黃李平 楊歡歡 呂軍影

【摘 要】 該文綜述中藥內(nèi)服、外治、內(nèi)服加外用治療系統(tǒng)性硬化癥的研究進(jìn)展，以期為系統(tǒng)性硬化癥的治療提供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性硬化癥；中醫(yī)藥；綜述

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）又稱硬皮病，是一種自身免疫性疾病，以局限性或彌漫性皮膚及內(nèi)臟結(jié)締組織纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特征。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問(wèn)·痹論》載，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”以及“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”。中醫(yī)學(xué)又有“百病多由痰作祟”“久病入絡(luò)”之說(shuō)。其為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，素體陽(yáng)虛為本；風(fēng)寒濕外襲，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不行為標(biāo)，臨床所見(jiàn)多以虛證（陽(yáng)虛）為主。陽(yáng)虛寒凝、痰瘀互結(jié)、血脈不通為硬皮病的主要病因病機(jī)。本文從中醫(yī)藥治療的角度簡(jiǎn)述近10年來(lái)SSc的治療概況。

1 中藥內(nèi)服

1.1 分期分型論治 辨證論治是中醫(yī)診療特色之一。鄧兆智[1]認(rèn)為本病臨床上可分為3期：水腫期，治宜活血通絡(luò)、祛濕消腫，方藥可選用五苓散、五皮飲加減；硬化期，治宜溫陽(yáng)散寒、活血通絡(luò)為主，輔以滋陰養(yǎng)肺，方藥可選用當(dāng)歸四逆湯、陽(yáng)和湯加減；萎縮期，治宜補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)肺，方用左歸丸合沙參麥冬湯加減。胡心愿[2]將SSc分4型論治：①風(fēng)熱犯肺型，治宜清熱宣肺、佐以通絡(luò)。方藥為銀翹散加減：金銀花、連翹、荊芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、桔梗、杏仁、竹葉、蘆根、甘草、桂枝、白芍、地龍、王不留行。②寒濕痹阻型，治宜散寒除濕、溫陽(yáng)通脈。方藥為黃芪桂枝五物湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減。③ 痰阻血瘀型，治宜祛痰通絡(luò)、活血化瘀。方藥為導(dǎo)痰湯加減。④脾腎陽(yáng)虛，治宜溫腎健脾、化瘀祛痰、益氣養(yǎng)血。方藥為陽(yáng)和湯合十全大補(bǔ)湯加減。

1.2 從臟腑論治 《素問(wèn)·痹論》曰：“諸痹不已，亦益內(nèi)也。”說(shuō)明痹證久客于肌膚，逐漸向內(nèi)侵襲進(jìn)展，波及內(nèi)臟。范永升[3]教授認(rèn)為，皮痹雖證候繁雜，可影響五臟六腑，但以肺為主。因肺主皮毛，肺氣虧虛，失卻“熏膚充身澤毛，若霧露之溉”的作用，故皮膚失其柔潤(rùn)，變硬如革，干燥，無(wú)汗，不能為脾輸布水谷精微，治療以補(bǔ)益肺氣為主，方用《永類鈐方》中的補(bǔ)肺湯加減。錢先[4]也認(rèn)為肺虛是導(dǎo)致本病的主要原因。肺虛，則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，失于治節(jié)，血失流暢，脈道澀滯乃致血瘀；采用補(bǔ)肺清瘀法，方用補(bǔ)肺清瘀顆粒（組方：黨參、黃芪、當(dāng)歸、山藥、五味子、丹參、牡丹皮、凌霄花、桔梗、桃仁等）治療25例患者，臨床觀察顯效4例，有效16例。葉世龍[5]認(rèn)為SSc的根本病機(jī)則在脾腎陽(yáng)虛。衛(wèi)氣不固，腠理不密，分肉失卻溫煦，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，客于肌膚之間，化為寒痰濁血，流注膚腠脈胳，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，氣血凝澀，發(fā)為皮痹；久之寒濕合風(fēng)邪內(nèi)侵，累及臟腑，發(fā)為臟腑之痹。張慶昌等[6]采用“獨(dú)取陽(yáng)明”論治療硬皮病，脾虛為發(fā)病之本，氣滯、血瘀、痰凝膠結(jié)為發(fā)病之標(biāo)，二者互相影響，導(dǎo)致系統(tǒng)性硬皮病消化道功能異常。治療以健脾理氣為先，通降并用的原則。楊歡歡等[7]

參考權(quán)政濤的資料認(rèn)為，本病于肺脾腎3臟有關(guān)，初病及肺，久病至腎，治當(dāng)調(diào)脾腎為主，活血化瘀為輔，治宜溫陽(yáng)益氣、活血通絡(luò)，用自擬方溫陽(yáng)益氣活血湯治療12例硬皮病患者，取得滿意效果。

1.3 專方專藥治療 辨病論治是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論。目前對(duì)SSc的診斷多采用西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SSc病因病理的認(rèn)識(shí)，結(jié)合中醫(yī)理論對(duì)其進(jìn)行病因病機(jī)及辨證特點(diǎn)的概括，采用相應(yīng)的專方專藥治療。李廣瑞等[8]認(rèn)為系統(tǒng)性硬皮病多因腎陽(yáng)虧虛，衛(wèi)外失固所致。治療當(dāng)以溫陽(yáng)蠲痹、益氣散瘀為主，給予軟皮片（組方：桂皮、五加皮、桃仁、紅花、牡蠣、黃芪、當(dāng)歸、姜皮、火麻仁、海桐皮等）治療31例系統(tǒng)性硬皮病患者，取得滿意效果。胡東流等[9]和靳情等[10]運(yùn)用加味陽(yáng)和湯治療系統(tǒng)性硬皮病16例，皮膚腫脹硬化、肢端雷諾征等明顯好轉(zhuǎn)。艾儒棣[11]教授運(yùn)用桃紅四物湯治療局限性硬皮病，以活血化瘀溫經(jīng)通絡(luò)，使瘀血化、經(jīng)絡(luò)通，肌膚得榮、硬塊自消。楊曉黎等[12]在運(yùn)用小劑量強(qiáng)的松治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用華奇膠囊（組方：人參、冬蟲(chóng)夏草、漢三七、絞股藍(lán)、半枝蓮等）和八子王膠囊（組方：菟絲子、五味子、淫羊藿、人參、枸杞子等）內(nèi)服治療76例系統(tǒng)性硬皮病患者，臨床顯效39例，有效32例。蘇有明等[13]以益氣健脾、活血通絡(luò)中藥和維生素B6內(nèi)服，同時(shí)配合電頻治療38例限局性硬皮病，收到了較理想的效果。符小艷等[14]采用硬皮病1號(hào)方（組方：泡參、茯苓、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸等）內(nèi)服治療37例系統(tǒng)性硬化病患者，療效評(píng)定采用尼莫地平法，皮膚評(píng)分參照Z(yǔ)achariae評(píng)分法，基本痊愈5例，顯效11例，有效18例，無(wú)效3例。

2 中醫(yī)外治

2.1 中藥外治 中藥熱敷、薰洗等療法是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治基礎(chǔ)上，以內(nèi)病外治為目的的傳統(tǒng)治療方法。中藥外治法通過(guò)藥物及熱力對(duì)體表經(jīng)絡(luò)和穴位的刺激，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)經(jīng)脈，從而達(dá)到調(diào)氣血、疏經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑功能、扶正祛邪的作用。皮膚硬化是SSc的主要表現(xiàn)，一般口服藥物到達(dá)體表病所濃度較低，且臨床上需要長(zhǎng)期服藥治療，長(zhǎng)時(shí)間服用中藥常致腹脹、納呆，患者難以堅(jiān)持。因此，中藥外治以其使用簡(jiǎn)便、直達(dá)病所、療效可靠、副作用少等特點(diǎn)，得到廣泛運(yùn)用。閆小寧等[15]采用熱敷藥（組方：白附子、川烏、獨(dú)活、艾葉、白蘚皮、透骨草、紅花、木通、料姜石等）包布上籠屜蒸熱后熱敷患處，適用于皮損面積較大的患者，通過(guò)藥物的溫?zé)嶙饔檬顾幬镏苯幼饔糜谄p，直達(dá)病所。觀察62例門診患者，并采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（對(duì)照組用肝素鈉軟膏），治療

6個(gè)月后隨訪，實(shí)驗(yàn)組中醫(yī)證候治愈率達(dá)71.86%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。張安林等[16]收集硬皮病患者278例，辨證分型采用不同的自擬外治方（寒濕痹證用川烏、草烏、威靈仙、獨(dú)活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸等藥；寒熱錯(cuò)雜證用桑枝、忍冬藤、苦參、防己、雷公藤、川烏；痰瘀阻絡(luò)型用天南星、白芥子、半夏、當(dāng)歸、黃芪、乳香、續(xù)斷）為實(shí)驗(yàn)組；對(duì)照組用食醋、威靈仙；將藥加入霧化艙治療，療程為20 d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

單純的內(nèi)服或外用各有其局限性，內(nèi)服聯(lián)合外用往往起到事半功倍的療效。張晶[17]采用口服中藥湯劑加中藥熏蒸治療16例兒童硬皮病，風(fēng)寒濕證處方：獨(dú)活、桑寄生、防風(fēng)、蒼術(shù)、白芷、杜仲、川芎等。血瘀證處方：雞血藤、紅花、生地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、桂枝，水煎服。熏蒸方：桂枝、桑枝、紅花、雞血藤、透骨草、伸筋草，水煎液，熏蒸治療。隨訪6個(gè)月，對(duì)患者的皮膚硬度有較大的改善，取得較好的療效。丁翔云等[18]收集24例患者進(jìn)行辨證分型，采用皮痹方內(nèi)服。①皮痹1號(hào)組方：黨參、黃芪、熟地黃、雞血藤各30 g，丹參、鹿角膠各15 g，女貞子、桂枝、赤芍、紅花、香附、甘草各10 g，附子、肉桂各5 g。此方具有溫陽(yáng)活血、通絡(luò)祛瘀的功效，適應(yīng)于硬皮病早期血瘀毒熱型。②皮痹2號(hào)組方：當(dāng)歸、桃仁、丹參、玉竹、桑枝、鬼箭羽、雞血藤、忍冬藤、豨簽草各30 g，紅花、羌活各15 g，山慈菇、赤芍、黃芪各20 g，桂枝10 g。此方具有益氣滋陰，活血祛瘀軟堅(jiān)的功效，適應(yīng)于硬皮病硬化期氣滯血瘀型。③皮痹3號(hào)組方：熟地黃、桃仁、鬼箭羽、桑枝、桂枝各20 g，黃芪、川芎、茯苓、玉竹、雞血藤各30 g，紅花l2 g，赤芍、枸杞子各15 g，青風(fēng)藤40 g。此方具有溫經(jīng)通絡(luò)祛瘀之功效，適應(yīng)于硬皮病萎縮期陽(yáng)虛血瘀型。配合中藥（伸筋草、透骨草、紅花、艾葉、乳香、沒(méi)藥、劉寄奴各10 g，與皮痹3號(hào)同煎）外洗，用藥時(shí)間最短30 d，最長(zhǎng)3年，取得較好療效。

2.2 針灸治療 SSc的病位在經(jīng)在絡(luò)，寒客局部絡(luò)脈，氣血受阻，沿經(jīng)相傳，層層深入，由表及里。針刺法可扶正固本，鼓舞陽(yáng)氣，補(bǔ)虛瀉實(shí)，疏通經(jīng)絡(luò)，通行氣血。灸則能溫通血脈，行氣活血，宣痹散結(jié)；火罐祛瘀逐痹，宣散氣血。劉影等[19]取穴關(guān)元、神闕、足三里、三陰交、曲池、手三里及局部硬變處，進(jìn)行懸灸，每日1次，每次30 min，10次為l個(gè)療程，并配合中藥治療，對(duì)改善SSc的雷諾現(xiàn)象有較好的療效。周英[20]運(yùn)用電針配合刺絡(luò)拔罐治療局限性硬皮病52例，愈顯率占80%。針灸及火罐療法通過(guò)溫通血脈改善循環(huán)，一定程度上可改善硬皮病患者陽(yáng)虛寒凝、血運(yùn)不暢所致的畏寒、無(wú)汗、肢端青紫等癥狀，但由于SSc患者常出現(xiàn)皮膚硬化、缺血、壞死、潰瘍，與施行此療法的條件相悖，故難以推廣使用及單獨(dú)治療奏效，臨床上常需與中醫(yī)藥其他治法聯(lián)合運(yùn)用才可達(dá)較好的療效，也可能是近年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少的原因之一。

3 存在問(wèn)題與展望

由于SSc病因不明，病情復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效根治或緩解病情的藥物，較多用對(duì)癥治療，藥物副作用大且療效不確切，使本病治療棘手而預(yù)后不佳。中醫(yī)藥治療SSc具有整體調(diào)節(jié)、針對(duì)局部、藥物毒副作用較小的優(yōu)點(diǎn)，可改善患者的臨床證候，提高患者生活質(zhì)量；但是仍存在諸多問(wèn)題，首先沒(méi)有統(tǒng)一的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)，故對(duì)其藥效的評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步的觀察研究，并需要進(jìn)行大樣本的統(tǒng)一分析。將循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用到硬皮病的診斷、治療中并使其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。其次，本病病程長(zhǎng)，病因繁雜，早期診斷、早期治療是提高療效的有效途徑，中醫(yī)藥在其中所發(fā)揮的作用，也是今后研究的重點(diǎn)。另外，中醫(yī)藥治療SSc的文獻(xiàn)報(bào)道，回顧性研究多，前瞻性研究少，研究缺乏廣度和深度，其微觀機(jī)制的探討亟待深入。

因此，需要開(kāi)展更多更深入的基礎(chǔ)和臨床研究工作，進(jìn)一步從分子基因水平探討中醫(yī)藥對(duì)SSc纖維化的調(diào)控和治療機(jī)制，以期開(kāi)發(fā)出療效更好、作用機(jī)制更明確的中醫(yī)藥治療方法。

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