李靜芝

《關(guān)于推進(jìn)流通領(lǐng)域改革的若干意見》若暴風(fēng)驟雨般被業(yè)內(nèi)狂議之后已似漸無聲息，在政府大部制改革后，這一扭和各部委改革思路與爭議，容量巨大的改革意見，目前已經(jīng)在可能流產(chǎn)的高風(fēng)險下被擱置。不過，現(xiàn)有政策背景下，醫(yī)改有所突破的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)改要改醫(yī)與改藥同時進(jìn)行，而流通領(lǐng)域呈現(xiàn)出來的各種亂相，只是表象。在藥品流通環(huán)節(jié)上的改革，即使各種政策、規(guī)則制定得再嚴(yán)格、協(xié)同起來再嚴(yán)絲合縫，改變的也只是表象，很難觸及更為深刻的矛盾關(guān)鍵點(diǎn)。

“《關(guān)于推進(jìn)流通領(lǐng)域改革的若干意見》（以下簡稱“《流通改革意見》”）該以哪個部委主導(dǎo)出臺？何時出臺？我現(xiàn)在也疑惑了”，曾經(jīng)參與《流通改革意見》起草的業(yè)內(nèi)專家被問起目前《流通改革意見》的最新進(jìn)展時，一腔無奈。

商務(wù)部一位始終關(guān)注《流通改革意見》動向的官員也向《E藥經(jīng)理人》記者表達(dá)了同樣的信息，伴隨著一聲嘆息，他感慨道：“難??！一切還都在觀察中?！?/p>

據(jù)相關(guān)人士透露，《流通改革意見》在還沒有被批準(zhǔn)之前，各級政府官員被要求低調(diào)處理，“不宜公開表示此文件已經(jīng)存在，也不表示哪個部門對此負(fù)責(zé)”。問及原因，此相關(guān)人士表示，“這是上屆政府的事兒”。

凝滯背后

原本被業(yè)界熱議，也在各部委的爭議中基本確定，等待新一屆政府上臺后就要“隆重”推出的《流通改革意見》如今的尷尬境地，在一定意義上說是大部制改革的后遺癥。

《流通改革意見》最早由商務(wù)部起草，后經(jīng)協(xié)商，決定讓當(dāng)時設(shè)置在發(fā)改委的國務(wù)院醫(yī)改辦公室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，“從《流通改革意見》送審稿中可以看到，文件中的各項(xiàng)改革措施涉及到發(fā)改委、衛(wèi)生部等各大部委的協(xié)同，但商務(wù)部顯然沒有能力做到，所以最后才由國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭?！眳⑴c文件起草的業(yè)內(nèi)專家表示。

問題的癥結(jié)也集于此處。在大部制改革前，醫(yī)改辦公室隸屬國務(wù)院，而改革后，醫(yī)改辦公室已經(jīng)被劃歸到衛(wèi)生部。這樣的機(jī)構(gòu)設(shè)置使得問題回到了從前，“文件的出臺由誰來主導(dǎo)”將是一個很大的疑問，“設(shè)置在的衛(wèi)生部的醫(yī)改辦公室是不是還有能力來把控《流通改革意見》，并推動它的發(fā)布，還需探討?！鄙鲜鰧＜冶硎尽?/p>

當(dāng)然，這其中還有更深層次的矛盾?！读魍ǜ母镆庖姟穬?nèi)部討論稿和送審稿在各部委討論、確定的過程中，對《流通改革意見》涉及到的改革內(nèi)容和方向的爭議就沒有停止過，文件在各部委權(quán)與利的制衡中膠著。

這種制衡在《流通改革意見》送審稿中表露無遺，“整個文件讀下來給人的感覺是高、大、全，希望把所有在醫(yī)改中流通領(lǐng)域遇到的問題都囊括進(jìn)來，但是又不想觸及到更深層次的體制和機(jī)制問題，只能面面俱到，最后呈文的結(jié)果只會是‘假、大、空?！币恢痹陉P(guān)注《流通改革意見》的行業(yè)咨詢師表示。

在《流通改革意見》送審稿中非常明確地寫到：推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域改革的工作目標(biāo)包括通過多環(huán)節(jié)聯(lián)動改革建立規(guī)范經(jīng)營、競爭有序、費(fèi)用合理、服務(wù)高效的藥品流通新秩序等；主要任務(wù)包括堅持發(fā)揮市場競爭機(jī)制的作用，改革藥品價格形成機(jī)制，健全藥品采購機(jī)制，加強(qiáng)價格信息監(jiān)測與公示等。

不難看出，《流通改革意見》試圖為中國醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革勾勒出一幅較為完備的未來圖景，它涉及到了藥品從出廠后到進(jìn)入醫(yī)院之前在流通過程中的各個環(huán)節(jié)，但可惜的是，這個圖景并沒有想象中美好。

一個基本被業(yè)內(nèi)認(rèn)可的觀點(diǎn)是，在現(xiàn)有政策背景下，醫(yī)改有所突破的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)改要改醫(yī)與改藥同時進(jìn)行而流通領(lǐng)域呈現(xiàn)出來的各種亂相，只是表象。“在藥品流通環(huán)節(jié)上，即使各種政策、規(guī)定制定得再嚴(yán)格、協(xié)同起來再嚴(yán)絲合縫，改變的也只是表象，很難觸及更為深刻的矛盾關(guān)鍵點(diǎn)。”上述參與《流通改革意見》起草的專家表示。

不過從目前的情況來看，《流通改革意見》出臺的意義究竟有多大還需商榷。此文件是在2012年年初開始撰寫，如果當(dāng)時出臺對產(chǎn)業(yè)可能會產(chǎn)生一定的影響，“因?yàn)樽鳛橐粋€綱領(lǐng)性的文件，它畢竟明確了一些醫(yī)療改革的大方向”。但在大部制改革后，尤其是目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三險合一”的歸口管理部門尚未確定的情況下，它的意義還有多大，值得懷疑。原因在于“若‘三險合一后劃歸衛(wèi)生部管理，那么基本藥物制度的存在將打個問號，同時在新的部委架構(gòu)下，醫(yī)改的方式和新一輪的試點(diǎn)也可能存在變化?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)專家表達(dá)了他對此的擔(dān)憂。

價格厲政

不管《流通改革意見》這一文件最終的出路如何，一個不能忽略的趨勢是，各個部委聯(lián)合起來對藥品價格的控制將越來越嚴(yán)。

回顧關(guān)于藥品價格管理的政策會發(fā)現(xiàn)，截止到2013年，現(xiàn)行的針對藥品價格政策主要有3個，分別是2000年的《藥品政府定價辦法》、2006年的《進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場秩序的意見》、2009年的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的意見》。

盡管每一個藥品價格政策的出臺都有其相對應(yīng)的彼時市場環(huán)境的影子，但這些政策有一個一以貫之的理念，就是在逐漸縮小藥品流通環(huán)節(jié)的差價率。

2000年的《藥品政府定價辦法》第二十條規(guī)定，根據(jù)藥品批發(fā)和零售企業(yè)正常經(jīng)營費(fèi)用和利潤來核定藥品流通差價率，并實(shí)行差別差價率，高價格的藥品差價率從低，低價格的藥品差價率從高。而2006年《進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場秩序的意見》將控制藥品流通環(huán)節(jié)的差價率進(jìn)行了一次深化，進(jìn)一步改進(jìn)了藥品定價方法，選擇部分政府定價藥品從出廠（口岸）環(huán)節(jié)控制價格，通過限制流通環(huán)節(jié)差價率，降低最終零售價格。2009年《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的意見》中更是為了控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率，逐步降低政府指導(dǎo)價藥品的流通差價率，對流通環(huán)節(jié)差價率（額）實(shí)行上限控制，并對高價和低價藥品實(shí)行差別差率控制，低價藥品差價率從高，高價藥品差價率從低，利用價格杠桿促進(jìn)藥品流通領(lǐng)域兼并重組，擴(kuò)大規(guī)模，集約經(jīng)營，降低成本，減少流通費(fèi)用。

不止如此。在對藥品價格的管理上，還有兩個已經(jīng)分別在2010年和2012年對外征求意見，但正式文件并沒有出臺的相關(guān)政策。它們分別是：《藥品價格管理辦法》和《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法》。

盡管國家發(fā)改委價格監(jiān)督檢查司原司長李鐳在今年藥交會上表示這兩個文件在2013年將不會出臺，但是兩個文件征求意見稿中提到的對藥品價格尤其是流通環(huán)節(jié)中的管理辦法不能忽視。

在《藥品價格管理辦法（征求意見稿中）》中明確提出的一個理念是除了藥品的最高零售價格，藥品的出廠價和流通環(huán)節(jié)差價率也都將成為藥價部門的監(jiān)管對象。同時，此辦法還制定了詳細(xì)的期間費(fèi)用率、流通差價率、銷售利潤率。

另外，雖然《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法》沒有出臺，但該文件中出廠價格由藥品生產(chǎn)企業(yè)報送的規(guī)定細(xì)則，也就是《藥品出廠價格調(diào)查辦法（試行）》已經(jīng)于2011年12月1日開始執(zhí)行，并且在2012年3月出又發(fā)出《加強(qiáng)藥品出廠價格調(diào)查和監(jiān)測工作》的通知，進(jìn)一步落實(shí)藥品出廠價格的調(diào)查，從2013年起，在每年4月30日前報送上一年度的最低、最高和平均出廠價格及年銷售收入和數(shù)量等。李鐳介紹說，到目前，應(yīng)當(dāng)報送的藥企80%以上已經(jīng)報送。

“在《流通改革意見》中，最立竿見影的就屬這條了”，一家企業(yè)的負(fù)責(zé)人表示。它的效果首先表現(xiàn)在出廠價格的調(diào)查和監(jiān)測為之后藥品流通環(huán)節(jié)價格的管理奠定了基礎(chǔ)；其次對不報送出廠價格的企業(yè)的懲罰非常嚴(yán)厲。《流通改革意見》中明確表示，對于不按規(guī)定報送出廠價格或出廠價格與藥品集中采購中標(biāo)價格差距過大的企業(yè)，要開展專項(xiàng)調(diào)查，并取消其中標(biāo)資格。

對此，也有人認(rèn)為《藥品出廠價格調(diào)查辦法（試行）》比較像一個“花瓶”文件。這么說的原因是，此辦法的執(zhí)行方式是要求制藥企業(yè)自行申報其各個藥品的出廠價格，“跟擺設(shè)一樣，沒有哪家企業(yè)會把它真實(shí)的生產(chǎn)成本公之于眾，這是企業(yè)的商業(yè)機(jī)密。”北大縱橫醫(yī)藥合伙人史立臣表示。

廣東“三控”擴(kuò)大版

其實(shí)這不是產(chǎn)業(yè)內(nèi)第一次對藥品的出廠價，流通環(huán)節(jié)差價和最高零售價格三個環(huán)節(jié)的價格進(jìn)行全面監(jiān)測和控制。早在2010年廣東省已經(jīng)作為“三控”的試點(diǎn)，并且運(yùn)行兩年。

從本質(zhì)上看，這次《流通改革意見》中提到了控制藥品價格的各項(xiàng)措施與廣東開展的“三控”并沒有明顯的差異。這也正是業(yè)內(nèi)對此的疑問之一，“目前看來廣東藥價‘三控在降低藥價，規(guī)范經(jīng)營上并沒有起到特別大的作用，有一些規(guī)定，在出臺之后就被企業(yè)通過各種方式化解了?！笔妨⒊急硎?。

例如，在企業(yè)意識到政策將對藥品在出廠、流通上的監(jiān)管趨緊時，就會有意識的將流通環(huán)節(jié)中灰色業(yè)務(wù)融入到成本中；另外一些小的代理商和居間人也逐漸尋找到合適的掛靠商業(yè)公司來解決藥品銷售中的票據(jù)難題。

不過這些政策對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)沖擊仍不容小覷。在武漢藥交會上，九州通集團(tuán)董事長劉寶林曾經(jīng)下了一個判斷，他認(rèn)為“低價供貨、大包商、兩套賬、走票、洗錢體系將全面崩潰”，其判斷依據(jù)就是《流通改革意見》和另外幾個即將在2013年對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來巨大影響的產(chǎn)業(yè)政策。

其中一個便是國家稅務(wù)總局在2013年2月發(fā)布的《關(guān)于認(rèn)真做好2013年打擊發(fā)票違法犯罪活動的通知》，通知中明確，要重點(diǎn)檢查“一定金額”以上發(fā)票及其業(yè)務(wù)的真實(shí)性，要求逐票比對、逐票核查。特別是藥品、醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)票以及列支項(xiàng)目為“會議費(fèi)”、“餐費(fèi)”、“辦公用品”、“傭金”和各類手續(xù)費(fèi)的發(fā)票，要通過資金、貨物等流向和發(fā)票信息的審核分析，檢查其業(yè)務(wù)是否真實(shí)，是否存在未按規(guī)定開具發(fā)票、開具虛假發(fā)票或虛開發(fā)票的行為。

盡管在這場“貓鼠游戲”中，很多政策會被企業(yè)通過各種方式來瓦解，但這些政策同時發(fā)力，還是能夠規(guī)范藥品流通領(lǐng)域內(nèi)存的在一些不規(guī)范操作行為。

現(xiàn)實(shí)版價格協(xié)商

不過在現(xiàn)行的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策下，所有的制藥企業(yè)都有一個絕對繞不開的生死門檻，這便是全國范圍內(nèi)開展的藥品招標(biāo)采購。這也是為什么《流通改革意見》中一句看起來非常隱晦的對采購議價的表述能夠引起熱議的原因。

《流通改革意見》送審稿對完善藥品采購機(jī)制的論述里寫到：“各地可在省級集中采購的基礎(chǔ)上，積極探索落實(shí)量價掛鉤的有效途徑……探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制?！边@被部分企業(yè)解讀為此文件的出臺在為備受詬病的“二次議價”發(fā)放“通行證”。

必須承認(rèn)，招標(biāo)采購中“二次議價”與否，觸及到了所有制藥企業(yè)在現(xiàn)行藥品招標(biāo)制度下的利益敏感點(diǎn)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，《流通改革意見》中提到的價格談判機(jī)制和“二次議價”有所不同。

醫(yī)藥營銷人李忠玉在一次接受媒體采訪時表示：“二次議價”是在各省或各系統(tǒng)藥品集中招標(biāo)采購結(jié)構(gòu)之后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商再進(jìn)行一輪新的議價，這等于是推翻了中標(biāo)結(jié)果，違反了招標(biāo)法的規(guī)定，不符合商業(yè)精神和社會契約原則；而價格談判是可以在招標(biāo)采購前就通過議價，將價格調(diào)整到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商都認(rèn)可的范圍，然后根據(jù)談判結(jié)果最后確定藥品招標(biāo)的入圍名單。

盡管理論上說，“二次議價”和價格協(xié)商具有不同的特點(diǎn)，但在各地招標(biāo)過程中，根據(jù)實(shí)際的市場情況往往出現(xiàn)各種各樣的“二次議價”或價格協(xié)商形式。

例如，江蘇常熟的試點(diǎn)便是如此。2012年江蘇常熟衛(wèi)生局做出了針對在當(dāng)?shù)劁N售額排名前300位的藥品進(jìn)行議價的決定。由常熟市衛(wèi)生間副局長帶領(lǐng)議價小組，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判，不讓利的產(chǎn)品將被排除在常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用范圍內(nèi)。不過與通常意義上認(rèn)為的議價后差價所得歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)果不同，常熟的這次議價在操作方式上是將議價所得直接注入當(dāng)?shù)卣鸹驅(qū)Ｓ觅~戶，之后再中轉(zhuǎn)到到醫(yī)院。

而2013年5月《廣東省基本藥物交易規(guī)則（試行）》中設(shè)計的議價形式又有所不同。廣東省基本藥物交易規(guī)則中對價格的管理是議價后再采購。廣東的基藥招標(biāo)采取“聯(lián)合采購、網(wǎng)上競價、量價掛鉤”的方式，從《廣東省基本藥物交易規(guī)則（試行）》中可以看到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“交易平臺按品規(guī)匯總進(jìn)行團(tuán)購”或“醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主聯(lián)合進(jìn)行團(tuán)購”兩種方式采購藥品，而藥品供應(yīng)商在廣東省招標(biāo)辦確定“入市價”后，通過一天內(nèi)的三次網(wǎng)上報價，最終確定入圍者。

其實(shí)，對于所有關(guān)于藥品價格的議價形式，都是政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商在價格層面上的博弈，其最終效果的衡量，不是看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價降低了多少，而是通過議價患者是否能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)買到價格合理、有效安全的藥品。