姚曉武　徐士奎　柏秀英　羅艷秋

【摘要】藏醫(yī)尿診在藏醫(yī)學(xué)發(fā)展史上占有重要的地位，歷代藏醫(yī)著作和其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)詳細(xì)記載了尿液采集、觀察、診斷的方法，本文通過(guò)文獻(xiàn)整理的方法對(duì)尿診的技術(shù)方法和診察項(xiàng)目進(jìn)行研究，結(jié)合目前尿診研究存在的問(wèn)題，提出藏醫(yī)尿診研究的重要意義。

【關(guān)鍵詞】藏醫(yī)；尿診；理論體系

【中圖分類號(hào)】R29 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2013）10-0001-03

藏醫(yī)的診法中以尿診最有特色，縱觀世界的各種傳統(tǒng)醫(yī)藥，藏醫(yī)尿診是描述最為細(xì)致的一種診斷方法。尿診是藏族對(duì)飲食物在體內(nèi)的消化和轉(zhuǎn)變的獨(dú)特認(rèn)識(shí)和長(zhǎng)期在高原環(huán)境實(shí)踐下總結(jié)出的一套診斷體系。藏醫(yī)尿診產(chǎn)生的時(shí)間很早，至少在1300年以上。藏醫(yī)對(duì)尿診的描述非常的詳細(xì)，以飲食物的消化過(guò)程來(lái)說(shuō)明尿診形成的原理，由于飲食物的消化吸收直接關(guān)系著尿液的色、氣、質(zhì)地等，所以，藏醫(yī)對(duì)尿診前的準(zhǔn)備做了十分詳盡的說(shuō)明，對(duì)于尿診的環(huán)境也有具體的要求。尿診包括觀察尿色、尿的蒸汽、氣味、漂浮物、浮皮等，并用竹竿攪動(dòng)尿液以察看尿液的氣泡變化。

古希臘、羅馬的醫(yī)學(xué)比較重視觀察尿液，波斯、阿拉伯醫(yī)學(xué)對(duì)尿診的論述也比較豐富。而藏醫(yī)尿診體系出現(xiàn)在與阿拉伯醫(yī)學(xué)尿診大致相同或稍早的時(shí)期，《四部醫(yī)典》等藏醫(yī)經(jīng)典比阿拉伯醫(yī)學(xué)大師阿維森納的《醫(yī)典》早數(shù)百年。與世界其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比較，還沒(méi)有哪種醫(yī)療體系尿診的內(nèi)容能與藏醫(yī)尿診相比?？梢?jiàn)，藏醫(yī)尿診在世界醫(yī)學(xué)發(fā)展史上占有重要的地位。

與其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比較，藏醫(yī)尿診的內(nèi)容更為豐富，臨床使用更為頻繁，診斷也更為準(zhǔn)確。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行尿液化驗(yàn)的方法也不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更注重理化指標(biāo)的檢測(cè)，而藏醫(yī)尿診則強(qiáng)調(diào)對(duì)尿液熱、溫、冷三個(gè)階段九種診察項(xiàng)目的特征的細(xì)微差別加以區(qū)別，根據(jù)尿的色澤、氣味等來(lái)判斷病性、病位。這種診斷方法方便、快捷，可以在短時(shí)間內(nèi)了解患者的病情。這種方法至今仍在藏區(qū)推廣和使用，許多藏醫(yī)院、門診和民間醫(yī)生將尿診作為臨床診斷的必要手段，這種簡(jiǎn)便傳統(tǒng)的方法在藏醫(yī)臨床中占有重要的地位。即使在現(xiàn)代診療技術(shù)日新月異的今天，藏醫(yī)尿診也具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。

1、藏醫(yī)典籍對(duì)尿診的記載

藏醫(yī)藥博大精深，記載藏醫(yī)藥知識(shí)的古籍文獻(xiàn)也浩如煙海。尿診作為藏醫(yī)的重要診療方法，也倍受重視。從最早的藏醫(yī)藥典籍《月王藥診》開始，歷代藏醫(yī)藥家都對(duì)尿診進(jìn)行過(guò)論述，《四部醫(yī)典》是其中的集大成者，將尿診的性狀概括為三個(gè)階段九種診察性狀，并提出尿診是診斷疾病寒熱的綱領(lǐng)。此后，歷代醫(yī)家就沿用這種分類方法，但至今沒(méi)有醫(yī)家系統(tǒng)整理過(guò)尿液特征和疾病之間的對(duì)應(yīng)性關(guān)系和診斷規(guī)律。對(duì)藏醫(yī)尿診的科學(xué)闡釋和系統(tǒng)整理必須基于對(duì)歷代藏醫(yī)藥著作有關(guān)尿診性狀的提取和歸類，建立傳統(tǒng)藏醫(yī)尿診的診療體系。

1，1 《月王藥診》 現(xiàn)存最早的古代藏醫(yī)經(jīng)典《月王藥診》詳細(xì)記載了藏醫(yī)對(duì)疾病診斷的方法，以望、問(wèn)、聞為主要手段，詳細(xì)闡述脈診、尿診、舌診等診療方法。這些內(nèi)容后來(lái)被《四部醫(yī)典》等諸多藏醫(yī)著作所錄用，可以說(shuō)《月王藥診》為《四部醫(yī)典》的問(wèn)世奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

《月王藥診》在第10～14章專門對(duì)尿診進(jìn)行論述，且將其排在脈診之前，足可見(jiàn)對(duì)尿診的重視程度?！对峦跛幵\》作為最早的藏醫(yī)藥經(jīng)典，還沒(méi)有明確提出尿診的三個(gè)階段，只是從尿液的顏色、泡沫、攪動(dòng)后尿液復(fù)原的情況、渣滓顏色等四類情況對(duì)藏醫(yī)尿診進(jìn)行了論述。

仁青加在對(duì)《月王藥診》原著中一些代表性章節(jié)深入分析、理解基礎(chǔ)上，運(yùn)用比較文獻(xiàn)學(xué)的方法，將《月王藥診》的內(nèi)容與同時(shí)代或更早的古印度吠陀醫(yī)學(xué)古典著作和漢族中醫(yī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《脈經(jīng)》以及阿維森納《醫(yī)典》等古代醫(yī)經(jīng)對(duì)應(yīng)的內(nèi)容逐一進(jìn)行對(duì)照，比較其異同，分析其含義，探討其關(guān)系，證明《月王藥診》吸收了古希臘醫(yī)學(xué)祖父希波克拉底的尿診方法。

1.2 《四部醫(yī)典》 公元8世紀(jì)末，著名藏醫(yī)始祖宇陀·云丹貢布編撰的藏醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《四部醫(yī)典》問(wèn)世，標(biāo)志著藏醫(yī)學(xué)從此走上了成熟發(fā)展的軌道?！端牟酷t(yī)典》是第二部論述藏醫(yī)尿診的重要著作，是藏醫(yī)使用尿診技術(shù)1000多年歷史的源頭，提出藏醫(yī)診斷疾病的提綱性方法。強(qiáng)調(diào)臟器的疾病用脈診，腑器的疾病用尿診，生死以脈診做定奪，寒熱從尿診區(qū)分。這一觀點(diǎn)，一直指導(dǎo)著藏醫(yī)對(duì)疾病的診斷。

《四部醫(yī)典》在繼承《月王藥診》的理論基礎(chǔ)上，對(duì)藏醫(yī)尿診進(jìn)行了發(fā)展，明確提出藏醫(yī)尿診的三階段九種診察項(xiàng)目的診斷模式，認(rèn)為在診尿過(guò)程中主要應(yīng)該分為尿熱、尿溫、尿冷三個(gè)階段?！端牟酷t(yī)典》對(duì)藏醫(yī)尿診進(jìn)行了系統(tǒng)歸納總結(jié)，為藏醫(yī)尿診的專著出現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。在公元8世紀(jì)前后，《尿診金鑒》和《尿診》兩部尿診專著問(wèn)世，標(biāo)志著藏醫(yī)尿診作為一門獨(dú)立的學(xué)科出現(xiàn)了。

1.3 《四部醫(yī)典系列掛圖》 17世紀(jì)第司·桑杰嘉措編繪的《四部醫(yī)典系列掛圖》共有79幅，其中有5幅專門繪制了尿診的器材、診斷分類、操作技術(shù)等重要內(nèi)容。

第司·桑杰嘉措認(rèn)為，尿的顏色應(yīng)趁熱時(shí)觀察。正常尿液新鮮時(shí)，尿液顏色清亮、呈淡黃色，熱氣均勻，泡沫一般，沉淀物少，漂浮物薄；冷卻后，仍清亮，呈淡黃色。妊娠婦女尿液顯淺藍(lán)色，猶如海水的顏色。隆型人、老年人以及寒冷地區(qū)及夏、冬兩季，正常尿液亦略帶淺藍(lán)色；赤巴型人、壯年人以及干熱地區(qū)和秋季，正常尿液略帶黃色；培根型人、青少年以及潮濕地區(qū)和春季，正常尿液略帶白色；此外，血病尿色鮮紅，黃水病尿色淡紫，潰瘍病尿色深黃。

1.4 《藏醫(yī)精要》《藏醫(yī)精要》為云南省迪慶藏族自治州香格里拉縣東旺鄉(xiāng)云丁寺哈咱活佛與弟子向·初稱江楚撰寫的一部關(guān)于藏醫(yī)辨證論治的論著，1991年由云南民族出版社出版。《藏醫(yī)精要》尤其重視尿診，對(duì)患者尿液觀察的十分仔細(xì)，對(duì)每一種疾病都很注重尿液征象的描述和分析。

隆病患者的尿液稀薄呈青藍(lán)色，味淡泡沫多，有時(shí)尿液也會(huì)呈紅黃色，無(wú)尿液浮膜。赤巴病分為寒熱兩種類型。血膽如果增盛是熱癥；飲食不消化、培根與隆奪位則為寒癥。熱癥表現(xiàn)為，尿液呈現(xiàn)紅黃色、氣味濃，泡沫小，尿液清。寒癥表現(xiàn)為大小便呈白色，肝臟腫大，進(jìn)食后不容易消化，尿液似清油狀?？偟膩?lái)說(shuō)，赤巴的特性與人體的顏色有密切關(guān)系。一旦赤巴患病，則表現(xiàn)出身體正常顏色的變化，如上面提到的角膜變黃，大小便顏色改變等。培根病是一種寒性疾病，尿液色白混濁氣味小，味臭及蒸氣小。涎液雜癥，尿色呈紫紅色，質(zhì)油膩、濃稠，有沉淀物，尿液有時(shí)可呈綠色。

《藏醫(yī)精要》提出了對(duì)足部象皮病診斷的方法。將患者的小便裝入容器后，用白布蘸尿液后擦洗患處，如果出現(xiàn)紅點(diǎn)、青點(diǎn)、雜色點(diǎn)者可診斷為足部象皮病。

痞塊癥尿液呈現(xiàn)出魚目樣點(diǎn)滴，尿液中呈現(xiàn)斷裂的浮膜。轉(zhuǎn)化熱癥，尿色赤黃、味濃、蒸汽大，浮膜多呈液態(tài)濃稠。虛熱癥，尿色赤黃、多泡沫。伏熱癥包括熱性和寒性2類，熱性表現(xiàn)為，尿色赤黃難以轉(zhuǎn)清；寒性表現(xiàn)為，尿色青不易轉(zhuǎn)清，尿液色淺藍(lán)，泡沫容易消失，浮膜厚結(jié)成塊狀。陳舊熱癥，尿色赤而且蒸氣長(zhǎng)盤旋，氣味濃而且很難消失，邊沿浮膜厚。痢疾，尿液紅黃、氣味臊臭，蒸氣大，渾懸物厚。轉(zhuǎn)化毒癥，尿液呈紅或紫色無(wú)泡沫。

蟲病包括熱性和寒性兩大類，熱性蟲病尿象色紅氣大、浮皮較厚；寒性蟲病，尿色清或白，尿液渾濁。糖尿病，尿色呈黃色或黑色、渾濁如膏、尿跡蒼蠅群集，有渾濁物大而厚密，氣味臭而熏人，泡沫細(xì)如魚目，色微黃消失迅速，時(shí)有渾濁物呈細(xì)沙狀，色青灰沉于容器底部。

1.5 《八支精要釋論》 《八支精要釋論》中詳細(xì)記載了20種疾病分型的尿液情況。分別包括培根型10種，赤巴型6種，隆型4種。培根型有10種，即尿液粘膩但透明的“水尿”；渾濁色紫，如甘蔗汁的“甘蔗汁尿”；尿味澀的“酒尿”；濃如撒毫毛狀的“毛尖尿”；色如米粉的“米粉尿”；如精液狀的“精液尿”；渾濁如細(xì)砂的“砂尿”；尿量多而涼的“寒渾尿”；尿量多而淋漓不盡的“淋漓尿”；如唾液的“唾液尿”等。赤巴型有6種，即焦青稞汁尿、墨尿、藍(lán)色尿、小檗汁尿、茜草汁尿、血樣尿。隆型有4種，骨髓尿、骨油尿、大象尿、蜂蜜尿。

綜合以上藏醫(yī)藥經(jīng)典著作的記載可以看出，藏醫(yī)尿診的診斷要點(diǎn)基本一致，呈一脈相承的發(fā)展特點(diǎn)，只是在對(duì)尿液顏色、氣味、泡沫及蒸汽特征的描述上所應(yīng)用的比喻不同而已。如《中國(guó)藏醫(yī)學(xué)》認(rèn)為隆病尿診時(shí)可見(jiàn)尿液攪動(dòng)后泡沫較大，而《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書·藏醫(yī)學(xué)》中將這種較大泡沫用“犏牛眼”作形象的比喻。

2、其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)尿診的研究

2.1 古代西方醫(yī)學(xué) 古代西方醫(yī)學(xué)中古希臘、羅馬的醫(yī)學(xué)比較重視觀察尿液，特別是繼承希臘、羅馬醫(yī)學(xué)體系的波斯、阿拉伯醫(yī)學(xué)，對(duì)尿診的論述比較豐富，尿診被廣泛應(yīng)用。公元前400年前，Hippacrates在他的著作中經(jīng)常提到尿液檢驗(yàn)在認(rèn)識(shí)疾病上的重要性。他曾注意到發(fā)熱時(shí)兒童和成年人尿液的變化，也注意到尿液的臭味不同和顏色的不同變化。從公元前100年起的500年內(nèi)，醫(yī)生診斷疾病一定要看一看尿瓶。歐洲在此時(shí)期建筑的一些天主教堂內(nèi)，都有醫(yī)師在觀察尿瓶的雕刻。

波斯名醫(yī)Ismail在公元1000年描述過(guò)其對(duì)尿液研究的實(shí)踐，并且敘述了尿液的7種試驗(yàn)和觀察，即顏色、粘稠度、尿量、透明度、沉淀物、臭味及泡沫。

雖然吐蕃時(shí)期阿拉伯醫(yī)學(xué)大量傳入西藏，可能對(duì)藏醫(yī)尿診的發(fā)展產(chǎn)生了影響，但據(jù)史料記載，藏醫(yī)尿診體系出現(xiàn)在與阿拉伯醫(yī)學(xué)尿診大致相同或稍早的時(shí)期，《四部醫(yī)典》等藏醫(yī)經(jīng)典比阿拉伯醫(yī)學(xué)大師阿維森納的《醫(yī)典》數(shù)百年。

中世紀(jì)時(shí)，尿液檢查項(xiàng)目和技術(shù)進(jìn)展不大，用肉眼觀察尿液十分流行。逐漸出現(xiàn)了自吹通過(guò)檢查尿液就能預(yù)知病情的庸醫(yī)，甚至將觀察尿液鼓吹為能預(yù)測(cè)未來(lái)的神奇方法，使尿液研究受到置疑。西方于19世紀(jì)初期用科學(xué)的方法來(lái)檢驗(yàn)?zāi)蛞?，傳統(tǒng)的尿診技術(shù)逐漸消失殆盡。而藏醫(yī)吸收了古希臘等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)尿診的診察經(jīng)驗(yàn)，并與當(dāng)?shù)丨h(huán)境、醫(yī)學(xué)文化相結(jié)合，發(fā)展出了獨(dú)具特色的藏醫(yī)尿診，將這項(xiàng)古老的技術(shù)完整地流傳下來(lái)，并且賦予其新的知識(shí)內(nèi)涵。

2.2 維吾爾醫(yī) 學(xué)在維吾爾醫(yī)學(xué)中尿診占十分重要的地位，與脈診同樣對(duì)待。通過(guò)對(duì)尿的檢查，可明了機(jī)體的體質(zhì)，主要診察尿液的顏色、濃稀度、氣味、泡沫、沉淀物、尿量的多少等。維吾爾醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體體液有4種，故人尿之色呈四體液之色，同樣是正常狀態(tài)。正常尿液顏色發(fā)白而清澈；各色的變異，預(yù)示著各個(gè)不同的體液之多寡或盛衰。

2.3 蒙醫(yī)學(xué) 蒙醫(yī)在尿診的前1天要求患者禁止食用能使尿液顏色發(fā)生變化的飲食、藥物，以及能使尿量發(fā)生變化的飲食和活動(dòng)，如大量飲水、飲酒、劇烈活動(dòng)等，這些均影響尿診結(jié)果。尿診時(shí)一般取晨尿，放在無(wú)色干凈的容器中，觀察尿的顏色、氣味、泡沫、沉淀物、浮沫、變化時(shí)間、方式及變后情況等。正常人尿液呈淡黃色，泡沫中等，有騷氣味，尿液蒸氣的多少及其蒸發(fā)時(shí)間的長(zhǎng)短、泡沫的大小都很均勻。蒙醫(yī)尿診按“三時(shí)九診法”分析尿液，三時(shí)指熱時(shí)、溫時(shí)和涼時(shí)。九診指熱時(shí)分析尿顏色、尿蒸氣、尿味和泡沫；溫時(shí)分析尿沉淀物和浮沫；涼時(shí)分析尿液變化的時(shí)間，方式和變后睛況。

蒙醫(yī)尿診“三時(shí)九診法”和藏醫(yī)尿診的“三個(gè)階段九種診察項(xiàng)目”內(nèi)容十分相似，反映了兩種醫(yī)學(xué)相互交流、相互補(bǔ)充的共同發(fā)展和繁榮的局面。

3、尿診研究存在的問(wèn)題

目前，許多學(xué)者對(duì)藏醫(yī)尿診的原理、理論、診斷、注意事項(xiàng)進(jìn)行了總結(jié)和梳理，提出了尿診的發(fā)展思路和科學(xué)價(jià)值，并對(duì)一些零星疾病尿診的情況進(jìn)行了闡述；黃福開等學(xué)者提出了藏醫(yī)尿診應(yīng)從三個(gè)階段九個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行診斷。但是目前對(duì)藏醫(yī)尿診的研究沒(méi)有系統(tǒng)分析尿診在診斷某類疾病所表現(xiàn)出的規(guī)律性認(rèn)識(shí)，缺乏通過(guò)收集某地區(qū)一定樣本量的病例，在系統(tǒng)收集、分析各類疾病尿液診察特征的基礎(chǔ)上，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其規(guī)律性的方法。故還停留在一般現(xiàn)象的描述，缺乏系統(tǒng)的探討和分析，并且對(duì)不同藏區(qū)所使用尿診方法的相同性和差別性沒(méi)有做過(guò)相關(guān)研究。

針對(duì)以上問(wèn)題，許多學(xué)者對(duì)藏醫(yī)尿診進(jìn)行了研究。王建農(nóng)等提出使用代謝組學(xué)的研究方法研究尿診與證候之間的關(guān)系，利用多種譜學(xué)技術(shù)建立代謝物指紋圖譜來(lái)表征這種動(dòng)態(tài)的多元生物整體信息的改變，并利用化學(xué)計(jì)量學(xué)的方法挖掘蘊(yùn)涵的信息，確定證侯的生物標(biāo)記物，可從系統(tǒng)生物學(xué)的代謝物組學(xué)角度闡明中醫(yī)證侯的微觀本質(zhì)。李杰。認(rèn)為代謝組學(xué)采用的尖端技術(shù)可以克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“尿診”方法的局限，為從代謝的視角認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代內(nèi)涵提供可靠依據(jù)。羅艷秋等提出將傳統(tǒng)藏醫(yī)尿診的技術(shù)體系以及藏醫(yī)疾病分類體系相結(jié)合，應(yīng)用數(shù)量分類學(xué)的原理和方法，根據(jù)證候類型的特點(diǎn)，提取尿液診斷形狀，實(shí)現(xiàn)藏醫(yī)尿診的定量研究。

藏醫(yī)尿診的研究雖然取得了一些成績(jī)，但是對(duì)尿診技術(shù)體系和診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究還十分薄弱，綜合應(yīng)用其他學(xué)科方法對(duì)其機(jī)理進(jìn)行闡釋勢(shì)在必行。對(duì)其臨床價(jià)值和科學(xué)內(nèi)涵進(jìn)行系統(tǒng)而全面地揭示，不僅能保留下這份寶貴的民族醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，為藏醫(yī)學(xué)的繼承和發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，更有助于發(fā)揮藏醫(yī)學(xué)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和特色，推動(dòng)傳統(tǒng)診療技術(shù)方法匯入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，將局限于某區(qū)域使用的有效的診療方法推陳出新，更加廣泛地服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生體系。