張麗萍

【摘 要】目的：探討疤痕子宮再次行剖宮產(chǎn)術(shù)中粘連程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后排氣時(shí)間等方面與首次剖宮產(chǎn)術(shù)的關(guān)系。方法：對我院產(chǎn)科2011年1月至2012年12月疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)100例與首次剖宮產(chǎn)組60例比較，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病率發(fā)生率，兩組比較比較有顯著性差異。結(jié)論：疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥明顯高于首次行剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。對有過剖宮產(chǎn)史的孕婦尋求風(fēng)險(xiǎn)效益比最小的分娩方式是降低圍產(chǎn)病率的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】疤痕子宮；再次剖宮產(chǎn)；手術(shù)方式

近年來由于麻醉和手術(shù)技巧的成熟、圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展和產(chǎn)婦自身要求等社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐漸上升[ 1 ]，且隨著我國計(jì)劃生育政策實(shí)施后的獨(dú)生子女開始進(jìn)入育齡，二次生育要求也越來越多，疤痕子宮再次分娩者相應(yīng)增加。如何處理疤痕子宮再次分娩的問題一直為產(chǎn)科醫(yī)師所重視。本文就2011年1月至2012年12月疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)100例及首次行剖宮產(chǎn)分娩60例進(jìn)行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 疤痕組：100例疤痕子宮，前次手術(shù)均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，再次剖宮產(chǎn)年齡24～42歲，平均年齡29.5歲。與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間<2年12例，2～5年59例，>5年29例。對照組：60例首次行剖宮產(chǎn)，分娩年齡21～39歲，平均年齡25.4歲。

1.2 手術(shù)方式 兩組患者皆采用連硬外麻下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程中胎兒娩出后，為減少子宮出血均在補(bǔ)液中常規(guī)加入20 U催產(chǎn)素以助縮宮。疤痕子宮行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)在下腹正中原疤痕處（自臍下至恥骨聯(lián)合上緣）剔除疤痕作一縱切口，逐層切開腹壁，進(jìn)入腹腔后，有粘連給分離粘連，顯露子宮下段，稍下推膀胱返折腹膜并將其打開，子宮下段切開后分離子宮肌層約10cm，娩出胎兒后，依次對子宮全層、腹膜及膀胱返折腹膜、筋膜層進(jìn)行連續(xù)縫合，皮下脂肪間斷縫合、皮膚則予皮內(nèi)縫合。

1.3 腹盆腔粘連評價(jià) 粘連發(fā)生于膀胱、子宮、腸管、網(wǎng)膜、腹膜之間，輕度：2 處以下粘連；中度：2～3 處粘連；重度：3處以上粘連。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察腹膜切口、腹腔、大網(wǎng)膜、膀胱、子宮粘連情況，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。記錄全部手術(shù)的術(shù)后病率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用χ2 檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)手術(shù)情況比較 疤痕組手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、術(shù)后肛門排氣時(shí)間延長、術(shù)后病率發(fā)生率高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)中粘連對比 疤痕組：原剖宮產(chǎn)切口均為下段切口，無粘連50（50%）例，輕度粘連（切口與大網(wǎng)膜形成少許粘連帶） 37（37%）例，中度粘連7（7%）例，重度粘連（切口與大網(wǎng)膜、腹膜、膀胱形成粘連）6（6%）例。

對照組：見輕度粘連（切口與大網(wǎng)膜形成少許粘連帶）1（1.7%）例，余59例腹腔一般情況良好，解剖結(jié)構(gòu)清楚。

2.3 產(chǎn)后出血的發(fā)生率：疤痕組其中出血400～1000ml6例，1000～1500ml1例；對照組出血400～1000ml2例。

3 討論

剖宮產(chǎn)廣泛運(yùn)用于臨床，但其作為開腹手術(shù)可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)會(huì)明顯增加孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血以及輸血率、感染、膀胱和腸道損傷率和深部靜脈血栓形成發(fā)生率，同時(shí)，既往手術(shù)帶來的盆腔粘連也增加了手術(shù)難度[2]。本組資料顯示，疤痕子宮組的平均出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于首次剖宮產(chǎn)組。與相關(guān)報(bào)道相符[3]。子宮存在瘢痕是疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)組的出血多于首次剖宮產(chǎn)組的主要原因，包括：①瘢痕所致的子宮切口彈力差引起切口撕裂；②子宮瘢痕處胎盤附著導(dǎo)致胎盤粘連、植入；③子宮瘢痕所致的子宮破裂；④子宮瘢痕影響子宮收縮力[4]。為了降低疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的發(fā)生率，有學(xué)者提出以下預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)技術(shù)，提高首次剖宮產(chǎn)技術(shù)，使切口愈合良好可避免再次妊娠破裂；娩頭動(dòng)作輕巧避免切口撕裂，縫合技術(shù)過關(guān)，避免縫合過密和血腫形成，術(shù)后注意檢測切口愈合情況；原有疤痕的子宮切口兩端采用剪開法可降低切口撕裂發(fā)生率；有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時(shí)應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理引起術(shù)中出血的高危因素。其次產(chǎn)后感染亦為疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了減少產(chǎn)后感染，對術(shù)前有感染誘因的剖宮產(chǎn)，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗生素預(yù)防感染，貧血者及時(shí)輸血以提高機(jī)體抗病能力。有學(xué)者主張剖宮產(chǎn)前后用滅滴靈預(yù)防感染，可使剖宮產(chǎn)的感染率由9.2%下降至2.1%。

為減輕疤痕子宮并發(fā)癥癥狀或減少并發(fā)癥發(fā)生，一方面應(yīng)該不斷改進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)式。另一方面目前爭議多集中在剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠的分娩方式。疤痕子宮再次足月妊娠是否采用剖宮產(chǎn)，目前仍有爭論，以往“前次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念至今仍為一些產(chǎn)科醫(yī)師所接受。從近十年的回顧性分析結(jié)果來看，和那些選擇再次剖宮產(chǎn)的孕婦比較，選擇經(jīng)陰道分娩的孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增高。最大的危險(xiǎn)是子宮破裂，子宮破裂是妊娠晚期及分娩時(shí)產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥，若未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡。其次還有例如試產(chǎn)失敗再行緊急剖宮產(chǎn)還會(huì)增加包括感染、出血和深部血栓在內(nèi)的母兒并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)[2，5]。最近的一個(gè)大型回顧性分析顯示：在那些既往有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠并分娩時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率最高的是再次分娩行陰道試產(chǎn)并失敗的孕婦（14.1%），其次是直接選擇再次剖宮產(chǎn)的孕婦（3.6%），而那些陰道分娩成功的孕婦并發(fā)癥最少（2.4%）[6]。因此對于那些有過剖宮產(chǎn)史的孕婦如何在臨產(chǎn)前就能準(zhǔn)確篩查出那些能順利陰道分娩的有剖宮產(chǎn)史的孕婦。凡不符合疤痕子宮再次妊娠試產(chǎn)條件的，均需再次剖宮產(chǎn)，對于疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)要掌握以下幾個(gè)指征：前次剖宮產(chǎn)的絕對指征存在；前次為體剖切口或切口情況不明確者；有相對頭盆不稱或子宮先兆破裂；有較嚴(yán)重內(nèi)科疾病或產(chǎn)科并發(fā)癥；巨大兒；前次術(shù)后有感染癥；B超提示胎盤附著于子宮疤痕處。

4 結(jié)論

疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥明顯高于首次行剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，所以嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)技術(shù)，提高首次剖宮產(chǎn)技術(shù)，是降低重復(fù)剖宮產(chǎn)率和減少母嬰并發(fā)癥之根本。對于那些有過剖宮產(chǎn)史的孕婦如何選擇風(fēng)險(xiǎn)效益比最小的分娩方式是降低圍產(chǎn)病率的關(guān)鍵。

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