孫高高　昝慶

[摘要] 目的 對(duì)疤痕子宮再次分娩方式進(jìn)行分析和探討。 方法 以2012年1月—2014年6月該院產(chǎn)科收治的150例剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象。對(duì)不同分娩方案下分娩結(jié)局及新生兒相關(guān)指標(biāo)、產(chǎn)婦產(chǎn)后不良反應(yīng)情況進(jìn)行對(duì)比研究。同時(shí)，選擇同期非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦150例，作為對(duì)照組。對(duì)比對(duì)照組與疤痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩分娩結(jié)局及相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 150例剖宮產(chǎn)后再妊娠疤痕子宮產(chǎn)婦中有110例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，有40例產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)。其中因產(chǎn)程不順利行急癥剖宮產(chǎn)7例，33例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為82.50%（33/40），疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)率為78.00%（117/150）。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量顯著高于陰道分娩組，產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯多于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；33例疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦與150例非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒Apgar評(píng)分及住院天數(shù)指標(biāo)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 疤痕子宮再分娩方式的選擇上，有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦首選剖宮產(chǎn)，有條件施行陰道試產(chǎn)時(shí)，要嚴(yán)格把握指征，做好產(chǎn)程監(jiān)測(cè)，陰道分娩安全可行且對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生有利的影響。

[關(guān)鍵詞] 疤痕子宮；再次分娩；陰道分娩；剖宮產(chǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（c）-0022-02

子宮因進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)或者因其他子宮疾病進(jìn)行手術(shù)形成疤痕，稱(chēng)為疤痕子宮[1]。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高，主要是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)技術(shù)不斷成熟，安全性得到很大提高，另外受到醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)因素的影響，如產(chǎn)婦害怕疼痛、對(duì)陰道生產(chǎn)沒(méi)有信心，很多家庭及產(chǎn)婦自愿行剖宮產(chǎn)[2]。疤痕子宮再妊娠率也隨著提高，疤痕子宮再妊娠分娩的危險(xiǎn)性高，如果由于與上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間過(guò)短，子宮切口愈合不完全，子宮壁薄，分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的生命安全造成威脅。為了安全起見(jiàn)，許多醫(yī)務(wù)人員把疤痕子宮再妊娠作為剖宮產(chǎn)的指征，實(shí)際上對(duì)產(chǎn)婦及新生兒帶來(lái)不利影響。相關(guān)研究表明，疤痕子宮二次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)明顯導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥增加，同時(shí)會(huì)對(duì)新生兒早產(chǎn)和病死率產(chǎn)生一定的不良影響。新生兒活力也不如陰道分娩嬰兒。由此可見(jiàn)，對(duì)疤痕子宮再次分娩的產(chǎn)婦如何選擇科學(xué)合理的分娩方案至關(guān)重要。需要根據(jù)不同孕婦的體質(zhì)狀況，秉持利與患者的原則選擇合理方案，該文以2012年1月—2014年6月收治的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，對(duì)疤痕子宮再次分娩方式進(jìn)行分析和探討，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為該院產(chǎn)科收治的150例剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦，所有產(chǎn)婦均為子宮下段橫切口。產(chǎn)婦年齡20～40歲，平均（28.5±11.6）歲；孕周37～41周，平均（37.6±1.4）周，據(jù)前一次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)10年，17例為產(chǎn)婦<2年，104例產(chǎn)婦2～5年，29例產(chǎn)婦>5年。前一次剖宮產(chǎn)指征：巨大兒、產(chǎn)道狹窄或持續(xù)性枕橫位等頭盆不稱(chēng)19例，胎兒宮內(nèi)窘迫17例，臀位14例，前置胎盤(pán)13例，子癇前期7例，妊娠期糖尿病3例，產(chǎn)程停滯14例，其他社會(huì)等因素63例。150例同期進(jìn)行非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦年齡19～41歲，平均（28.6±12.5）歲；孕周37～40周，平均（38.6±1.6）周。2組初產(chǎn)婦的年齡和孕周等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產(chǎn)指征 （1）距離前一次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間>2年，且前一次剖宮產(chǎn)為子宮下段切口，術(shù)后無(wú)感染等并發(fā)癥；（2）無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征，且無(wú)前一次剖宮產(chǎn)的指征；（3）超聲檢查示子宮切口瘢痕的厚度2～4 mm，子宮下段具有良好的延續(xù)性及伸展性，無(wú)陰道生產(chǎn)的缺陷；（4）胎先露已入盆，產(chǎn)程無(wú)延長(zhǎng)，進(jìn)展順利；（5）醫(yī)療監(jiān)護(hù)及救治設(shè)施及人員完備。

1.2.2 剖宮產(chǎn)指征[3] （1）合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不適合剖宮產(chǎn)或具有明顯的剖宮產(chǎn)指征；（2）前一次剖宮產(chǎn)切口非子宮下段或不詳；（3）距上一次剖宮產(chǎn)的時(shí)間在2年以?xún)?nèi)；（4）有2次及以上的剖宮產(chǎn)史；（5）超聲檢查示下段子宮壁??；（6）恥骨聯(lián)合處孕婦感自發(fā)痛或有壓痛表現(xiàn)；（7）其他社會(huì)因素。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)與陰道分娩：孕婦患產(chǎn)褥病的發(fā)生率，孕婦產(chǎn)中出血量，孕婦住院天數(shù)和新生兒Apgar評(píng)分。并同時(shí)對(duì)比非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒與疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒的如上4項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)比較

150例剖宮產(chǎn)后再妊娠疤痕子宮產(chǎn)婦中110例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，40例行陰道試產(chǎn)，其中因產(chǎn)程不順利行急癥剖宮產(chǎn)7例，33例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為82.50%（33/40），疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)率為78.00%（117/150）。陰道試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)的指征：2例為頭盆不稱(chēng)；1例為胎兒宮內(nèi)窘迫；1例為宮縮乏力；產(chǎn)婦由于疼痛難忍、沒(méi)有信心主動(dòng)提出放棄要求行剖宮產(chǎn)4例。140例產(chǎn)婦中無(wú)1例孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量顯著高于陰道分娩組，產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯多于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；見(jiàn)表1。

2.2 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩比較

33例疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦與150例非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒Apgar評(píng)分及住院天數(shù)指標(biāo)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；見(jiàn)表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)的指征從20世紀(jì)放寬以來(lái)，剖宮產(chǎn)率迅速提高，而且當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境緊張，為提高分娩的安全性，有些醫(yī)生盲目擴(kuò)大剖宮產(chǎn)指征[4]。研究證明，剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒會(huì)帶來(lái)不利的影響，孕婦及胎兒的并發(fā)癥多，而且也帶來(lái)了疤痕子宮及再妊娠的人數(shù)增多。疤痕子宮再次妊娠時(shí)，發(fā)生子宮破裂、前置胎盤(pán)的機(jī)率增高，且再次性剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)出血、感染、粘連加重、切口愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生率高，給產(chǎn)婦帶來(lái)的創(chuàng)傷大，且胎兒容易發(fā)生早產(chǎn)，新生兒活力低下。

疤痕子宮再分娩陰道試產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)為子宮破裂，臨床常常因子宮破裂發(fā)生而嚴(yán)重威脅到胎兒及產(chǎn)婦的生命。陰道試產(chǎn)可增加瘢痕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)已得到證實(shí)，因此在分娩方式的選擇上存在很大的爭(zhēng)議。醫(yī)務(wù)人員在向患者交待分娩的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，會(huì)著重強(qiáng)調(diào)子宮破裂的發(fā)生，產(chǎn)婦及家庭為增加安全性會(huì)傾向于選擇剖宮產(chǎn)。而且隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)水平及麻醉安全性不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)越來(lái)越得到產(chǎn)婦的信賴(lài)，這些原因共同導(dǎo)致了疤痕子宮再分娩時(shí)更多被迫選擇剖宮產(chǎn)。如果疤痕子宮孕婦再次妊娠時(shí)胎盤(pán)附著處為子宮下段的疤痕處，從而容易導(dǎo)致胎盤(pán)粘連的發(fā)生。更有甚者的情況是胎盤(pán)恰好植入子宮疤痕處，此種情況下容易導(dǎo)致分娩時(shí)的高大出血發(fā)生率，嚴(yán)重威脅生命健康。再次剖宮產(chǎn)的難度會(huì)有所增加，因?yàn)樯洗问中g(shù)引起的子宮及附件與腹膜、大網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致解剖關(guān)系復(fù)雜。陰道試產(chǎn)可減少再次剖宮產(chǎn)帶來(lái)的并發(fā)癥，對(duì)孕婦及胎兒有利，因此，對(duì)于疤痕子宮有陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)很有必要。該研究中40例產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，33例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為82.50%，疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)率為78.00%。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量顯著高于陰道分娩組，產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯多于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；2組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明陰道試產(chǎn)可以減少產(chǎn)婦的痛苦與經(jīng)濟(jì)花銷(xiāo)，同時(shí)陰道試產(chǎn)有其安全性。疤痕子宮再次妊娠實(shí)施陰道試產(chǎn)具有其臨床可行性，同時(shí)也被多項(xiàng)臨床報(bào)道所證實(shí)。李優(yōu)蘭，溫慶榮等人報(bào)道了相關(guān)陰道試產(chǎn)成功率均高達(dá)85%以上。結(jié)合該研究項(xiàng)目，再次佐證了其成功率和安全可行性。

剖宮產(chǎn)后再分娩子宮破裂的概率很小，但是為了產(chǎn)婦及新生兒的安全，有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦要首選手術(shù)，對(duì)有陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦試產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，一旦產(chǎn)程進(jìn)展困難，有子宮破裂先兆時(shí)立即改行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)前超聲檢查子宮疤痕的厚度是評(píng)估能否陰道試產(chǎn)的關(guān)鍵，當(dāng)子宮疤痕厚度≥3 mm時(shí)，安全性高。距離上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔最好為2～3年，因?yàn)榇藭r(shí)切口的愈合程度最好，當(dāng)時(shí)間再延長(zhǎng)時(shí)，切口的彈性反而變差，陰道分娩的條件變差，風(fēng)險(xiǎn)增加。在選擇分娩方式時(shí)要綜合考慮產(chǎn)婦的生產(chǎn)條件，完備各項(xiàng)輔助檢查，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇安全可行的分娩方式。

綜上所述，疤痕子宮在分娩方式的選擇上，有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦首選剖宮產(chǎn)，有條件施行陰道試產(chǎn)時(shí)，要嚴(yán)格把握指征，做好產(chǎn)程監(jiān)測(cè)，陰道分娩安全可行且對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生有利的影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 汪邦蘭，陳紅波.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠19例診治體會(huì)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（8）：1194-1196.

[2] 朱逸博，李宏田，劉建蒙.剖宮產(chǎn)及孕婦要求剖宮產(chǎn)的流行狀況[J].中國(guó)生育健康雜志，2012，23（1）：76-78.

[3] 朱振萍，向思陽(yáng)，王琳.瘢痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（1）：102-103.

[4] 王紅梅.瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂25例臨床分析[J].浙中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（20）：202-203.

[5] 余永江.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠104例分娩方式分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（17）：2652-2653.

[6] 朱明蕓.疤痕子宮再次妊娠102例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012， 25（18）：2213-2214.

[7] 周麗萍.疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項(xiàng)探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（33）：64-65.

[8] 王秀花.疤痕子宮再次妊娠的分娩方式分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（10）：270.

（收稿日期：2014-10-29）