劉壽云，夏雪蓮

【摘 要】目的：探討宮外孕的保守治療臨床體會(huì)。方法：回顧分析我院收治的孕6～10周的宮外孕患者20例。結(jié)果：20例中有18例經(jīng)保守治療痊愈，2例在治療過(guò)程中出現(xiàn)急腹癥情況，及時(shí)改行手術(shù)治療。結(jié)論：宮外孕保守治療方法簡(jiǎn)便，損傷小且保留了輸卵管，最大限度地保全了生育能力。

【關(guān)鍵詞】宮外孕；保守治療；臨床體會(huì)

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，發(fā)病率約為1%，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。[ 1 ]近年來(lái)未婚者和未生育者的發(fā)病率明顯升高，所以保留患者的輸卵管顯得尤為重要，如能早期診斷宮外孕，還可避免因孕囊破裂而引起大出血的危險(xiǎn)?，F(xiàn)回顧分析2011年12月至2012年1月我院收治的20例宮外孕保守治療患病例報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年12月至2012年1月我科收治的經(jīng)保守治療的患者共20例，年齡18～44歲。有明顯停經(jīng)史16例，停經(jīng)時(shí)間42～60天。未婚未生育者5例，已婚未生育者4例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦中有一例繼發(fā)不孕10年。其中2例有多次流產(chǎn)史，1例有宮內(nèi)節(jié)育器，2例為二次宮外孕，2例有盆腔內(nèi)膜異位癥史。

1.2 臨床表現(xiàn) 20例均由陰道出血，伴腹痛，肛門墜脹16例。血β-HCG值均>300miu/ml，經(jīng)B超檢測(cè)宮腔內(nèi)未見妊娠囊，其中有10例不僅宮腔內(nèi)未見妊娠囊，而且雙側(cè)附件區(qū)也未見宮外孕包塊，僅血HCG升高。

1.3 適應(yīng)證 ①無(wú)化學(xué)藥物治療的禁忌癥。②異位妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)。③異位妊娠包塊直徑≤3㎝。④血β-HCG<2000miu/ml。⑤無(wú)明顯內(nèi)出血。⑥與患者及家屬反復(fù)交流溝通病情，要求化學(xué)藥物保守治療。

1.4 方法 單次肌注甲氨蝶呤50㎎/m2，當(dāng)日診刮子宮內(nèi)膜送病理檢查，之后每一周根據(jù)情況再重復(fù)劑量進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2.1 判定標(biāo)準(zhǔn) 若用藥后14日血β-HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效，再次月經(jīng)干凈后復(fù)查血β-HCG值正常，B超未發(fā)現(xiàn)異常者，視為治愈。

2.2 中轉(zhuǎn)手術(shù)指征 ①異位妊娠包塊增大或附件區(qū)出現(xiàn)原始心管搏動(dòng)，伴或不伴有血β-HCG值升高。②出現(xiàn)急腹癥癥狀。

2.3本組20例患者，有18例經(jīng)藥物保守治療后痊愈，有2例在治療過(guò)程中出現(xiàn)附件區(qū)原始心管搏動(dòng)和急腹癥癥狀，立即行手術(shù)治療。

3 討論

宮外孕是婦產(chǎn)科一種危險(xiǎn)的急腹癥，必須高度警惕，一旦出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及早明確診斷并及時(shí)處理，以減少或防止腹腔出血，避免因出血過(guò)多而發(fā)生嚴(yán)重后果。目前隨著人們對(duì)宮外孕的認(rèn)識(shí)和診斷技術(shù)的提高，大部分輸卵管妊娠可在破裂前確診，為非手術(shù)治療提供了有利條件。一般宮外孕早期多采用藥物治療為主，如果有腹腔出血者，多以手術(shù)治療為主，因?yàn)閷m外孕大多數(shù)能早期發(fā)現(xiàn)，所以選擇藥物治療越來(lái)越受到重視。采取藥物保守治療宮外孕，關(guān)鍵是殺死存活胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞，此方法簡(jiǎn)單、方便，且對(duì)患者損傷小，同時(shí)能夠保留輸卵管及生育能力。甲氨蝶呤治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。[2]按50㎎/㎡單次肌注，方法簡(jiǎn)便易行，若隨訪方便，可以不住院治療，同時(shí)也免去了盲目的開腹或腹腔鏡探查，出現(xiàn)探空情況。

隨著血HCG檢測(cè)方法靈敏度的提高，患者在B超不能確診是宮內(nèi)孕還是宮外孕的情況下，出現(xiàn)血HCG值升高，很多醫(yī)院采取血HCG值在48小時(shí)未翻倍增長(zhǎng)，來(lái)協(xié)助宮外孕的診斷，但在臨床觀察中有陰道出血的患者雖然血HCG值在48小時(shí)內(nèi)未翻倍增長(zhǎng)，仍然有宮內(nèi)孕的可能，所以，在單次肌注甲氨蝶呤的當(dāng)日行診刮術(shù)，并常規(guī)病檢，這樣既協(xié)助了診斷與治療，又破壞了宮腔環(huán)境，避免了在治療過(guò)程中孕囊在宮腔內(nèi)著床，而引起不必要的醫(yī)療糾紛。本組20例患者在簽訂化療知情同意書的同時(shí)，都簽訂了診刮知情同意書。并于當(dāng)日診刮常規(guī)病檢。與此同時(shí)，患者的疑問(wèn)也大大增加了，既然是宮外孕為什么還要診刮呢？宮外孕病人本身心理復(fù)雜，衛(wèi)生知識(shí)缺乏，若為不住院病人，就需要我們臨床醫(yī)生像護(hù)士一樣甚至超出醫(yī)患的范圍，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一系列健康教育，目的是消除病人的思想負(fù)擔(dān)，以期達(dá)到最好的治療效果，并針對(duì)患者的年齡、職業(yè)、文化程度等具體情況客觀的做好解釋工作，使患者了解到宮外孕保守治療的優(yōu)點(diǎn)、預(yù)后及治療期間的注意事項(xiàng)、失敗后的處理并針對(duì)患者的心理問(wèn)題給予關(guān)心體貼，使其在自愿的基礎(chǔ)上積極配合，保守治療者，治療期間應(yīng)臥床休息，囑其避免突然轉(zhuǎn)換體位，避免按壓腹部或便秘大笑等增加腹壓的動(dòng)作，以免誘發(fā)宮外孕的破裂。同時(shí)，宮外孕保守治療者需多次復(fù)查B超、血β-HCG、血常規(guī)等，這就需要醫(yī)院臨床醫(yī)生、B超診斷醫(yī)生、化驗(yàn)室診斷醫(yī)生等多方面嚴(yán)密配合，甚至需要臨床醫(yī)生親自到B超室、化驗(yàn)室等詳細(xì)了解病情進(jìn)展情況，因此醫(yī)院各科室工作人員需付出很多的勞動(dòng)，才能換來(lái)患者的安康。

甲氨蝶呤保守治療方法簡(jiǎn)便易行，但治療觀察時(shí)間長(zhǎng)，一般需3～4周，血β-HCG降至正常后，若B超提示附件區(qū)有未吸收小包塊，需要口服活血化瘀藥物治療，有生育要求者，需要在恢復(fù)正常月經(jīng)3～7日后做輸卵管疏通手術(shù)。故在治療前，一定要讓患者及家屬充分知情了解，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般血HCG>2000miu/ml時(shí)，保守治療效果差，若為輸卵管間質(zhì)部妊娠或急腹癥者，應(yīng)及早手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]樂(lè)杰，婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008：105

[2]樂(lè)杰，婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008：109