趙燦 李沛

【摘 要】 檢索近10年來的文獻，筆者發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體、抗核周因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型有不同程度的相關(guān)性。但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與實驗指標(biāo)的對應(yīng)關(guān)系不明確，有待進一步研究、制訂統(tǒng)一的RA分型和實驗標(biāo)準(zhǔn)，以期為臨床辨證論治提供客觀依據(jù)，提高療效。。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中醫(yī)證型；類風(fēng)濕因子；抗角蛋白抗體；抗核周因子；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；相關(guān)性；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）與中醫(yī)文獻中“頑痹”“鶴膝風(fēng)”等相似，但由于中醫(yī)學(xué)的固有辨證模式，使中醫(yī)對RA的認(rèn)識停留在辨證施治階段。辨證施治具有其優(yōu)勢和特色，由于受到主觀條件影響較大，如患者自身表現(xiàn)、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)者主觀判斷和醫(yī)術(shù)水平，以及學(xué)術(shù)流派觀念不同等，往往會造成分型和治療的差異，給臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷、交流病情和為患者提供精確、規(guī)范化的治療帶來阻礙。

近年來，隨著免疫學(xué)不斷發(fā)展，西醫(yī)對RA的認(rèn)識和治療更加注重參考實驗室指標(biāo)，各類臨床觀察指標(biāo)也逐漸被納入診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中。為了能更好的發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的辨證優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)者應(yīng)當(dāng)借鑒西醫(yī)的成果，不斷推進中醫(yī)辨證的客觀化。

通過對近10年來的文獻檢索，筆者現(xiàn)對RF、AKA、APF、抗CCP抗體等幾個與診斷相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)進行討論分析，其他實驗室指標(biāo)如紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血小板等不予討論。

1 類風(fēng)濕因子（RF）

血清學(xué)RF是臨床觀測和診斷RA最常用也是最基礎(chǔ)的指標(biāo)，RF分IgM、IgG、IgA 3型。臨床常檢測IgM-RF，在RA患者陽性率為60%～80%，但特異性不高，除RA外還可見于其他自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)干燥綜合征等）、細(xì)菌或病毒感染性疾?。ㄈ绫透窝?、肺結(jié)核、牙周炎及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）和3%～5%的健康人以及10%以上的老年人。IgM-RF與骨侵蝕有關(guān)，IgM-RF、IgA-RF陽性患者預(yù)后差，受累關(guān)節(jié)數(shù)多，3型RF同時升高較單獨1型升高的患者病情重。IgM-RF、IgA-RF、IgG-RF聯(lián)合用ELISA法檢測可明顯提高RA診斷的準(zhǔn)確性。隱性RF（HRF）是指與自身IgG結(jié)合而活性被遮蓋的那部分RF。由Allen將RF陰性患者的血清經(jīng)酸化吸附后制備含IgM洗脫液顯示出RF活性，又可被IgG抑制而證實。HRF的檢測提高了RF陰性及幼年RA患者的早期診斷率和準(zhǔn)確性[1]。

我國學(xué)者多將RA按中醫(yī)證型分為寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、寒熱錯雜、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛5大證型，有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，RF在這些中醫(yī)證型中存在較為明顯的差異。姜泉等[2]對475例RA患者進行6種證型分類，RF均數(shù)均高于正常參考值，但各證型間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），按其均值大小依次排序為：氣陰兩虛型>濕熱痹阻型>肝腎兩虛型>瘀血阻絡(luò)型>痰瘀痹阻型>寒濕痹阻型。謝麗萍等[3]對106例RA患者按中醫(yī)證型進行RF滴度測定，發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型RF指標(biāo)在寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、寒熱錯雜、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛5大常見證候類型中均數(shù)最高。胡曉蕙等[4]對122例活動期RA患者中醫(yī)證型與RF的關(guān)系統(tǒng)計分析結(jié)果表明，濕熱阻絡(luò)型、寒熱錯雜型RF陽性率最高，陰性率為12%，寒濕阻絡(luò)型、痰瘀阻絡(luò)型、肝腎兩虛兼外感型陰性率為33%。魯麗等[5]對201例RA患者RF指標(biāo)進行研究發(fā)現(xiàn)，RA患者RF指標(biāo)與病情活動程度相關(guān)。RF在寒濕痹阻與濕熱痹阻、腎氣虛寒證候間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。對中醫(yī)各證型的RF進行分析，得出RF-IgG按其均值大小排序為：濕熱痹阻>腎氣虛寒>肝腎陰虛>寒濕痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgM各證型間比較，按其均值大小排序為：濕熱痹阻>腎氣虛寒>肝腎陰虛>寒濕痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgA各證型間比較，按其均值大小排序為：濕熱痹阻>肝腎陰虛>腎氣虛寒>寒濕痹阻>痰瘀痹阻。 日本有學(xué)者[6]將RA分為氣滯血瘀、陰虛內(nèi)熱、氣血兩虛、陽虛寒濕4型，對證型與臨床檢查、合并癥進行研究，報道A/G值陰虛內(nèi)熱最低，陽虛寒濕最高；陰虛內(nèi)熱、氣血兩虛、氣滯血瘀型RF陽性率為70%以上，陽虛寒濕為40%；陰虛內(nèi)熱型合并癥發(fā)生率最高，其次為氣血兩虛，陽虛寒濕最低。于秀明等[7]將210例RA患者分為濕熱痹阻、腎氣虛寒、寒濕痹阻、瘀血痹阻、肝腎陰虛5型，研究顯示瘀血痹阻型和肝腎陰虛型RF陽性率顯著高于寒濕痹阻型，瘀血痹阻型RF陽性率高于腎氣虛寒型。樂惠榮等[8]將143例活動期RA患者分為寒濕阻絡(luò)型、肝腎不足型、濕熱阻絡(luò)型和痰瘀阻絡(luò)型4組，發(fā)現(xiàn)濕熱阻絡(luò)型RF陽性率最高。黃李平等[9]將80例RA患者分為濕熱型、寒濕型、肝腎兩虛型、痰瘀互結(jié)型4組，發(fā)現(xiàn)不同證型間IgA、IgM、IgG、IgE存在差異，其趨勢表現(xiàn)為寒濕型>濕熱型>痰瘀互結(jié)型>肝腎兩虛型。胡祖光等[10]對RA 4種證型指標(biāo)關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，濕熱阻絡(luò)型治療前的IgG水平顯著低于氣陰兩虛型和寒濕阻絡(luò)型，IgM又顯著低于肝腎兩虛型和寒濕阻絡(luò)型（P < 0.05）。

有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，RF各指標(biāo)因子在中醫(yī)證候分型間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。方路等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)RA不同證候間RF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。何羿婷等[12]發(fā)現(xiàn)RA患者RF、IgA、IgG、IgM、ESR、CRP相關(guān)實驗室指標(biāo)在證候分布上變化不明顯。

2 抗角蛋白抗體（AKA）和抗核周因子（APF）

AKA是RA早期診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo)之一，在RA早期，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前即可出現(xiàn)。其對RA患者的診斷特異性為94%，敏感性為47%，也是一種鑒別RA和與多發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的丙型肝炎患者的有效檢驗標(biāo)記物[13]。APF在RA患者中的敏感性為52%，特異性為79%，可以出現(xiàn)在RA的早期階段，大約30%的RF陰性RA患者可以檢出，是早期診斷RA的有效指標(biāo)之一。APF分IgG-APF、IgM-APF、IgA-APF 3種類型，IgG-APF對RA診斷的敏感性為71 %～91%，特異性為73%～99%，是3種APF中敏感性和特異性最高的指標(biāo)。但IgM、IgA同樣對RA有診斷意義，其特異性與IgM-RF相近。對于IgM-RF陰性的RA，兩種抗體仍可有部分陽性。說明兩種APF均與IgM-RF無相關(guān)性，3種抗體不能相互替代，同時檢測可相互補充[13]。

一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，AKA和APF指標(biāo)在中醫(yī)各證候間存在差異。李靜等[14]研究發(fā)現(xiàn)，AKA在寒證中陽性率為52.63%、熱證中為11.11%、寒熱錯雜證中為43.02%、虛證中為30.00%、虛熱證中為35.48%、虛寒證中為17.24%。寒證和熱證陽性率間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。尹虹等[15]對149例RA患者做APF檢測并對比后發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻型和濕熱痹阻型的APF陽性率比肝腎陰虛型、腎氣虛寒型和瘀血痹阻型的APF陽性率高。濕熱痹阻型和瘀血痹阻型間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。于秀明等[7]對149例RA患者作APF檢測，然后對各證型組間進行比較，濕熱痹阻型陽性率高于瘀血痹阻型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

梁一琳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，RA的6種證型中濕熱痹阻型AKA、APF陽性分布率最高，認(rèn)為此兩項指標(biāo)與疾病活動及嚴(yán)重程度相關(guān)，說明了濕熱痹阻型多見于RA活動期，來勢急、病情重。姜泉等[2]對475例RA患者分析研究發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻型AKA、APF陽性分布率最高。

3 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）

抗CCP抗體是一種對RA診斷價值較高的實驗室標(biāo)記物，診斷的敏感度為71.40%，特異度為95.20%，可用于RA和與多發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的丙型肝炎的鑒別診斷[17]，也可用于RA和SLE的鑒別診斷[18]?？笴CP抗體在復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病中有很高的檢出率[19]。

樂惠榮等[8]選擇RA患者143例，其中濕熱阻絡(luò)型42例、寒濕阻絡(luò)型40例、痰瘀阻絡(luò)型33例、肝腎不足型28例，分別檢測抗CCP抗體。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RA患者抗CCP抗體明顯高于正常組，不同證型RA患者中，以濕熱阻絡(luò)型抗CCP抗體最高。于秀明等[7]研究210例RA患者發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻型抗CCP抗體陽性率顯著高于肝腎陰虛型和寒濕痹阻型。CPA是一種人工合成的環(huán)化肽，是CCP的二代產(chǎn)品，同時對100例RA患者作CPA檢測，對各證型組間進行比較，證實濕熱痹阻型陽性率顯著高于寒濕痹阻型和肝腎陰虛型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。其余各證型組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

4 討 論

國內(nèi)外部分學(xué)者研究RA中醫(yī)證型與一些免疫學(xué)診斷檢測指標(biāo)的對應(yīng)關(guān)系，研究結(jié)果存在有不同程度的差異。就RF而言，不同學(xué)者得出的RF與RA中醫(yī)證型的對應(yīng)關(guān)系多不同，可能因為RF作為臨床檢查的一項基礎(chǔ)指標(biāo)，多提示患者自身免疫應(yīng)答存在，指標(biāo)偏高不僅存在于RA，也可存在于干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等疾病當(dāng)中，特異性較低，所以對RA中醫(yī)證型的提示影響就更小。大多數(shù)學(xué)者研究證實AKA、APF和抗CCP抗體在濕熱痹阻證中陽性率較高，原因可能是由于這3項指標(biāo)在RA的診斷中特異性和敏感性較高，能準(zhǔn)確提示RA的臨床活動期癥狀；而中醫(yī)證型辨證中濕熱痹阻屬“實”證范疇，而“熱”屬“陽”，中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“陽”具有向外、向上的升發(fā)趨勢，可能導(dǎo)致機體臨床反應(yīng)活動相對加劇，屬RA活動期范疇，所以3項指標(biāo)具有高度的提示作用。同時，有些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，各項指標(biāo)在不同的中醫(yī)證候當(dāng)中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不能找出RA中醫(yī)證型與實驗室指標(biāo)的對應(yīng)關(guān)系。找出相應(yīng)關(guān)系的學(xué)者，得出的結(jié)論也不盡相同。可能是由于不同學(xué)者在研究上缺乏統(tǒng)一的實驗方法與實驗條件，樣本量、統(tǒng)計方法、中醫(yī)證型的劃分、地區(qū)自然環(huán)境差異等各項因素都可以導(dǎo)致最后研究結(jié)果的不同。這也提示研究人員，找出RA中醫(yī)證型與實驗室指標(biāo)的對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)RA中醫(yī)證型的客觀化，是一項極其巨大的工程，需要研究人員不斷探索，多學(xué)科、多地域的聯(lián)合協(xié)作，制訂出統(tǒng)一的分型和實驗標(biāo)準(zhǔn)，來推動研究的進一步發(fā)展。

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