喬青 佟光明

【摘 要】基于問(wèn)題學(xué)習(xí)-即PBL（Problem-Based Learning）是1965年首創(chuàng)于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一種教學(xué)方法，由于該教學(xué)方法行之有效，在歐美澳等醫(yī)學(xué)院的同行廣為采用，近些年國(guó)內(nèi)學(xué)者也紛紛效仿。本文從教師準(zhǔn)備、學(xué)生準(zhǔn)備以及課堂實(shí)施等方面介紹了筆者在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中采用PBL方法的研究與實(shí)踐。通過(guò)實(shí)踐分析與思考，對(duì)于采用這種方法教學(xué)的同行給出了一些建議。

【關(guān)鍵詞】基于問(wèn)題學(xué)習(xí)法；PBL；內(nèi)科學(xué)；教學(xué)準(zhǔn)備

Researching and thinking on the method of problem-based learning in the teaching of internal medicine

Qiao Qing，Tong Guangming*

（Department of Nephrology， the First Hospital Affiliated to Soochow University， Jiangsu 215006，China * Department of Cardiology， the second hospital Affiliated to Soochow University， Jiangsu 215004， China）

Abstract：The method of PBL（Problem-Based Learning） is developed by the medical college of McMaster university， Canada， in 1965.Because of its effectiveness on medical education， it is spread widely in Europe， American and Australia. Recently， some educators in medical teaching adopt this method. In this paper， several ways of PBL method adopted by the writer， such as lecturers preparation， students preparation and operations in class， is introduced. The practice shows the PBL method is effective. Finally， some processes of teaching are analyzed and researched with some advice.

Key words：Method of Problem-Based Learning； PBL； Internal Medicine； Teaching preparation.

內(nèi)科學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中的一門(mén)極為重要課程，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的內(nèi)容。是臨床醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)。并且是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。因此這門(mén)課程的教學(xué)質(zhì)量對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要影響。過(guò)去的醫(yī)學(xué)教學(xué)與其它學(xué)科一樣，基本采用傳授式、認(rèn)同式的教學(xué)方法，即教師按照課本講，學(xué)生對(duì)照課本聽(tīng)，課后死背記硬。由于內(nèi)科學(xué)是一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)，內(nèi)科學(xué)的知識(shí)來(lái)源于醫(yī)療實(shí)踐，是從實(shí)踐中不斷積累，去偽存真，去粗取精，逐漸形成的一門(mén)系統(tǒng)的診治疾病的科學(xué)。因此，前述的傳統(tǒng)教學(xué)模式往往會(huì)使教學(xué)過(guò)程變得枯燥乏味、單調(diào)呆板，嚴(yán)重影響該學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量。

基于問(wèn)題學(xué)習(xí)教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL） 1965年首創(chuàng)于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其后，英國(guó)、荷蘭、澳大利亞、美國(guó)等國(guó)家大學(xué)也相繼采用此教學(xué)模式。近年來(lái)國(guó)內(nèi)各院校紛紛嘗試PBL 教學(xué)方法，取得了喜人的成效。

PBL（Problem Based Learning）是一種以問(wèn)題為核心，以解答問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)力，以分組闡述、展示、討論及相互交流為手段，以激發(fā)學(xué)生積極主動(dòng)自學(xué)、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性思維為主要目標(biāo)的教學(xué)模式。PBL的教學(xué)目標(biāo)尤其要突出學(xué)生的獨(dú)立自學(xué)能力、創(chuàng)新思維能力、資料組織能力以及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。在具體實(shí)踐中，將學(xué)生分成若干小組，每小組一般為6-8人。教師為他們提供一個(gè)或幾個(gè)臨床病案，其中帶有若干重要提問(wèn)和學(xué)習(xí)目標(biāo)。學(xué)生圍繞這些病案及一系列與臨床密切相關(guān)的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行循序漸進(jìn)且多次反復(fù)的討論學(xué)習(xí)，最終得出有關(guān)該病例病因機(jī)制、診斷及治療計(jì)劃等方面的正確答案。面對(duì)病案中列出的各種問(wèn)題，學(xué)生要明確自己要查找的目標(biāo)知識(shí)與信息，并在課外時(shí)間通過(guò)查閱有關(guān)書(shū)籍、雜志、文獻(xiàn)或網(wǎng)絡(luò)信息獲取問(wèn)題解答所需的新知識(shí)與新信息[1-3]。

為貫徹以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)教學(xué)思想。筆者采用了基于問(wèn)題學(xué)習(xí)教學(xué)法（PBL），結(jié)合現(xiàn)代教育技術(shù)在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中進(jìn)行了初步的研究和實(shí)踐，取得了一定的教學(xué)效果。下面介紹一下我們的具體做法。

1、教學(xué)準(zhǔn)備

眾所周知教學(xué)是教師教，學(xué)生學(xué)的雙邊活動(dòng)。若要高質(zhì)量地完成教學(xué)任務(wù)必須在師生相互配合的基礎(chǔ)上完成。所以在實(shí)施教學(xué)活動(dòng)前，必須做好充分準(zhǔn)備。

1.1教師準(zhǔn)備

在任何模式的教學(xué)活動(dòng)中，教師永遠(yuǎn)是主導(dǎo)。但是在PBL教學(xué)模式中教師主導(dǎo)作用的表現(xiàn)形式不同于其他傳統(tǒng)模式。在傳統(tǒng)模式中，教師是知識(shí)的傳授者。而在PBL模式中教師是引導(dǎo)者。

第一，教師要做好角色準(zhǔn)備。教師要保證以學(xué)生為中心、建造有利于學(xué)習(xí)的環(huán)境、控制時(shí)間和進(jìn)程、適當(dāng)引導(dǎo)問(wèn)題的走向、促進(jìn)討論、思考。使討論氛圍逐步升溫、問(wèn)題逐步拓寬、加深。

第二，要合理地設(shè)計(jì)教學(xué)病例和問(wèn)題。PBL要求引入的病例不能過(guò)于典型。這樣的病例對(duì)學(xué)生缺乏挑戰(zhàn)性，難以引出有難度、有深度的問(wèn)題，妨礙知識(shí)的拓展和知識(shí)體系的建構(gòu)。而太過(guò)復(fù)雜的疑難病例容易干擾學(xué)生思路，在學(xué)生背景知識(shí)較少的情況下不利于形成正確的臨床思維。另外，應(yīng)該注意的是，有學(xué)者認(rèn)為， PBL教學(xué)中許多問(wèn)題不合實(shí)際，多數(shù)是探究性的問(wèn)題，而現(xiàn)實(shí)中，往往遇不到這樣的患者。這種情況不利于促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床思維。

因此，要根據(jù)學(xué)生的真實(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)和理論水平，以及該病種的特點(diǎn)選擇難度適當(dāng)、更貼近臨床實(shí)際的病例和問(wèn)題。在關(guān)系到臨床表現(xiàn)、診斷治療、機(jī)理解釋、研究進(jìn)展、病人教育等各方面，引導(dǎo)學(xué)生去深入思考。盡管PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，但是在實(shí)施這種方法初期，由于學(xué)生的背景知識(shí)較少、臨床缺乏經(jīng)驗(yàn)、沒(méi)能形成自己獨(dú)立的臨床思維，教師應(yīng)更多地進(jìn)行指導(dǎo)和啟發(fā)。隨著學(xué)生知識(shí)的增長(zhǎng)，教師應(yīng)逐漸地將課堂還給學(xué)生，讓學(xué)生自己掌控課堂討論的部分進(jìn)程。需要注意的是，教師不可任課堂討論漫無(wú)邊際地延伸。

第三，教師要對(duì)分發(fā)給學(xué)生的病例和問(wèn)題在深度廣度方面做充分準(zhǔn)備。眾所周知，人體是一個(gè)復(fù)雜的綜合體。一個(gè)病癥往往會(huì)牽涉到很多器官和因素，問(wèn)題討論也會(huì)波及到方方面面。所以討論中學(xué)生可能會(huì)提出各種各樣的問(wèn)題，學(xué)生之間可能會(huì)爭(zhēng)論的面紅耳赤，況且有些問(wèn)題本身就是似是而非。這時(shí)就需要老師給予正確的解釋。所以PBL教學(xué)法對(duì)老師的要求更高，教師負(fù)擔(dān)更重。

第四，給予學(xué)生足夠的準(zhǔn)備時(shí)間。每次PBL課程的問(wèn)題和病例必須提前布置，至少是上次課布置給學(xué)生，并對(duì)題目和病例的研討提出明確的要求。同時(shí)給學(xué)生提供一些必要的信息資源，如圖書(shū)資料、參考文獻(xiàn)乃至網(wǎng)絡(luò)資源等[4]。

第五，為使每個(gè)學(xué)生均最大程度地受益，應(yīng)進(jìn)行合理分組。無(wú)論班型多大，每個(gè)小組成員6-8人。在分組中應(yīng)考慮學(xué)生的基礎(chǔ)，盡可能地將基礎(chǔ)好、差生均衡地分配。在同組中，差生可以從優(yōu)生處得到幫助，共同提高。分組討論中，教師要不停地巡視，保證討論的進(jìn)度和質(zhì)量，同時(shí)督促每個(gè)學(xué)生參與到討論中。

在大范圍討論中，教師應(yīng)適時(shí)地進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。一方面是對(duì)學(xué)生的積極討論進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)。另一方面，對(duì)于不正確的概念和觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行指正。

值得注意的是，學(xué)生在PBL教學(xué)中獲得的知識(shí)常常是零碎的、無(wú)條理的，因此，需要教師在總結(jié)時(shí)將知識(shí)系統(tǒng)化，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。這對(duì)于學(xué)生能否掌握該病種是非常重要的。盡管PBL教學(xué)有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但是前期的基礎(chǔ)理論教學(xué)仍然是非常重要的，不能以PBL完全替代前期的基礎(chǔ)理論教學(xué)，也不可否定基礎(chǔ)理論教學(xué)的價(jià)值。PBL教學(xué)與基礎(chǔ)理論教學(xué)應(yīng)該是相輔相成的[5]。

1.2學(xué)生準(zhǔn)備

前已述及教學(xué)是師生的雙邊活動(dòng)，教學(xué)中教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體。作為活動(dòng)的主體，學(xué)生必須積極主導(dǎo)地參與到教學(xué)活動(dòng)中。積極主動(dòng)地自主學(xué)習(xí)[6]。在實(shí)施PBL教學(xué)模式之前，教師要向?qū)W生介紹什么是PBL教學(xué)模式，這種教學(xué)模式的具體實(shí)施過(guò)程。應(yīng)向?qū)W生講清楚該類(lèi)課程中學(xué)生將要扮演的角色、教師的角色。學(xué)生一定要清楚在這類(lèi)課程中自己的責(zé)任和義務(wù)。對(duì)自己在課程中的表現(xiàn)和學(xué)習(xí)效果（或成績(jī)）負(fù)責(zé)。

第一，思想動(dòng)員。在講清PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，教師要向?qū)W生提出明確的學(xué)習(xí)要求。由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)一直是實(shí)行教師講、學(xué)生聽(tīng)的單一的知識(shí)傳授式教學(xué)模式。學(xué)生自小學(xué)到中學(xué)整整12年學(xué)習(xí)中，早已習(xí)慣了被動(dòng)式的教學(xué)方式，加之東方人特有的內(nèi)斂性格。學(xué)生在課上很少主動(dòng)向老師或其他同學(xué)提問(wèn)，并且在眾人面前不善言談。所以教師在實(shí)施PBL教學(xué)模式前，要進(jìn)行充分的思想動(dòng)員。學(xué)生必須明確自己是PBL教學(xué)模式的執(zhí)行者、參與者以及受益者。如果不能積極主動(dòng)地參與其中，將達(dá)不到該學(xué)科的教學(xué)要求，并將自行承擔(dān)后果。

第二，充分準(zhǔn)備。根據(jù)老師布置的問(wèn)題或病例，研讀教材、查找資料、網(wǎng)絡(luò)搜索。必要時(shí)去醫(yī)院查找類(lèi)似病例，走訪(fǎng)臨床醫(yī)師，向他們請(qǐng)教，做好筆記。有條件的還可以制作一些短小的多媒體演示文稿等。教師可以為學(xué)生提供一些必要的幫助和指導(dǎo)。

第三，積極合作，取長(zhǎng)補(bǔ)短。在課下準(zhǔn)備中，提倡同學(xué)之間積極合作。在搜集整理資料中發(fā)揮每個(gè)同學(xué)的特長(zhǎng)。而在課上，不僅要把自己用心準(zhǔn)備的工作匯報(bào)好，圓滿(mǎn)、友善地回答別人提出的問(wèn)題同時(shí)還要認(rèn)真關(guān)注其他同學(xué)表述的問(wèn)題，并提出個(gè)人觀(guān)點(diǎn)，使自己成為最大的受益者。討論中同組同學(xué)要互相幫助，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神。

2、教學(xué)實(shí)施

一種好的教學(xué)方法，不僅要有好的理論，還要有好的實(shí)施方案。因此教師既要準(zhǔn)備好問(wèn)題和病例，又要設(shè)計(jì)好教學(xué)流程。

2.1按照教學(xué)計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)大綱要求

教師首先將每個(gè)單元的內(nèi)容采用多媒體教學(xué)的方式，進(jìn)行詳細(xì)的講解，使學(xué)生對(duì)該單元涉及疾病的病理、生理、解剖、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療有全面的了解，以教師講解為主。

2.2結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，建立問(wèn)題和病例庫(kù)

組織有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的教師，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，從教材及臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合學(xué)生的實(shí)際水平，選用一些臨床收治的病例或相關(guān)的醫(yī)學(xué)雜志，通過(guò)針對(duì)性、有目的加工處理，形成具有典型意義的病例，供教學(xué)使用。在搜集整理這些素材時(shí)要注意，既有單一典型癥狀的簡(jiǎn)單病例，又有涉及多臟器的復(fù)雜病例，由淺入深，循序漸進(jìn)[7]。

2.3設(shè)定病例分析路徑

針對(duì)給出的案例，引導(dǎo)學(xué)生分析討論，從病理生理、解剖、癥狀、體癥、輔助檢查，到診斷、擬定治療方案，確定要討論思考的問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)生去尋找方法，選擇手段，解決問(wèn)題。在此過(guò)程中，綜合應(yīng)用所學(xué)知識(shí)。

2.4情景呈現(xiàn)

根據(jù)所選病例，設(shè)計(jì)一個(gè)患者求醫(yī)、問(wèn)診、檢查、分析的情景。把課堂變成醫(yī)院，將相關(guān)知識(shí)信息寓于情景再現(xiàn)中。在學(xué)生自己扮演患者或醫(yī)生表演中，將知識(shí)活學(xué)活用，既生動(dòng)又直觀(guān)。更大限度的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)欲望，印象深刻易于掌握。同時(shí)在角色扮演中，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患換位思考，有利于改善醫(yī)患關(guān)系。

2.5教師對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)

先讓每組同學(xué)派出代表，報(bào)告自己的分析討論結(jié)果，然后展開(kāi)討論，最后教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。一方面使學(xué)生體會(huì)獲得正確結(jié)果的快樂(lè)，一方面提出存在問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)生的思維，在今后的學(xué)習(xí)中去補(bǔ)充和修正。還可以布置案例習(xí)題，對(duì)前面教學(xué)內(nèi)容進(jìn)一步加強(qiáng)，不斷改進(jìn)完善，使所學(xué)知識(shí)更加扎實(shí)和牢固。

3、小結(jié)與思考

實(shí)踐表明，PBL法教學(xué)確實(shí)能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，對(duì)知識(shí)的理解和掌握也更為主動(dòng)。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，在拓寬教生的知識(shí)面，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及互助、團(tuán)隊(duì)合作精神，獨(dú)立解決實(shí)際問(wèn)題的能力等方面都存在著明顯優(yōu)勢(shì)。顯然，PBL教學(xué)法對(duì)教師和學(xué)生都提出了更高的要求。實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題。比如，有時(shí)課堂變成了學(xué)生按順序發(fā)言，沒(méi)有討論和爭(zhēng)辯；許多學(xué)生只準(zhǔn)備了分配給自己的問(wèn)題，在集體討論中許多同學(xué)對(duì)其他同學(xué)講述的內(nèi)容無(wú)法參與意見(jiàn)；有些發(fā)言存在著一定量的內(nèi)容重復(fù)。而在進(jìn)程方面也缺乏一些必要的控制，經(jīng)常存在超時(shí)的現(xiàn)象，使后面的學(xué)生沒(méi)有足夠的時(shí)間將問(wèn)題表述清楚；選擇命題不當(dāng)，學(xué)生難以展開(kāi)或找不到明確的思路；總結(jié)時(shí)間過(guò)短，無(wú)法對(duì)課程進(jìn)行系統(tǒng)回顧；由于教師對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)了解不多，不同組別之間的差異較大，對(duì)同一內(nèi)容的學(xué)習(xí)不能達(dá)到相同的水平，等等。這些問(wèn)題需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中逐步解決。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Becker S，Viljoen MJ，Botma Y， et，al. Integration of study material in the problem-based learning method [J]. Curationis，2003，26（1）：47-61.

[2]Baig LA，Asad F.Introducing problem-based learning in a medical school with traditional/conventional curriculum [J]. J CollPhysicians-Surg-Pak， 2003，13（7）：378-381.

[3]Wood DF.Problem based learning[J].BMJ，2003，326：328-330.

[4]Kilroy DA.Problem based learning[J]，Emerg Med j，2004，21（4）：411-413.

[5]于征淼，陳晶.單門(mén)課程PBL教學(xué)中出現(xiàn)的問(wèn)題[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2005，7（5）：501-503.

[6]崔靜，趙衛(wèi)星.PBL教學(xué)法在病理教學(xué)中的實(shí)踐與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2008，22（5）：473.

[7]齊殿君，歐鳳榮.對(duì)臨床學(xué)科PBL 病例有效性評(píng)估的研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，12：11-3.