侯雷 馬武開

【摘 要】 馬武開教授根據(jù)多年來對(duì)干燥綜合征治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出干燥綜合征久必燥盛成毒，從毒瘀論治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨床上注重從舌象辨證論治，采用生津養(yǎng)血、潤燥解毒、化瘀通絡(luò)的基本大法治療干燥綜合征，在緩解患者癥狀及控制病情方面療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；辨證論治；舌象；化瘀解毒法；馬武開

干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）是一種侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，以口眼干燥為主的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。SS在臨床上以中老年女性多見，男女患病率之比約為1∶9～1∶10，發(fā)病年齡多在30～60歲[1]。本病病因尚不明確，目前西醫(yī)尚無根治方法及特效藥物，主要采取替代和對(duì)癥治療。馬武開教授采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，形成了一套獨(dú)特的SS辨證論治體系，在緩解患者癥狀及控制病情方面取得了顯著的療效。筆者有幸從師侍診，受益匪淺，茲將馬武開教授治療SS經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，介紹如下。

1 中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)

SS在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無相似的病名記載，與本病臨床表現(xiàn)相似的論述，散見于許多古典醫(yī)籍中，如在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中即有“燥勝則干”的記載；金代劉完素《素問玄機(jī)原病式·燥類》中有“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的論述。無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性SS，證候復(fù)雜變化多端，往往伴有許多臟腑病變，因此很難明確其屬于某一病證。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病宜歸屬中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇。1989年全國中醫(yī)痹病專業(yè)委員會(huì)所著《痹病論治學(xué)》把合并有關(guān)節(jié)疼痛者稱為“燥痹”；有臟腑損害者如肺、脾、肝、腎等受損，則稱之為“臟腑痹”。有醫(yī)家認(rèn)為，因其可累及周身，故稱本病為“周痹”；或因其燥非一般的燥癥可比，由特殊燥氣所致，具有邪毒的性質(zhì)，故將其稱為“燥毒”。馬武開教授根據(jù)SS的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，并結(jié)合其多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”“燥毒”范疇，二者更能概括和反應(yīng)本病的臨床特點(diǎn)[2]。

2 明辨病因及病機(jī)

馬武開教授強(qiáng)調(diào)SS患者多發(fā)于陰虛體質(zhì)，病因是外感燥熱、溫毒邪氣，或久病、年高等；病位在口、眼、鼻、咽等清竅，與肺、脾、肝、腎、胃密切相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)之頑疾。SS以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病以陰虛津虧為本，燥熱之象為標(biāo)，臨床治療以滋陰救液為主。長期臨床實(shí)踐顯示，一味單純滋陰救液療效并不理想，提示SS可能是由多種病因共同作用所致。陰虛、燥毒、瘀血是其發(fā)病的主要病因[3]，“毒瘀”存在于整個(gè)疾病過程的始終，“津枯血瘀，燥熱成毒”是本病的根本病機(jī)所在[4]。正如《類證治裁》有云：“燥有外因、有內(nèi)因……因于內(nèi)者，精血奪而燥生?！敝赋鼍澨撌莾?nèi)燥的根本。結(jié)合本病多發(fā)于更年期女性，屬陰虛之期；另外，本病多有舌質(zhì)紅絳、苔少、舌唇面燥裂等“陰虛水涸”之象，說明津枯液涸乃其本質(zhì)。具體而言，陰虛內(nèi)熱致使津液內(nèi)耗，津枯液涸，虛熱內(nèi)生，燥熱乃熾，日久燥勝成毒，燥毒深入臟腑、經(jīng)絡(luò)，暗耗陰津，產(chǎn)生瘀血，閉阻經(jīng)脈，五臟氣機(jī)紊亂，升降無序，津液運(yùn)行失調(diào)，敷布失常，口眼鼻咽等臟腑諸竅失于濡潤，內(nèi)及五臟六腑失養(yǎng)而發(fā)為本病?？傊?，馬武開教授強(qiáng)調(diào)陰虛內(nèi)熱，津枯液涸，化燥成毒，久病入絡(luò)，燥毒致瘀，津運(yùn)失常，臟腑失濡，反復(fù)發(fā)作是SS病情難愈的基本病理變化趨勢(shì)。

3 注重規(guī)范化診斷

馬武開教授認(rèn)為，SS的診斷要盡量做到規(guī)范化，診斷時(shí)可衷中參西，適當(dāng)參考西醫(yī)最新國際標(biāo)準(zhǔn)，以便早期明確診斷及治療，發(fā)現(xiàn)規(guī)律和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。目前，可以參照2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)[5]作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，要詳盡的進(jìn)行病史收集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)等。同時(shí)，中醫(yī)的辨證分型也是不可或缺的，在醫(yī)療實(shí)踐中仍要遵循中醫(yī)學(xué)四診合參及辨證論治的基本特點(diǎn)，以臨床證候分型診斷為主。

4 從舌象辨證論治

馬武開教授根據(jù)多年來對(duì)SS治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，從“津枯血瘀，燥熱成毒”這一根本病機(jī)出發(fā)，采用“生津養(yǎng)血，潤燥解毒，化瘀通絡(luò)”的基本大法，制訂了治療SS的基本方“潤燥靈湯”（組方：生地黃20 g、玄參20 g、紫草10 g、白花蛇舌草30 g、當(dāng)歸l0 g、赤芍15 g、金銀花15 g、腫節(jié)風(fēng)30 g、姜黃20 g），經(jīng)臨床實(shí)踐驗(yàn)證取得了較好的療效[6-7]。馬武開教授強(qiáng)調(diào)辨病應(yīng)與辨證相結(jié)合，認(rèn)為SS的發(fā)病與人體津液盛衰和敷布運(yùn)行有直接關(guān)系，而舌象作為人體生理病理變化的反映，與本病關(guān)系尤為密切[8]。在辨治本病的過程中，應(yīng)充分考慮到舌象的病理變化在SS中的重要性；舌診可作為SS中醫(yī)辨證論治的重要依據(jù)，是中醫(yī)診斷本病的客觀指標(biāo)之一。馬武開教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)從舌象辨證論治將SS分為以下7型。

偏于肝腎陰虛者：臨床多見舌質(zhì)光紅、少苔或無苔。表現(xiàn)為雙目干澀、紅赤，口、鼻干燥，或見五心煩熱，胸脅脹痛，腰酸乏力，脈沉弦或弦細(xì)等。治以潤燥靈方加用何首烏、墨旱蓮、山茱萸、虎杖、女貞子、黃精、牛膝等。

偏于脾胃陰虛者：臨床常見舌質(zhì)紅絳起刺，舌苔中剝或無苔。癥見口干喜飲，進(jìn)干食困難，胃脘隱痛，不欲飲食，形體消瘦，乏力困倦，脈細(xì)數(shù)等。治以潤燥靈方加用石斛、檳榔、烏梅、茯苓、烏藥、焦白術(shù)、玉竹等。

偏于肺腎陰虛者：臨床常見舌紅少津。表現(xiàn)為鼻、咽干燥，干咳無痰或痰黏，口干欲飲，大便干燥，脈細(xì)弱而數(shù)等。治以潤燥靈方加用太子參、沙參、麥冬、貝母、百合、桔梗、阿膠、銀杏等。

偏于氣陰兩虛者：臨床舌象常表現(xiàn)為舌淡胖、邊有齒印或瘀斑、舌尖稍紅、苔薄白。表現(xiàn)為口眼干燥，唇干皴揭，納呆氣短，進(jìn)干食困難，關(guān)節(jié)酸痛，神疲乏力，脈細(xì)弱等。治以潤燥靈方加用黃芪、西洋參、太子參、五味子、天冬、麥冬、南北沙參、地骨皮、知母、青蒿、黃精、山藥等。

偏于氣（陽）虛失運(yùn)者：臨床舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡嫩而胖大，苔白，舌面少津或干燥，或見舌下絡(luò)脈瘀滯。表現(xiàn)為口干咽燥，無唾少津，不欲飲水，眼鼻干燥，視物模糊，食少納呆，不能吞咽干物，食后腹脹，倦怠乏力，大便稀溏，小便頻數(shù)，女子兼見月經(jīng)不調(diào)，帶下清稀，性欲冷淡，脈濡等。治以潤燥靈方加用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、柴胡、升麻、葛根、肉桂、附子、雞內(nèi)金、天花粉等。

偏于氣滯血瘀者：臨床舌象表現(xiàn)為舌淡胖有瘀點(diǎn)、或瘀斑，或舌下脈絡(luò)迂曲，舌面少津，表現(xiàn)為口干咽燥，但欲漱水不欲咽，眼干澀少淚，形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)或見紅斑，毛發(fā)干枯，四肢關(guān)節(jié)疼痛，或見關(guān)節(jié)腫大畸形，屈伸不利，女子兼見月經(jīng)量少或閉經(jīng)，陰道干澀，脈細(xì)澀等。治以潤燥靈方加用黃芪、熟地黃、桃仁、紅花、川芎、乳香、沒藥、全蝎、地龍、牡丹皮、牛膝、阿膠等。

偏于燥熱成毒者：臨床舌象表現(xiàn)為舌紅絳，苔少。表現(xiàn)為口干喜飲，唇焦燥揭，目赤似鳩，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，毛發(fā)焦枯易落，皮膚干燥皴裂或見紫癜、紅斑，脈細(xì)數(shù)等。治以潤燥靈方加用半枝蓮、劉寄奴、鬼箭羽、紫花地丁、白薇、生大黃等。

5 病案舉例

患者，女，59歲。2012年4月13日因口眼干燥3年余，伴四肢關(guān)節(jié)疼痛2年就診?；颊咦?007年2月開始逐漸感到口干欲飲，唾液減少，不能吞咽干物，兩眼干澀，時(shí)有異物感，四肢關(guān)節(jié)疼痛等癥。曾到上海某醫(yī)院做血清學(xué)檢查、腮腺造影、唇腺活檢等，確診為干燥綜合征。一直間斷服用養(yǎng)陰生津中藥治療，病情無明顯改善，近日經(jīng)朋友介紹來本院就診。刻見：口干舌燥，唇焦燥揭，唾液量少，喜飲水，不能吞咽干物，目赤似鳩，干澀無淚，有異物感，四肢關(guān)節(jié)疼痛，毛發(fā)焦枯易落，皮膚干燥皴裂，大便干結(jié)，小便頻數(shù)，舌質(zhì)紅絳，苔少無津，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ANA（+），抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（-），RF 84 IU·L-1，ESR 58 mm·h-1。唾液流率測(cè)定為0；淚流量測(cè)定：右眼0 mm，左眼

0 mm。雙眼角膜染色陽性。腮腺造影示：雙側(cè)腮腺主導(dǎo)管變細(xì)，粗細(xì)不均，末梢導(dǎo)管點(diǎn)狀擴(kuò)張。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（燥熱成毒）。治宜解毒潤燥，通絡(luò)止痛。處方：生地黃20 g、玄參20 g、紫草10 g、白花蛇舌草30 g、當(dāng)歸l0 g、赤芍15 g、金銀花15 g、腫節(jié)風(fēng)30 g、姜黃20 g、半枝蓮15 g、劉寄奴10 g、紫花地丁15 g、

白薇10 g、生大黃10 g。7劑，水煎服，每日2次，2 d 1劑。并囑清淡飲食，禁食辛辣之物，少看電視，多飲水等。服藥半個(gè)月后復(fù)診，口眼干燥癥狀較前改善，余無特殊變化，二便調(diào)，舌脈同前。繼按上方服藥3個(gè)月后，口眼干燥及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀較前明顯緩解。復(fù)查：ANA（+），抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（-），RF 40 IU·L-1，ESR 26 mm·h-1；唾液流率測(cè)定為6 mL；淚流量測(cè)定：右眼4 mm，左眼3 mm。雙眼角膜染色陰性。并囑其繼服中藥以進(jìn)一步鞏固療效。至2013年3月20日復(fù)診，患者訴口眼干燥及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定。

6 參考文獻(xiàn)

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