張兆振 楊豪 郭會卿 李沛 鄭福增

【摘 要】 總結(jié)腰椎間盤突出癥的病因病機，簡述目前腰椎間盤突出癥的多種治療方法，以及治療方法的優(yōu)缺點，歸納腰椎間盤突出癥的治療規(guī)律。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；中醫(yī)藥；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；綜述

腰椎間盤突出癥是由于退行性變或外力作用，使腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫神經(jīng)根、血管、脊髓、馬尾神經(jīng)等而產(chǎn)生以腰痛、下肢放射痛為主要表現(xiàn)的疾病，屬中醫(yī)學(xué)“腰痛病”范疇。本病好發(fā)于20～40歲的青壯年，約占發(fā)病患者總數(shù)的82%，男性多于女性，下腰部椎間盤為本病的好發(fā)部位，約占發(fā)病患者總數(shù)的97%。其中，第4，5腰椎之間的椎間盤突出約占65%，第5腰椎與骶骨之間的椎間盤突出次之。

1 認(rèn)識方面

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 《素問·脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊也。”提出腎與腰部疾病的密切關(guān)系?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言：“腎者之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹中如帶五千錢，干姜呤術(shù)湯主之。”論述了寒濕腰痛的發(fā)病、癥狀與治法。《七松巖集·腰痛》指出：“腰痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛者，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所侵，內(nèi)肭挫氣之所礙，腰內(nèi)空腔之中為濕痰瘀血凝滯，不通則痛，當(dāng)依據(jù)脈證辨析而分治之?！薄稄埵厢t(yī)通》《雜病源流犀燭》總結(jié)歷代醫(yī)家對腰痛的論述，歸納為風(fēng)腰痛、寒腰痛、腎虛腰痛、氣滯腰痛、瘀血腰痛等。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 椎間盤退行性變是造成纖維環(huán)破裂、髓核突出的基本原因，急性或慢性損傷為發(fā)生椎間盤突出的主要外因；另外，司機在駕駛過程中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)，使椎間盤承受的壓力增大，腰椎穿刺、遺傳、年齡等亦與本病的發(fā)生有關(guān)。纖維環(huán)破裂時，突出的髓核擠壓神經(jīng)根，是造成腰腿痛的根本原因，出現(xiàn)腰腿痛的機制，王衍全等[1]認(rèn)為有3種學(xué)說[1]，①神經(jīng)根機械受壓學(xué)說：機械壓迫神經(jīng)根是引起腿背痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因。②化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說：椎間盤變性、纖維環(huán)破裂后，液態(tài)的髓核從破口溢出，沿椎間盤和神經(jīng)根之間的通道擴散。髓核液里的糖蛋白和β-蛋白質(zhì)對神經(jīng)根有強烈的化學(xué)性刺激，同時大量組胺等釋放，神經(jīng)根又無神經(jīng)束膜化學(xué)屏障，因而產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎。③自身免疫學(xué)說：椎間盤髓核組織是體內(nèi)最大的無血管的封閉結(jié)構(gòu)組織，與周圍循環(huán)毫無接觸，故被排除在機體免疫機制之外。髓核與機體免疫機制發(fā)生密切接觸，髓核基質(zhì)里的糖蛋白和β-蛋白質(zhì)便成為抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，免疫反應(yīng)因此而產(chǎn)生。一個節(jié)段的椎間盤突出還可引起其他節(jié)段的椎間盤的變性和疼痛[2]。另外，靜脈阻塞所致的缺氧也是神經(jīng)根損害的重要機制。

2 治療方面

2.1 藥物治療

2.1.1 內(nèi)服藥 本病辨證應(yīng)首辨虛實，虛證多為肝腎虧虛，實證多見濕熱、瘀血、風(fēng)寒。只有結(jié)合病史與舌苔、脈象詳細(xì)檢查，方能準(zhǔn)確辨證。肝腎虧虛型：治宜滋補肝腎、強筋健骨，方用補腎壯筋湯加減。偏陽虛者，加金匱腎氣丸，偏陰虛者，加六味地黃丸。氣滯血瘀型：治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，方用桃紅四物湯加減。疼痛劇烈者，加沒藥、乳香；瘀血化熱者，加知母、牡丹皮。風(fēng)寒閉阻型：治宜疏風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛，方用獨活寄生湯加減。腰腿冷痛者，加川烏、桂枝；兼濕邪者，加川萆薢、車前子、漢防己。濕熱壅滯型：治宜清熱利濕、通絡(luò)止痛，方用程氏萆薢分清飲加減。熱邪重者，加木通、澤瀉、梔子；濕邪偏重者，加茯苓、澤蘭、防己。西藥可服用吲哚美辛、阿司匹林腸溶片、布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊等藥物。急性期可靜脈滴注地塞米松，恢復(fù)期可配服腺苷鈷銨、維生素B1等。中成藥可內(nèi)服腰息痛、腰痛寧、大活絡(luò)丹、野木瓜片、強力天麻杜仲丸、木瓜追風(fēng)酒、健步虎潛丸等。

2.1.2 外用藥 中藥外敷能夠促使破裂的椎間盤還納，從而解除對神經(jīng)根的擠壓，促使受損神經(jīng)根的修復(fù)。中藥外敷經(jīng)皮膚吸收，起效較快，具有改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、消炎等作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：活血化瘀類中藥具有擴張血管、改善微循環(huán)的作用，有助于骨關(guān)節(jié)病變組織的修復(fù)，采用活血化瘀類中藥直接貼敷于患處，能很好地發(fā)揮活血化瘀、通絡(luò)止痛、松解粘連等功效。

2.2 手法治療 《一宗金鑒·正骨心法要旨·背骨》云：“先受風(fēng)寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結(jié)，若脊筋隆起，骨縫必錯，則成僂之形，當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直?！睆闹虏∫蛩貋砜?，外傷與本病有一定的關(guān)系，由于扭挫導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不調(diào)、氣血瘀滯，不通則痛，輕則麻木沉重，重則疼痛難忍；從經(jīng)絡(luò)循行部位上來看，本病多累及督脈、足少陽膽經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)；疼痛部位多見于以上經(jīng)絡(luò)循行的部位。手法治療具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、整復(fù)腰椎畸形等功效，達到髓核復(fù)位、松解受壓的神經(jīng)根的目的，因而治療該病能取得較滿意的效果。

手法治療適用于初次發(fā)作，病程短，或病程長但癥狀較輕者，單側(cè)隱藏型和突出型者，青壯年患者。禁忌癥：骨質(zhì)增生明顯，或突出物有鈣化者；中央型突出的患者；病程較長，多次手法治療療效不佳或反復(fù)發(fā)作的患者。

手法治療后，常用腰圍固定腰部，平臥于硬板床上，因手法治療后2～3 d常有腰痛加重反應(yīng)，故1周后效果才會滿意。若腰腿痛減輕，則繼續(xù)休息，在腰圍的保護下，積極進行腰背肌鍛煉，防止彎腰活動，2～3個月后無癥狀復(fù)發(fā)，則可恢復(fù)輕微工作。

現(xiàn)代研究表明，推拿手法還可以通過椎間盤組織發(fā)生變形和位移，使突出的椎間盤組織的高峰與神經(jīng)根之間發(fā)生變位，減輕張力和壓迫，改善微循環(huán)，使神經(jīng)根內(nèi)外水腫吸收，從而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用[3]。方軍[4]運用揉按分筋法、脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、深部按壓法、神經(jīng)根牽拉法組合治療

211例本病患者，優(yōu)良率占84%。

2.3 牽引療法 目前多采用骨盆牽引法。適用于腰椎間盤突出癥不宜推拿和其他療法的患者。患者仰臥于牽引床上，縛骨盆牽引帶，牽引重量根據(jù)患者感受進行調(diào)節(jié)，一般從10～20 kg，逐漸加重，但不能使患者感到疼痛。床尾抬高15～20 cm，使頭低腳高，借體質(zhì)量做反牽引，每天上午、下午各牽引1次，每次約30～60 min，一般牽引3～4周。癥狀減輕后，可在腰圍保護下，下床活動，鍛煉腰背肌肉，逐漸恢復(fù)輕微工作。

通過牽引可使腰椎間隙增大，后部張開，間盤空隙為真空，后縱韌帶緊張。為此可使突出間盤組織還納，同時使椎間孔變大，減輕對神經(jīng)根的擠壓。

2.4 針灸療法 急性期指初患或急性復(fù)發(fā)（1 周內(nèi)），主要病變：突出物直接壓迫神經(jīng)根或刺激神經(jīng)根而引起神經(jīng)根及周圍組織的無菌性炎癥，出現(xiàn)充血、滲出、水腫、血液循環(huán)障礙癥狀[5]。針灸具有改善局部血液循環(huán)，解除局部肌肉痙攣，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，以及促進局部致炎、致痛物質(zhì)的消散、吸收等作用。針刺方法：根據(jù)臨床癥狀選用穴位和補瀉手法，常用穴位為局部夾脊穴和阿是穴。腰部疼痛明顯者，配合對腰部疼痛具有明顯療效的上髎、次髎；股前區(qū)明顯者，配合下肢疼痛、痿痹療效明顯的風(fēng)市、犢鼻穴；小腿部疼痛明顯者，配合能夠明顯疏通小腿部經(jīng)絡(luò)的飛揚、承山、昆侖穴。

2.5 局部封閉療法 取曲安奈德或潑尼松龍行穴位注射或行椎間孔封閉或硬膜外封閉，對慢性期療效尚可。注藥后患者的患側(cè)向上側(cè)臥40 min，

盡量讓注射的藥液沿脊神經(jīng)根走行向椎間孔內(nèi)擴散[6]。

2.6 微創(chuàng)療法

2.6.1 射頻療法 可分為持續(xù)射頻和脈沖射頻。持續(xù)射頻是損傷電極和彌散電極之間的電壓差使損傷電極端周圍（即靶點）的離子做往返運動而摩擦生熱，從而使該部位組織升溫，軟組織產(chǎn)生的熱量使損傷電極的溫度升高。電極針尖數(shù)毫米以外的溫度下降，通過靶點熱凝使靶組織發(fā)生物理變化，使突出的髓核組織內(nèi)的蛋白變性、凝固、水分減少，從而使突出的椎間盤收縮、體積減少，立即解除對神經(jīng)根壓迫。此外，熱凝還可以修復(fù)破裂纖維環(huán)，改善局部血液循環(huán)，減少炎性介質(zhì)及致痛因子的釋放[7]。脈沖射頻是將射頻針直接穿刺到受壓神經(jīng)根所在部位中利用脈沖射頻的神經(jīng)調(diào)理作用改變神經(jīng)髓鞘中的傳遞結(jié)構(gòu)或中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8]。

2.6.2 激光療法 PLDD 通過高能量的熱能，將髓核組織汽化成水和二氧化碳，從而減少髓核組織的容積，降低了髓核組織對纖維環(huán)的壓力，因而減少或解除椎間盤組織神經(jīng)的壓迫，緩解癥狀。研究結(jié)果表明，應(yīng)用PLDD 技術(shù)治療脫出非脫垂型腰椎間盤突出癥有效率占92%[9]。

2.6.3 臭氧療法 人類椎間盤髓核中的主要生物化學(xué)成分是蛋白多糖。臭氧具有極強的氧化、消炎、鎮(zhèn)痛作用，可瞬間氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，破壞髓核細(xì)胞，使細(xì)胞產(chǎn)生蛋白多糖減少，蛋白多糖的功能喪失，導(dǎo)致髓核組織的內(nèi)水分喪失，從而使椎間盤萎縮，椎間盤突出癥狀緩解或消失[10]。

2.6.4 膠原酶化學(xué)溶解療法 將膠原蛋白水解酶（collagenase，簡稱膠原酶）注入病變椎間盤內(nèi)或突出物周圍，膠原酶具有分解膠原纖維的作用，可使突出物減小或消失，以緩解或消除突出物對神經(jīng)的刺激、壓迫，從而改善患者的臨床癥狀[11]。

2.6.5 等離子消融療法 運用低溫等離子射頻能量使椎間盤髓核內(nèi)的膠原纖維收縮、汽化、固化。因椎間盤內(nèi)髓核組織重塑使體積縮小，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激，使椎間盤突出的臨床癥狀得以緩解[12]。

2.6.6 經(jīng)皮旋切減壓療法 經(jīng)皮旋切減壓術(shù)是一種純機械的微創(chuàng)技術(shù)，沒有光、電、熱的作用。旋切范圍限定在旋芯頂端以內(nèi)，安全性高，可控性強，可直接把髓核組織切除，其消融、減壓作用迅速，療效確切[13]。

2.6.7 椎間孔鏡療法 適用于突出物巨大、脫出、脫垂或部分鈣化的患者。在開展椎間孔鏡的初期，建議只對各種類型比較大的單間隙腰椎間盤突出、脫出、脫垂或突出物部分鈣化的患者開展；待操作熟練后再開展一些比較復(fù)雜的椎間孔鏡術(shù)，如腰椎骨性椎管狹窄、椎間孔狹窄、手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）、黃韌帶肥厚等[14]。

2.7 手術(shù)療法 適應(yīng)癥：嚴(yán)重疼痛，經(jīng)各種非手術(shù)療法無效；癥狀顯著，屢次復(fù)發(fā)，造成長期痛苦，影響工作、學(xué)習(xí)、生活的青壯年患者；中央型突出，馬尾神經(jīng)受壓迫癥狀明顯，有括約肌功能障礙者；神經(jīng)癥狀迅速惡化，出現(xiàn)肌肉麻痹和垂足者；有神經(jīng)根粘連，表現(xiàn)為嚴(yán)重持久麻木或感覺異常者。堅強內(nèi)固定用以重建脊柱穩(wěn)定性，為腰椎椎體間的融合提供保證，患者術(shù)后無需額外制動，并能夠緩解腰部癥狀，使患者得以早期下床活動[15]。但隨著臨床研究的不斷深入，目前已有學(xué)者對過度使用脊柱內(nèi)固定提出質(zhì)疑。Mcafee 等[16]報道過度堅強的內(nèi)固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，導(dǎo)致了融合椎體的骨量丟失。胥少汀[17]認(rèn)為鄰近融合節(jié)段的椎間關(guān)節(jié)所受到的生物力學(xué)負(fù)載增加是發(fā)生術(shù)后鄰近節(jié)段退變的主要原因。此外，內(nèi)固定存在不可避免的缺點（如手術(shù)風(fēng)險、費用、感染以及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥）。

同時選用以上幾種方法稱為綜合療法，綜合療法并不是幾種治療方法簡單的相加，它是一種有順序、有重點的序貫療法。相關(guān)資料顯示，以往各種療法的效果均可達80 %以上。由于本病是一種自限性疾病，所以對嚴(yán)格選定的患者，應(yīng)用不同的治療方法。在觀察療效時單純應(yīng)用治愈率已不能充分說明該療法的優(yōu)劣，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)癥狀緩解的時間為更敏感的指標(biāo)。

3 小 結(jié)

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛病”范疇，是一種常見病和多發(fā)病。目前治療腰椎間盤突出癥的方法雖然很多，但各種治療方法都有其優(yōu)勢和不足，尚無完全令醫(yī)務(wù)工作者和患者滿意的治療方法，且無確切的治療標(biāo)準(zhǔn)。因而如何創(chuàng)造一種療效最佳、副作用最少、創(chuàng)傷最小、最大限度的減輕患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的治療方法，已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者共同研究、探討的課題。中醫(yī)治療本病雖然取得了很大成就，但也有其不足之處，因此，研究推廣一種療效確切、簡單易行的治療方法，對臨床治療本病具有重要意義。

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