李滿意 婁玉鈐

【摘 要】 六腑痹是按六腑部位分類的一組風濕病，包括腸痹、胞痹、胃痹、膽痹、三焦痹等。這類風濕病發(fā)病部位為六腑組織，六腑痹可作為風濕病按六腑部位分類的二級病名。中醫(yī)古籍中對六腑痹論述甚少，且存在爭議。本文通過對六腑痹文獻的整理和研究，探討六腑痹的證治特點，以便能準確地認識六腑痹，應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 風濕?。ū圆。涣?；二級病名；源流

六腑痹是腸（大、小腸）痹、胞痹、胃痹、膽痹、三焦痹的總稱，指病位主要在大腸、小腸、膀胱、胃、膽、三焦等六腑組織的一類風濕病。中醫(yī)古籍，對于六腑痹論述甚少，即使現(xiàn)代編寫出版的中醫(yī)教材及各種中醫(yī)論著也鮮有論及，以致于現(xiàn)在相當一部分中醫(yī)學者不知痹病中有六腑痹。隨著對風濕病研究的深入，六腑痹的臨床癥狀并不少見，越來越多的學者認識到六腑痹在臨床上的價值。本文通過對歷代有關(guān)六腑痹論述的文獻進行整理和研究，探討六腑痹的證治特點，以便能準確地認識六腑痹，更好的應(yīng)用于臨床。

1 六腑痹的病名和概念探討

六腑痹又稱腑痹，是按人體的六腑組織部位命名的一組風濕病。六腑即大腸、小腸、膀胱、胃、膽、三焦，是中醫(yī)解剖學和生理學上的概念。中醫(yī)學認為，五體痹進一步發(fā)展可深入五臟六腑，進而形成五臟六腑痹。五臟痹與六腑痹合稱五臟六腑痹，簡稱臟腑痹。正如高士宗《黃帝素問直解》所說：“六腑有俞，五臟亦有俞；五臟有合，六腑亦有合。故有五臟六腑之痹。”由于臟腑相對于五體部位在內(nèi)，因此也有學者把臟腑痹稱為內(nèi)痹，六腑痹屬于內(nèi)痹。五臟痹筆者已有論述[1]，而對于六腑痹系統(tǒng)論述尚未見著于文獻。早在《漢書·藝文志》中就記載有“五臟六腑痹十二病方”，但“六腑痹”病名到現(xiàn)代才出現(xiàn)，首見于《痹病論治學》，后作為病證名稱被《中國痹病大全》[2]收入。而首先論述六腑痹理論的文獻是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《痹論》《五臟生成》《玉機真臟論》等篇均有論述。根據(jù)病變部位進行分類，是對風濕病分類的一種傳統(tǒng)方法，正如清代董西園《醫(yī)級·雜病·痹》所言：“痹之為病隨所著而命名?！比绻扬L濕病（痹病）作為一級病名來看[3]，六腑痹就是二級病名，腸痹、胞痹、胃痹、膽痹、三焦痹等就是三級病名。

六腑痹尚存在爭議。如果把六腑痹稱為腑痹，或和五臟痹籠統(tǒng)合稱為臟腑痹進行論述，則為共識。爭議主要集中在“六腑痹”是“六”腑而痹，還是“三”腑而痹？因為《內(nèi)經(jīng)》在論述五臟痹后，只論述了腸痹和胞痹，按前人普遍的看法，腸痹包括小腸痹和大腸痹，而胞痹則指膀胱痹。即使如此，腑痹也只有三痹，而無胃痹、膽痹和三焦痹。故有人提出“臟痹有五，腑痹獨三”之疑[4]。對此，多數(shù)人認為腑痹就是六腑痹。其依據(jù)：①清代高士宗云：“言六腑之痹，不及胃、膽、三焦者，腸胃皆受糟粕，言腸不必更言胃矣。胞為經(jīng)血之海，膽為中精之府，言胞不必更言膽矣。三焦者，中瀆之府，水道出焉，屬膀胱，言膀胱不必更言三焦矣?！?/p>

②《痹論》中既有腑痹成因之論（“飲食自倍，腸胃乃傷”“六府亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其府也”），于理當有腑痹之證，而獨言腸、胞，不言他腑者，疑其必有脫失。蓋古人著論，乃書之于簡帛，其輾轉(zhuǎn)中脫失，亦情理中之事也[4]。③既然《內(nèi)經(jīng)》說五臟六腑皆有痹，其他三腑痹又有何特征呢？可根據(jù)前面五臟三腑痹的證候舉一反三，亦不難推測出它們的特點。沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“即《經(jīng)》言二痹，凡六腑可推矣?！比缥副援旊渫疵洠筹嬰y下等；膽痹當有膽脹口苦等；三焦痹當有水液氣化不利等[5]。當然，也有人認為腑痹為三，如清代著名的《黃帝內(nèi)經(jīng)》注家張志聰雖集前人之注，仍猜測其他三腑可能不病痹。

2 六腑痹的病因病機探討

2.1 病久不去，內(nèi)舍其合 五體痹病久不去，邪氣內(nèi)舍于其所合之腑，形成六腑痹。五體既合五臟，也合六腑。因此，五體痹病久，病邪從外向里發(fā)展，風寒濕氣中六腑之俞穴，食飲應(yīng)之，痹邪乘虛而入，內(nèi)舍六腑，產(chǎn)生六腑痹[5-6]。《素問·痹論》曰：“內(nèi)舍五臟六腑，何氣使然？岐伯曰：五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。”《三因極一病證方論》曰：“夫風寒濕三氣雜至，合而為痹，其用自殊……三氣襲人經(jīng)絡(luò)，入于筋脈、皮肉、肌膚、久而不已，則入五臟……又六腑各有俞穴，風寒濕中其俞，而食飲應(yīng)之，故循穴而入，各舍其腑?！笔谇洹?黃帝內(nèi)經(jīng)·素問>選注》認為腸痹和胞痹“此二類痹雖屬腑證，但亦是從四時受邪，由于所侵部位不同，故分類名稱亦異，這也是病邪的進一步發(fā)展，從五體痹直傳于腑而成”。

2.2 飲食失節(jié)，起居失宜 飲食不節(jié)，起居失常，使正氣虧虛，或臟腑功能失調(diào)，而致邪氣內(nèi)舍，形成六腑痹?！端貑枴け哉摗分赋觯骸帮嬍匙员叮c胃乃傷。”又在闡述六腑痹發(fā)生的病機時云：“其客于六府者何也？ 岐伯曰：此亦其飲食居處，為其病本也。六府亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而飲食應(yīng)之。故循俞而入，各舍其府也。”此言腸胃先傷而邪將痹腑，指出了六腑痹的發(fā)生是有條件的，說明飲食不節(jié)，起居失常是造成腸胃損傷引發(fā)六腑痹的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。李杲曰：“內(nèi)傷脾胃，百病乃生?！币虼酥挥信K腑先傷，風寒濕邪才有內(nèi)舍之機，乘虛而襲，經(jīng)氣郁而不行，不通而致六腑痹[6-7]。如林珮琴論胞痹曰：“若氣痹不通，必由膏粱積熱于上，……濕熱乘虛，結(jié)于胞中故痹也。”

2.3 諸痹不已，內(nèi)傳六腑 各種痹病日久不愈，病邪也可從外向里發(fā)展，而致六腑痹?！端貑枴け哉摗吩唬骸爸T痹不已，亦益內(nèi)也?！贝搜灾T痹之發(fā)展，即由外而內(nèi)，由淺入深，由體至臟（腑）[4]。張志聰對此解釋為：“腸胃傷而邪痹于府也，夫居處失宜，則寒濕氣中其俞矣，是以在臟腑經(jīng)俞諸痹，留而不已，亦進益于內(nèi)，而為臟腑之痹矣。”六腑以傳化為本，通則為用。若七情妄動，飲食不節(jié)，寒暑失宜，過勞努傷則六腑勢必功能損傷，進而導致六腑痹[8]。

綜上所述，正氣不足，臟腑內(nèi)虛是六腑痹產(chǎn)生的基礎(chǔ)，如馬蒔云：“先以內(nèi)傷為本，而后外邪得以乘之?！倍L寒濕等外邪則是外在因素，《景岳全書》曰：“如五臟六腑之痹，則雖以飲食居處皆能致之，然必重感于邪而內(nèi)連臟氣，則合而為痹矣?！迸K腑經(jīng)絡(luò)氣血痹阻是基本病變，如《中藏經(jīng)》說：“五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！备呤孔谝舱f：“痹者，閉也，血氣凝澀不行也?！庇纱丝梢姡缘牟∫虿C不外“虛、邪、瘀”[9]。

特別提出的“循俞而入”是六腑痹發(fā)生的路徑。當臟腑調(diào)和，正氣充足，抗邪力強時，風寒濕邪則不能循俞而入，即所謂“邪不能獨傷人”。反之，當各種原因?qū)е铝瓝p傷，防御機能下降，則邪氣循俞而入，而內(nèi)舍臟腑，發(fā)生六腑痹[10-11]。

3 六腑痹證候特點探討

《黃帝內(nèi)經(jīng)》主要描述了腸痹和胞痹的證候特點，后人根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所言臟腑痹的病因病機，在此基礎(chǔ)上對其他腑痹的證候進行了補充。

3.1 腸痹的證候 “腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄?！保ā端貑枴け哉摗罚?；“腸痹者，三氣乘虛，客于大腸，其病數(shù)飲，中氣喘急，時作飧泄，小便不通?！保ā镀嫘Я挤健の灞蚤T》）；大腸痹“兩足牽連作痛，腹又微溏，人不能寐，臥倒足縮而不能伸，伸則愈痛”；小腸痹“人有小便艱澀，道澀如淋，而下體生疼，時而升上有如疝氣”（《辨證錄·痹證門》）；“氣窒小腹”（《癥因脈治·痹癥論》）。

3.2 胞痹的證候 “胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！保ā端貑枴け哉摗罚??！靶∧c膀胱按之內(nèi)痛而滿，水道不化”（《奇效良方·五痹門》）。

3.3 胃痹的證候 “胃痹之狀，腹中雷鳴，食不消，食即氣滿，小便數(shù)起”（《千金翼方》）；“人有嘔吐不寧，胸膈飽悶，吞酸作痛，因而兩足亦痛者”（《辨證錄·痹證門》）；“脘痛脹，食飲難下等”（《湖南中醫(yī)學院學報》）[5]。

3.4 膽痹的證候 “寒熱往來，膽痹”（《醫(yī)學啟源》）；“膽脹口苦等”[5]（《湖南中醫(yī)學院學報》）。

3.5 三焦痹的證候 “短氣，中焦胸痹之候也。屬連頭眩，即為上焦痹矣，溫溫欲吐，中焦痹也，腳腫如脫，下焦痹也?！薄邦^眩短氣，上焦痹也”（《張氏醫(yī)通·痹門》）；“人有一身上下盡行作痛，有時而止，痰氣不清，欲嗽不能，咽喉氣悶，胸膈飽脹，二便艱澀” （《辨證錄·痹證門》）。

綜上所述，腸痹多由外邪客于腸中，氣機痹阻，受盛化物和傳化失司所致，是以多飲而小便不利、氣喘、大便飱泄，并伴有肢體關(guān)節(jié)疼痛不適為主要表現(xiàn)的風濕病。胞痹多由臟腑失調(diào)，外邪侵襲，膀胱氣化失司所致，是以小腹脹滿，疼痛拒按，小便艱澀不利，鼻流清涕，并伴有肢體關(guān)節(jié)疼痛不適為主要表現(xiàn)的風濕病。三焦痹多由正氣虛弱，外邪雜至，瘀血阻絡(luò)，三焦氣化失司所致，是以頭暈、短氣腹脹、溫溫欲吐、兩腿水腫如泥、腹及陰部水腫，并伴有肢體關(guān)節(jié)疼痛不適為主要表現(xiàn)的風濕病[12]。而胃痹和膽痹的文獻甚少，究竟為何病，尚有爭議，需要進一步研究探討。

4 歷代醫(yī)家對六腑痹的探討軌跡

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先論述腸痹和胞痹，為后世所宗。后世醫(yī)家探討六腑痹也多停留在分析《內(nèi)經(jīng)》所列腑痹證候上，理論發(fā)展甚少?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》最早提到“胃痹”，唐代孫思邈《千金翼方》中提出胃痹的證治。金代劉完素在《宣明方論》提及胞痹證、腸痹證。明代方賢《奇效良方·五痹門》進一步論述了胞痹和腸痹。王肯堂《證治準繩》提出腸痹和胞痹的方藥。喻昌《醫(yī)們法律·風痹》將《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》中“諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”作為上、中、下焦痹的癥狀。張璐《張氏醫(yī)通·痹門》承喻氏之說，將之合稱為三焦痹進行論述。清代陳士鐸《辨證錄·痹證門》論述了六腑痹的病因病機和證治，其中“風寒濕同結(jié)于大腸”“風寒濕同結(jié)于胃而成痹”“風寒濕結(jié)于心包絡(luò)”“風寒濕入于小腸之間，而成痹耳”和“風寒濕之犯于三焦”等，是對六腑痹的發(fā)展和補充。秦之楨《癥因脈治》中論胞痹即為膀胱痹，腸痹為大小腸痹，而論胃痹為胸痹，并詳細論述了腸痹、胞痹的病因脈治?，F(xiàn)代路志正教授認為，炎性腸病性關(guān)節(jié)炎屬于腸痹的范疇，其發(fā)病多由濕熱、熱毒侵及胃腸引起。由于六腑痹的病因病機多與脾胃失調(diào)相關(guān)，如“飲食自倍，腸胃乃傷”“此亦其飲食居處，為其病本也。六府亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而飲食應(yīng)之”等，因此有醫(yī)家認為六腑痹是脾胃失調(diào)較突出的風濕病，而應(yīng)“從脾論治”，這種觀點也值得臨床進一步探討。

后世醫(yī)家雖然對六腑痹有所論述，但多重復《內(nèi)經(jīng)》之說，沒有明確腑痹與其他一般的腑病究竟有何區(qū)別。另外，有些探討也多出現(xiàn)失誤，將腑痹從痹病中剝離出來，而和臟腑病混為一談。如清代葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，對臟腑痹僅列腸痹和肺痹。在腸痹病案后說：“腸痹本與便秘同類，今另分一門者，欲人知腑病治臟。”實質(zhì)上將腸痹混同于便秘。可見，葉天士對臟腑痹并沒有明確的認識[5]。

六腑痹屬于現(xiàn)代西醫(yī)哪些疾病尚存爭議，一般認為，西醫(yī)學的炎性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病）關(guān)節(jié)炎、沙門菌感染后關(guān)節(jié)炎、痢疾桿菌感染后關(guān)節(jié)炎、耶爾森菌感染后關(guān)節(jié)炎、小腸旁路關(guān)節(jié)炎等與腸痹表現(xiàn)相似。賴特綜合征、淋病性關(guān)節(jié)炎、膀胱肌麻痹等可出現(xiàn)胞痹表現(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤性關(guān)節(jié)病、多發(fā)性肌炎等彌漫結(jié)締組織病出現(xiàn)多臟器、功能紊亂時可有三焦痹的表現(xiàn)[12]。另外，關(guān)于胃痹，有人認為萎縮性胃炎[13]、胃動力障礙[14]等與胃痹相似；而膽痹，則有人認為與膽汁反流性胃炎[15]相似。這些病不是風濕病，卻是風濕病患者的常見合并癥。如臨床上風濕患者多伴見“胸膈飽悶、吞酸作痛、食不消”等胃痹表現(xiàn)以及口苦、咽干等膽痹表現(xiàn)。因此，把胃痹、膽痹作為風濕病的常見伴隨癥狀進行辨治，從這一角度來探討胃痹和膽痹，值得臨床學者進一步思考。

5 歷代醫(yī)家對六腑痹的論治

在治療上，《內(nèi)經(jīng)》提出“五臟有俞，六腑有合”“視其虛實”而“調(diào)之”“熨而通之”“其瘈堅者，轉(zhuǎn)引而行之”[11]等針刺治療原則。又曰：“循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也?！敝赋鲠槾讨伪裕迮K取其俞，六腑取其合，各分刺之而病可愈[16]。俞既是風寒濕邪氣內(nèi)舍臟腑的重要路徑，也是驅(qū)邪外出的重要途徑，這些針刺治療理論對臨床有著積極的指導意義[10]?！妒備洝肥状屋d腑痹方劑：“治胞痹，少腹膀胱按之內(nèi)痛，黃芪湯?！辈娬{(diào)治療六腑痹采用攻補兼施的方法，而尤重于補虛。張元素用柴胡治療膽痹?！度驑O一病證方論》治療六腑痹以針灸和發(fā)散風寒濕藥物為主，曰：“治之，隨其腑俞小施針灸之法，服風寒濕發(fā)散等藥，則病自愈?！盵6]元代朱震亨《脈因證治》提出用附子湯加平胃散、草茱萸、肉豆蔻等治療腸痹。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·胞痹門》詳列了治療胞痹的多首方劑，如茯苓丸、巴戟丸、腎瀝湯等。王肯堂《證治準繩》治腸痹用五苓散加桑皮、木通、麥冬，或吳茱萸散；治胞痹用腎著湯、腎瀝湯，后人多沿用。喻昌和張璐認為桂枝芍藥知母湯為總治三焦痹之法。張璐在《張氏醫(yī)通·痹門》中分析了治療胞痹方劑巴戟丸和茯苓丸的藥物組成及方義?！侗孀C錄》強調(diào)六腑痹的治療應(yīng)益臟腑之氣血，補正以助祛邪，并用逐痹丹、薏仁苓術(shù)湯治療大腸痹，六君子湯加減、溫胃消濕丹治療胃痹，攻痹散、寄奴湯治療小腸痹，理本湯、防桂術(shù)苓散治療三焦痹等?！栋Y因脈治·痹癥論》則詳細論述：“腸痹之治，數(shù)飲，病在上，當清肺，知母石膏湯；小便不出，五苓散；氣窒小腹，病在下，青皮飲；中氣喘爭，枳殼湯；若有飧泄，當分利陰陽，四苓車前散；飧泄脈遲，異功散合八味腎氣丸?！薄鞍灾危}沉而數(shù)者，八正散去大黃；脈虛而數(shù)，清心蓮子飲；津液干竭，生脈散；氣化不及，補中益氣湯；脈沉遲者，金匱腎氣丸，八正散?！辟M伯雄《醫(yī)醇賸義·痹》中治療腸痹用加味木通湯，胞痹用利濟湯。路志正教授認為腸痹治療大法應(yīng)以調(diào)理腸胃為主，在胃腸功能有所恢復的情況下，才能考慮用清熱涼血、活血化瘀、通絡(luò)止痛等藥物的治療。

總之，綜合歷代醫(yī)家論治六腑痹的經(jīng)驗可以看出，在六腑痹的預防和治療過程中，不僅要驅(qū)散風寒濕等邪氣，更重要的是要注重顧護正氣，重視調(diào)和臟腑，還應(yīng)注意飲食有節(jié)，營養(yǎng)均衡，使腸胃保持良好的機能。又因俞穴是邪氣進退的必要路徑，因而還可配合針刺以達邪外出，這樣才能有效地預防外邪向六腑痹傳變[10]。

6 結(jié) 語

六腑痹是腸痹、胞痹、胃痹、膽痹、三焦痹等的總稱，側(cè)重于反映風濕病的六腑病位。這種按六腑組織分類是風濕病按病變部位分類的方法之一[12]，

六腑痹可以作為風濕病的二級病名。六腑痹多繼發(fā)于五體痹之后，是一種內(nèi)外合痹。六腑痹在臨床上有一定的意義，但除《內(nèi)經(jīng)》論述腸痹、胞痹外，歷代和現(xiàn)代醫(yī)家對六腑痹論述甚少。究其原因筆者認為是由于對六腑痹的認識尚存在爭議，導致后世醫(yī)家很少去研究和論述，即使有也和五臟痹一起歸屬在臟腑痹中論述。六腑痹的臨床癥狀并不少見，如西醫(yī)學的炎性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克隆恩?。╆P(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等出現(xiàn)六腑痹的表現(xiàn)時，可按六腑痹論治。隨著對風濕病研究的深入，越來越多的學者認識到六腑痹在臨床上的價值。但六腑痹的證治特點及在西醫(yī)學中究竟屬于何病，尚存在爭議。是否把胃痹和膽痹作為風濕病或僅作為常見伴隨癥狀進行辨治，值得我們進一步思考，因此，今后應(yīng)加強對六腑痹特別是胃痹、膽痹及三焦痹等的研究和探討。

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