俞艷春 俞建鈺 董蘭金 陳晗 劉城亮 林星

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕；自發(fā)性氣胸

1 病例資料

患者，女，34歲。以反復全身多關節(jié)疼痛8年，近日疼痛加劇伴皮膚潰爛2個月為主訴，于2012年9月18日收治入院?；颊呷朐呵?年漸起雙側掌指關節(jié)（MCP）、指間關節(jié)（PIP）、腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)、膝關節(jié)、顳頜關節(jié)疼痛，雙手第2，3，4第一指間關節(jié)腫脹，活動障礙，僵硬。實驗室檢查：WBC 12.6×109·L-1，Hb 90 g·L-1，

PLT 31×109·L-1，ESR 55 mm·h-1，CRP 100 mg·L-1，

RF 120 IU·mL-1，抗CCP抗體205 RU·mL-1，血清AKA陽性。X線示：雙手骨質疏松，骨侵蝕，關節(jié)畸形，半脫位，尺側偏斜。胸片報告未發(fā)現(xiàn)明顯異常。診斷為類風濕關節(jié)炎（RA），在門診長期規(guī)律予以甲氨蝶呤加硫酸羥氯喹等藥物治療后，癥狀緩解，后病情反復，3年來未規(guī)則診治，長期臥床。入院前2個月，上述癥狀加劇，雙腕關節(jié)、第2，3，4，5第一指間關節(jié)、肩關節(jié)疼痛，伴活動受限。心悸、發(fā)熱，體溫波動38.5～38.7 ℃，無咳嗽，在當?shù)匦l(wèi)生室經(jīng)抗感染治療無效。既往無氣胸病史，無慢性肺部疾患，無結核病史。體格檢查：體溫38.1 ℃，脈博140次·min-1，呼吸25次·min-1，血壓 90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Kpa）。身高

160 cm，體質量42 kg。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，以左側為甚。第2，3，4，5第一指間關節(jié)梭狀腫脹、壓痛，雙手尺側偏曲，活動受限，左肘關節(jié)腫脹、壓痛明顯，雙下肢中度浮腫。骶尾部、雙側坐骨結節(jié)、右側髂嵴、左側髂嵴、雙膝外側、左側足跟、右側足跟見壓瘡，面積分別約為

6 cm×6 cm、9 cm×5.5 cm、6 cm×5 cm、3.5 cm×

4 cm、2.5 cm×2.5 cm、5 cm×9 cm、4 cm×8 cm，

中間皮膚潰爛，皮下發(fā)黑、壞死，見少許滲液。WBC 7.6×109·L-1，GR 0.95，Hb 80 g·L-1，PLT 21×

109·L-1。CRP > 200 mg·L-1，hs-CRP > 5 mg·L-1。

胸部X線片示：右上肺斑點及斑片陰影，未見肺間質病變。診斷：①類風濕關節(jié)炎；②皮膚血管炎；③肺部感染。經(jīng)抗感染、環(huán)磷酰胺等藥物及局部皮膚清創(chuàng)換藥等治療，體溫正常，肺部啰音消失，皮損范圍明顯縮小。2012年10月20日因突發(fā)咳嗽、氣喘、左側胸痛， 體檢發(fā)現(xiàn)左側胸廓飽滿、呼吸動度減弱，扣診呈過清音，呼吸音減弱。扣及左側頸胸部皮下氣腫。胸部X線片示：左側氣胸，肺壓縮70% ，右上肺斑點及斑片陰影。立即給予吸氧、鎮(zhèn)痛、胸腔穿刺抽氣等處理，癥狀緩解。隨后行胸腔閉式引流，5 d后氣胸吸收。隨訪至2012年12月，未復發(fā)氣胸。

2 討 論

本例患者為女性，掌指關節(jié)、指間關節(jié)等多關節(jié)對稱性腫痛、晨僵，RF、抗CCP抗體明顯升高，根據(jù)RA診斷標準，RA診斷成立。住院治療后，RA癥狀緩解，原無咳嗽，住院過程突發(fā)咳嗽、氣喘、左側胸痛，經(jīng)胸片等檢查診斷為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸是RA少見的并發(fā)癥，僅有少量文獻報道。其臨床表現(xiàn)為RA發(fā)病多年后突發(fā)的呼吸困難。本病的體征與普通氣胸無區(qū)別，且原無肺間質纖維化，為肺部感染治療緩解后，無劇烈咳嗽等誘因發(fā)生，與所使用的藥物無關，分析其病因有以下可能：①類風濕結節(jié)破潰入胸膜腔內(nèi)；②肺部感染。但確切機制有待進一步研究。1994年，Adelman HM等[1]報告1例患有RA和反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸患者，其病因為RA并發(fā)的支氣管胸膜瘺，認為肺結節(jié)為潛在隱患。2001年，Gotsman I等[2]報告1例甲氨蝶呤治療RA的肺類風濕結節(jié)出現(xiàn)繼發(fā)性自發(fā)性氣胸。氣胸發(fā)生于關節(jié)炎之前則更少見，2003年Saravana S等[3]描述了1例在其出現(xiàn)關節(jié)炎癥狀前的右側自發(fā)性氣胸的患者。1例女性患者在重感冒后發(fā)展成了右側肋膜炎、右側氣胸，經(jīng)X線確定診斷。經(jīng)過細針穿刺活檢和胸腔引流后未見明顯好轉，后來行右側胸腔鏡術痊愈后出院。手術后1周，患者急性左膝關節(jié)以及手部小關節(jié)腫脹、疼痛和晨僵，持續(xù)時間大于30 min。體格檢查示：雙手近端指間關節(jié)和第2，3掌指關節(jié)活動性滑膜炎。ESR輕度升高，RF 1∶320陽性。診斷為RA，采用關節(jié)腔內(nèi)類固醇注射劑和柳氮磺胺吡啶 1 g，每日2次治療后，患者情況良好。

綜上所述，當RA患者出現(xiàn)不明原因咳嗽、氣喘，應警惕并發(fā)自發(fā)性氣胸。

3 參考文獻

[1] Adelman HM， Dupont EL， Flannery MT， et al.Case report： recurrent pneumothorax in a patient with rheumatoid arthritis[J].Am J Med Sci，1994，308（3）：171-172.

[2] Gotsman I， Goral A， Nusair S. Secondary spontaneous pneumothorax in a patient with pulmonary rheumatoid nodules during treatment with methotrexate[J]. Rheumatology （Oxford），2001，40（6）：350–351.

[3] Saravana S， Gillott T ， Abourawi F，et al.Spontaneous pneumothorax： an unusual presentation of rheumatoid arthritis[J].Rheumatology ，2003，42（11）：1415-1416.