強(qiáng)化，15例不均勻強(qiáng)化；21例實(shí)變影內(nèi)可見分支走行的血管影。病理顯示浸潤性黏液腺癌26例，浸潤性黏液腺癌混合部分乳頭狀或腺泡狀腺癌7例。結(jié)論肺炎型肺癌呈單發(fā)或多發(fā)實(shí)變影，其內(nèi)見充氣支氣管征，伴多發(fā)結(jié)節(jié)、磨玻璃影，可合并囊腔及蜂窩征，病灶逐漸增大、增多并向兩肺播散，結(jié)合其動態(tài)變化特點(diǎn)，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。

肺腫瘤；肺炎；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)；病理學(xué)，外科

肺炎型肺癌是指影像學(xué)表現(xiàn)以炎癥樣改變?yōu)樘攸c(diǎn)的肺癌，CT上以大片狀實(shí)變影為主要表現(xiàn)。近年來，肺炎型肺癌的發(fā)病率逐漸增加，由于缺乏特征性表現(xiàn)，臨床常誤診為肺炎、肺結(jié)核或間質(zhì)性肺病等良性病變[1]?，F(xiàn)收集33例浸潤性肺炎型肺癌患者的臨床及CT資料，參照2011年版的肺腺癌分類指南[2]，探討肺炎型肺癌的CT特點(diǎn)及其與病理的相關(guān)性，提高對肺炎型肺癌的認(rèn)識及診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006-01～2012-12廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的33例經(jīng)活檢及手術(shù)病理證實(shí)的浸潤性肺炎型肺癌患者，其中男23例，女10例；年齡25～74歲，平均（50±12）歲。21例行經(jīng)皮穿刺活檢或經(jīng)支氣管活檢，12例行經(jīng)胸腔鏡手術(shù)切除病灶。26例為浸潤性黏液腺癌，7例為浸潤性黏液腺癌混合部分乳頭狀或腺泡狀腺癌。29例患者的主要癥狀為咳嗽、咳痰，均為白色泡沫黏液痰，其中2例痰中帶鮮紅色血絲；2例不規(guī)則發(fā)熱；1例胸痛；1例為腦出血檢查時發(fā)現(xiàn)肺部病變。6例伴消瘦、納差、惡病質(zhì)，10例可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查12例腫瘤5項（癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原153、非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原及神經(jīng)元特異性烯醇化酶）中的1項或多項為陽性。肺功能檢查9例有輕度或中度限制性通氣障礙。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 16層或Siemens 128層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流使用智能毫安（30～90 mA），視野320 mm×320 mm，層厚2 mm，重建層厚7 mm。30例平掃后行CT增強(qiáng)掃描，采用70 ml非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/ml）及40 ml生理鹽水沖刷，經(jīng)右肘前靜脈雙筒高壓注射器注射，速度為4.0 ml/s。CT圖像由2名影像科副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評價。病理組織由2名病理科副主任醫(yī)師按照國際肺癌研究協(xié)會2011年版的肺腺癌分類指南[2]進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) ①肺實(shí)變影，33例均存在肺實(shí)變，32例實(shí)變肺內(nèi)可見充氣支氣管征，24例有不同程度的充氣支氣管狹窄、僵直、粗細(xì)不均（圖1），其中6例見充氣支氣管走行迂曲、分支減少，呈枯枝征。實(shí)變肺密度較低，平掃CT值為11～28 Hu，18例增強(qiáng)掃描實(shí)變肺大部分區(qū)域未見明顯強(qiáng)化（圖2），CT值在10 Hu以內(nèi)；15例增強(qiáng)掃描實(shí)變肺呈不均勻強(qiáng)化，CT值為20～30 Hu，其內(nèi)見片狀無強(qiáng)化區(qū)。21例增強(qiáng)掃描見分支走行的血管影。②磨玻璃征，26例出現(xiàn)磨玻璃征，表現(xiàn)為實(shí)變肺周圍肺組織或遠(yuǎn)離實(shí)變區(qū)的肺葉段內(nèi)出現(xiàn)磨玻璃樣高密度影，磨玻璃影與正常肺組織邊界大部分顯示清晰，與正常肺組織形成直線或夾角。③多發(fā)小結(jié)節(jié)灶（圖3），23例實(shí)變肺伴多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，結(jié)節(jié)沿小葉中心型分布或沿支氣管中心的位置分布，結(jié)節(jié)大小不一、形態(tài)不規(guī)則，邊緣可清晰或模糊。④囊腔及蜂窩肺征，13例合并囊腔及蜂窩肺征，表現(xiàn)為磨玻璃影或?qū)嵶儏^(qū)內(nèi)的多發(fā)囊狀改變，囊腔多呈圓形，內(nèi)壁光滑。⑤其他，4例患側(cè)出現(xiàn)少量胸腔積液，4例肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例合并氣胸，3例發(fā)生遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移。見表1。

圖1 患者女，67歲，右下肺彌漫性肺炎型肺癌。CT示實(shí)變影內(nèi)充氣支氣管僵直、狹窄、粗細(xì)不均，呈枯枝征（箭）

圖2 患者男，40歲，右肺彌漫性肺炎型肺癌。A. CT平掃示右肺實(shí)變區(qū)密度較低（箭），CT值約為19～27 Hu；B. 增強(qiáng)掃描示實(shí)變區(qū)無明顯強(qiáng)化（箭），CT值約為20～29 Hu

圖3 患者女，62歲，兩肺彌漫性肺炎型肺癌。A. CT示右下肺實(shí)變影（箭頭）并兩肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影（箭）；B. 增強(qiáng)掃描示右下肺實(shí)變區(qū)輕度強(qiáng)化（箭頭），CT值約為35～43 Hu，右側(cè)見少量胸腔積液（箭）

表1 彌漫性肺炎型肺癌CT影像表現(xiàn)

2.2 隨訪結(jié)果 經(jīng)l～6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，9例磨玻璃影、實(shí)變影不同程度增大，繼之磨玻璃影、多發(fā)結(jié)節(jié)影逐漸融合、實(shí)性變；3例實(shí)變區(qū)新增多發(fā)囊腔；2例兩肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)灶；2例肺門縱隔淋巴結(jié)增大；1例新增胸積液（圖4、5）。

圖4 患者男，53歲，兩肺彌漫性肺炎型肺癌。A. CT示右肺實(shí)變影（箭頭）并兩肺多發(fā)磨玻璃、結(jié)節(jié)影（箭）；B. 2個月后CT復(fù)查示兩肺磨玻璃影、結(jié)節(jié)影融合，向?qū)嵶冇鞍l(fā)展（箭頭）；實(shí)變區(qū)內(nèi)新增多發(fā)囊腔（箭）

2.3 誤診及延診 CT檢查7例誤診為肺炎，1例誤診為間質(zhì)性肺炎，1例誤診為肺結(jié)核，經(jīng)抗炎及抗結(jié)核治療，病灶仍繼續(xù)增多、增大；CT檢查未明確診斷5例。

2.4 病理表現(xiàn) 33例肺炎型肺癌中，26例為浸潤性黏液腺癌，病理示瘤細(xì)胞呈杯狀或柱狀，胞質(zhì)內(nèi)有豐富的黏液，癌灶中可見腺泡、乳頭、微乳頭及實(shí)性等異質(zhì)性結(jié)構(gòu)；7例為浸潤性黏液腺癌混合部分乳頭狀或腺泡狀腺癌，病理示CT圖像上顯示的實(shí)變影是由癌細(xì)胞或癌細(xì)胞分泌的黏液充滿氣腔形成的，且增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。

3 討論

肺炎型肺癌是一種炎性反應(yīng)型或?qū)嵶冃头伟┑挠跋駥W(xué)描述形式[3]，彌漫性肺炎型肺癌是黏液型細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的常見形式[4]，容易誤診。BAC的腫瘤細(xì)胞沿著尚存的肺泡結(jié)構(gòu)生長，無間質(zhì)、血管及胸膜浸潤。在肺腺癌分類中，與乳頭狀、腺泡型腺癌并列，是肺腺癌的一個亞型，因此不能明確BAC是浸潤性癌還是浸潤前病變。此外，黏液性與非黏液性BAC在臨床、影像學(xué)、病理及遺傳學(xué)上有較大差別。2011年肺腺癌新分類棄用了BAC這個診斷術(shù)語[2]，引入“浸潤性黏液腺癌”替代過去的黏液型BAC。

肺炎型肺癌發(fā)生于任何年齡段，與其他類型肺癌的發(fā)病年齡無差別。本組患者平均年齡為（50±12）歲。早期臨床癥狀無特殊表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸痛等，病程較長，中晚期咳大量白色泡沫樣黏液痰是其臨床特點(diǎn)，抗感染治療無效。隨著病程發(fā)展，可以出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，肺功能檢查有限制性通氣障礙，這與瘤細(xì)胞覆壁生長、肺泡腔內(nèi)充滿黏液及瘤細(xì)胞而引起換氣功能下降有關(guān)。

圖5 患者男，64歲，兩肺彌漫性肺炎型肺癌。A. CT示右下肺實(shí)變影（箭頭）并兩肺多發(fā)磨玻璃、結(jié)節(jié)影（箭）；B. 6個月后CT復(fù)查示兩肺磨玻璃影及實(shí)變影增大，磨玻璃影、結(jié)節(jié)影融合，向?qū)嵶冇鞍l(fā)展（箭）

浸潤性黏液腺癌主要呈鱗屑樣生長，這決定了其在CT表現(xiàn)的多樣性，可以從磨玻璃影到小部分實(shí)變再到大部分實(shí)變及完全實(shí)變。黏液性腺癌細(xì)胞群是由頂端具有豐富黏蛋白和小基部核的高柱狀細(xì)胞組成，有別于非黏液腺癌[5]。由于腺癌細(xì)胞多具有浸潤性，且主要通過支氣管侵入性播散[6]，表現(xiàn)為多灶性，兩肺常見，既往文獻(xiàn)報道為多中心BAC[7]。

本組33例中，24例為浸潤性黏液腺癌，以肺實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，可以是一個肺葉的實(shí)變，也可以累及多個肺葉，在病變進(jìn)展的不同時期表現(xiàn)為不完全實(shí)變或完全實(shí)變，病理上由癌細(xì)胞或癌細(xì)胞分泌的黏液逐漸充填氣腔形成。由于腫瘤細(xì)胞黏液的產(chǎn)生，18例實(shí)變肺平掃密度較低，增強(qiáng)掃描實(shí)變肺大部分區(qū)域未見明顯強(qiáng)化，CT值變化在10 Hu以內(nèi)；15例增強(qiáng)掃描實(shí)變肺呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見片狀無強(qiáng)化區(qū)，呈區(qū)別于感染性病變的實(shí)變影。

由于腫瘤很少破壞肺的原有結(jié)構(gòu)，原有的支氣管完整保留，呈支氣管充氣征。實(shí)變肺組織中延伸、逐漸變細(xì)、管腔擴(kuò)張的含氣支氣管提示肺炎型肺癌[8]。肺炎型肺癌實(shí)變內(nèi)的充氣支氣管延伸、扭曲、分支夾角增寬等，而少見聚集[1]。本組24例實(shí)變區(qū)內(nèi)充氣支氣管狹窄、僵直，僅2例顯示充氣支氣管擴(kuò)張，可能是因?yàn)槟[瘤組織沿細(xì)支氣管、肺泡壁生長，浸潤肺泡間隔和細(xì)支氣管壁，使支氣管壁扭曲、僵硬和擠壓造成狹窄，與Akira等[8]報道肺炎型肺癌實(shí)變區(qū)內(nèi)充氣支氣管扭曲、狹窄相符，可見實(shí)變區(qū)內(nèi)充氣支氣管狹窄有利于肺炎型肺癌的診斷。

實(shí)變外周或遠(yuǎn)離實(shí)變的地方出現(xiàn)磨玻璃影說明腺癌細(xì)胞沿著肺泡隔鱗屑樣生長，與腺泡腔缺乏充填有關(guān)[4]。實(shí)變周圍磨玻璃影大部分與正常肺組織分界清晰，這是由肺小葉邊緣的小葉間隔成分界區(qū)造成的。隨著病程的進(jìn)展，腺泡腔逐漸填充，表現(xiàn)為磨玻璃影融合，向肺實(shí)變發(fā)展。

由于浸潤性黏液腺癌的腫瘤細(xì)胞是沿小葉中心和氣道播散的，所以肺炎型肺癌的結(jié)節(jié)通常是小葉中心型或沿支氣管分布。在疾病的后期階段，支氣管和細(xì)支氣管周的病變也可以源于淋巴管的播散[6]，但大多數(shù)為小葉中心或支氣管中心結(jié)節(jié)，由充滿黏液和腫瘤細(xì)胞的肺泡環(huán)繞在充氣的細(xì)支氣管或支氣管周圍引起的。本組33例中23例合并實(shí)變肺外的多結(jié)節(jié)灶。

肺炎型肺癌中空泡或囊腔的發(fā)生率為40%[9]。實(shí)變區(qū)內(nèi)的囊腔多呈圓形，內(nèi)壁光滑，在疾病的發(fā)展過程中形成。囊腔是由小結(jié)節(jié)內(nèi)的中央壞死和末梢細(xì)支氣管水平單向閥門的阻塞引起的氣腫性囊腫，后者可能由末梢細(xì)支氣管壁增厚所致[6]。Patsios等[9]認(rèn)為小的囊性病變是由彌漫性腫瘤細(xì)胞的生長造成支氣管梗阻、擴(kuò)張所致。Weisbrod等[10]認(rèn)為囊腔的病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡和細(xì)支氣管壁生長，但不破壞其基本結(jié)構(gòu)。本組肺炎型肺癌大部分實(shí)變密度較均勻，其中13例可見磨玻璃影或?qū)嵶冇皟?nèi)的多發(fā)大小不一的含氣囊腔，呈蜂窩征[11]。

鑒別診斷：①大葉性肺炎，好發(fā)于中青年，臨床上有寒戰(zhàn)、高熱、咳黃痰、中性粒細(xì)胞升高等急性感染癥狀，起病急，病史較短，CT示充氣的支氣管擴(kuò)張，呈樹枝樣直達(dá)胸膜下，管腔光整，粗細(xì)均勻，有別于肺炎型肺癌實(shí)變影內(nèi)充氣支氣管腔的狹窄、扭曲、粗細(xì)不均，且增強(qiáng)后肺炎型肺癌患者實(shí)變影強(qiáng)化不明顯或不均勻，而大葉性肺炎實(shí)變影呈明顯均勻強(qiáng)化，抗炎治療后很快吸收，肺炎型肺癌患者病程長、預(yù)后差；②肺結(jié)核，好發(fā)于青少年，臨床有低熱、盜汗等癥狀，好發(fā)于兩上肺，CT上充氣的支氣管表現(xiàn)與大葉性肺炎相似，同時實(shí)變的肺內(nèi)可有蟲蝕樣空洞，同側(cè)或?qū)?cè)下肺野可有播散灶，且密度差別較大，可見鈣化，部分肺結(jié)核患者CT表現(xiàn)與肺炎型肺癌表現(xiàn)相似，較難鑒別，肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療有效；③間質(zhì)性肺炎，多有基礎(chǔ)病因（結(jié)締組織病、塵肺等），好發(fā)于兩肺門區(qū)附近及肺下野，以兩側(cè)肺野彌漫分布網(wǎng)狀影為主，可有小結(jié)節(jié)影及肺氣腫，多呈對稱性，肺炎型肺癌以實(shí)變及磨玻璃影為主，多為兩肺多發(fā)，隨機(jī)分布。

總之，肺炎型肺癌的CT表現(xiàn)多樣，可以有實(shí)變影、充氣支氣管征、磨玻璃影、多發(fā)結(jié)節(jié)灶及多發(fā)囊狀透亮影，其影像學(xué)表現(xiàn)類似肺炎?？梢詮囊韵路矫嬖\斷肺炎型肺癌：①病程較長，有咳白色泡沫黏液痰病史；②抗感染治療無效；③病變廣泛，累及兩肺多個肺葉，且多以肺下葉為主；④實(shí)變區(qū)密度較低，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化；⑤實(shí)變區(qū)內(nèi)可見支氣管充氣征，但充氣的支氣管僵直、管腔狹窄；⑥實(shí)變區(qū)周圍或遠(yuǎn)離實(shí)變區(qū)見磨玻璃影，且與正常肺組織邊界清晰；⑦病變后期兩肺常為多形式病灶混合，包括實(shí)變、磨玻璃、多發(fā)結(jié)節(jié)及囊腔；⑧隨訪復(fù)查病灶增大、增多，磨玻璃影及結(jié)節(jié)影融合，向?qū)嵶冇鞍l(fā)展。

[1] 駱寶建, 呂平欣, 周新華, 等. 46例炎癥型肺癌CT影像分析. 中華腫瘤雜志, 2007, 29(11): 860-863.

[2] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society: international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma: executive summary. Proc Am Thorac Soc, 2011, 8(5): 381-385.

[3] Travis WD, Garg K, Franklin WA, et al. Evolving concepts in the pathology and computed tomography imaging of lung adenocarcinoma and bronchioloalveolar carcinoma. J Clin Oncol, 2005, 23(14): 3279-3287.

[4] 張?zhí)N, 杜紅文, 付和睦, 等. 細(xì)支氣管肺泡癌的X線CT診斷.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2001, 9(4): 252-254.

[5] Zwirewich CV, Miller RR, Müller NL. Multicentric adenocarcinoma of the lung: CT-pathologic correlation. Radiology, 1990, 176(1): 185-190.

[6] Jung JI, Kim H, Park SH, et al. CT differentiation of pneumonic-type bronchioloalveolar cell carcinoma and infectious pneumonia. Br J Radiol, 2001, 74(882): 490-494.

[7] Austin JH, Garg K, Aberle D, et al. Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung. Radiology, 2013, 266(1): 62-71.

[8] Akira M, Atagi S, Kawahara M, et al. High-resolution CT findings of diffuse bronchioloalveolar carcinoma in 38 patients. Am J Roentgenol, 1999, 173(6): 1623-1629.

[9] Patsios D, Roberts HC, Paul NS, et al. Pictorial review of the many faces of bronchioloalveolar cell carcinoma. Br J Radiol, 2007, 80(960): 1015-1023.

[10] Weisbrod GL, Towers MJ, Chamberlain DW, et al. Thin-walled cystic lesions in bronchioalveolar carcinoma. Radiology, 1992, 185(2): 401-405.

[11] 蔡祖龍, 趙紹宏. 細(xì)支氣管肺泡癌的影像學(xué). 中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志, 2001, 7(1): 24-29.

（責(zé)任編輯 唐 潔）

CT Manifestations and Pathological Features of Pneumonia-type Lung Cancer

PurposeTo explore the CT manifestations and pathological features of pneumonia-type lung cancer, and to improve the diagnosis capability of pneumonia-type lung cancer.Materials and MethodsCT and pathologic features of 33 cases of biopsy or surgical pathology confirmed pneumonia-type lung cancer patients were retrospectively analyzed and classified according to the new pulmonary adenocarcinoma classification.ResultsAmong the 33 pneumonia-type lung cancer subjects, CT showed multiple distributions within both lungs in 22 cases, lateral lobe distribution in 9 cases, segmental distribution in 2 cases. Lung consolidation was found in all lesions, among them 21 cases appeared mainly as lower lobe consolidation, 32 cases as inflatable bronchial symptoms within the consolidation, including inflatable bronchoconstriction in 24 cases; consolidation with multiple pulmonary nodules found in 23 cases; ground glass shadowing around or distal to the consolidation found in 26 cases; combined with cysts or honeycomb lung symptom in 13 cases. Inhomogeneous mild enhancement of lung consolidation after enhancement found in 18 cases and inhomogeneous moderate enhancement in 15 cases; blood vessel branch shadow within the consolidation was visible in 21 cases. Pathology results revealed 26 cases of invasive mucinous adenocarcinoma, and 7 cases of invasive mucinous adenocarcinoma partial mixed with papillary or alveolar adenocarcinoma.ConclusionCT features of pneumonia-type lung cancer are single or multiple opacities, within which inflatable bronchial symptoms can be observed, with multiple nodules and ground glass shadowing, cysts or honeycomb symptom can also be found concomitant, the lesions expand, increase and spread to both lungs, taking its dynamic change features into consideration will also help to improve the diagnostic accuracy.

Lung neoplasms; Pneumonia; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 廣東廣州 510120

關(guān)玉寶

Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China

Address Correspondence to: GUAN Yubao

E-mail: yubaoguan@163.com

R734.2；R445.3

2013-06-19

修回日期：2013-11-22

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第12期：911-914

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(12): 911-914

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.12.008