趙偉剛

【摘 要】目的：觀察蠲痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤和雙氯芬酸鈉治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將72例活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組36例。對(duì)照組給予甲氨蝶呤片，每次10 mg，

每周1次；雙氯芬酸鈉，每次25 mg，每日2次；口服治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用蠲痹湯加減內(nèi)服外敷治療。結(jié)果：治療組有效率占88.90%，對(duì)照組有效率占72.22%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P<0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于單純西藥治療。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；蠲痹湯；甲氨蝶呤；雙氯芬酸鈉

On the Treatment of 36 Cases with Rheumatoid Arthritis by Juanbi Decoction Combined with Methotrexate and Diclofenac Sodium

Zhao Wei-gang

【ABSTRACT】 Objective： To observe the clinical effect of juanbi decoction combined with methotrexate and diclofenac sodium in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：72 patients were randomly divided into the treatment group and the control group.The control group were treated with methotrexate tablets orally，10 mg each time and 1 time a week，diclofenac sodium orally，25 mg each time and 2 time a day.While the treatment group were treated with oral and apply juanbi decoction on the basis of treating the control group.Results：Effective rate of treatment group was 88.90%，Effective rate of control group was 72.22%.The two groups had statistical significance（P < 0.05）.Conclusion：The treatment of rheumatoid arthritis with chinese-western medicine was better than that with western medicine only.

【Key words】 arthritis，rheumatoid；juanbi decoction；methotrexate；diclofenac sodium

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種由于自身免疫失調(diào)，導(dǎo)致前炎性細(xì)胞因子參與的全身慢性炎癥性疾病[1]。隨著病程的進(jìn)展，患者會(huì)面臨致殘、致畸的困境，嚴(yán)重影響工作和生活。西醫(yī)傳統(tǒng)治療藥物大多屬于免疫抑制劑，有一定的副作用，停藥病情易復(fù)發(fā)，中醫(yī)學(xué)治療風(fēng)濕性疾病有著悠久的歷史，具有標(biāo)本兼治的作用，而且副作用小。2011年3月至2012年12月，筆者采用蠲痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤和雙氯芬酸鈉治療RA患者36例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年12月在本院就診的門診及住院RA患者72例，其中男30例，女42例；年齡22～60歲，平均（45.5±10.7）歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)12年，平均（3.8±3.1）年。將72例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組36例。兩組患者在性別、年齡、病情及病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。對(duì)甲氨蝶呤和/或雙氯芬酸鈉過(guò)敏者不列入觀察對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)證候診療標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第一輯）中關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床指導(dǎo)原則及《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》的診斷原則。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予甲氨蝶呤片，每次10 mg，每周1次；雙氯芬酸鈉，每次25 mg，每日2次；口服治療。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用蠲痹湯加減內(nèi)服外敷治療。①內(nèi)服：蠲痹湯（組方：黃芪、雞血藤、薏苡仁、丹參、尋骨風(fēng)各30 g，忍冬藤、青風(fēng)藤、威靈仙、海桐皮、木瓜、桑枝、牛膝、秦艽各15 g，川芎、當(dāng)歸、桂枝各10 g，生甘草6 g）。加減：肩臂痛者，加天仙藤、姜黃；頸項(xiàng)僵硬疼痛者，加葛根、金毛狗脊；脊背疼痛者，加烏梢蛇、蜈蚣；關(guān)節(jié)變形者，加全蝎、蜈蚣、炮穿山甲；腫痛者，加銀花、黃柏；伴發(fā)熱者，加生石膏、知母、牡丹皮。每日1劑，水煎分2次溫服。②外敷：蠲痹湯煎服后，取藥渣再加水適量，煎沸30 min，濾渣取水，先以熱氣熏蒸患處，待溫度適宜，浸洗患處。每日1次，每次30～40 min。兩組均以15 d為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定指標(biāo)包括：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。綜合患者和醫(yī)生的共同評(píng)價(jià)，依據(jù)《中藥新藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)定。顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常或明顯改善或接近正常。進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善。有效：主要癥狀、體征整體改善率≥30%；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善或無(wú)改善。無(wú)效：主要癥狀、體征整體改善率 < 30%；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)改善。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示。治療前后采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者臨床療效比較 治療后綜合患者和醫(yī)生的共同評(píng)價(jià)及患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹、 疼痛、 壓痛、關(guān)節(jié)功能改善情況，并檢測(cè) ESR、CRP。結(jié)果顯示，治療組有效率占88.90%，對(duì)照組有效率占72.22 %。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療6個(gè)療程后，治療組加用中藥治療病情改善明顯，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、CRP、ESR等方面改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2。

3.3 不良反應(yīng) 治療組有1例白細(xì)胞減少，考慮甲氨蝶呤所致，停用甲氨蝶呤，余治療不變，白細(xì)胞逐漸升至正常；有2例有胃腸道反應(yīng)，考慮雙氯芬酸鈉的不良反應(yīng)，停該藥后癥狀緩解，無(wú)消化道出血、 肝腎功能受損和其他不良反應(yīng)；無(wú)1例因不良反應(yīng)停止治療；對(duì)照組有3例有胃腸道反應(yīng)，未見(jiàn)其他的不良反應(yīng)。

4 討 論

RA是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征，以對(duì)稱性、多發(fā)關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，致殘率高的慢性、全身性免疫疾病。該病病程長(zhǎng)、病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。甲氨蝶呤是近年來(lái)國(guó)際上公認(rèn)的治療 RA有效的慢作用藥，其作用機(jī)制是抑制二氫葉酸還原酶及甲酰基轉(zhuǎn)移酶的活性，尚能抑制炎癥因子的產(chǎn)生，具有免疫抑制和迅速的抗炎作用，為RA活動(dòng)期治療的常用藥物[4]；但肝毒性和骨髓抑制比較常見(jiàn) ，達(dá)到一定累積劑量可產(chǎn)生嚴(yán)重毒性，限制了其長(zhǎng)期大量應(yīng)用，故有必要尋求更安全有效的治療方案。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹”等范疇。《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！逼浒l(fā)生是因人體正氣不足，氣血虛弱，腠理不固，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，邪正交爭(zhēng)，正不勝邪，致邪氣深入經(jīng)絡(luò)、筋骨，流注關(guān)節(jié)，使?fàn)I衛(wèi)閉塞，郁久則化熱、煉痰、成瘀，以致痹阻脈絡(luò)，或濕濁黏滯而成痰飲，痰瘀交阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)[5-6]。證屬本虛標(biāo)實(shí)，多為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜。筆者所處地區(qū)靠近沿海，氣候大多潮濕、悶熱，風(fēng)寒濕熱之邪素來(lái)偏盛，隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣也在不斷改變。而且，當(dāng)?shù)厝怂貋?lái)嗜好海鮮、啤酒及生冷之物，損傷脾胃，導(dǎo)致脾虛濕盛，久則成痰成瘀，痰瘀交阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，致使本病纏綿難愈。證型多屬風(fēng)寒痹阻（夾濕）[7]，治療當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，攻補(bǔ)兼施，以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、益氣補(bǔ)血、補(bǔ)腎壯督為法，蠲痹湯中黃芪、雞血藤、川芎、當(dāng)歸、丹參益氣養(yǎng)血，扶正祛邪，活血通絡(luò)，化瘀止痛；熟地黃、牛膝補(bǔ)腎活血，強(qiáng)筋壯骨；薏苡仁、忍冬藤清熱利濕，解毒通絡(luò)；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛；威靈仙、秦艽、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雞血藤、牛膝、木瓜、海桐皮祛風(fēng)除濕，活血散瘀，通絡(luò)止痛；甘草和中調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，威靈仙具有抗炎鎮(zhèn)痛和松弛平滑肌的作用；秦艽具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用；薏苡仁含脂肪油，有解熱、鎮(zhèn)痛作用；黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、利尿等作用；當(dāng)歸對(duì)非特異性和特異性免疫功能都具有增強(qiáng)作用，此外還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎缺氧、抗輻射損傷等作用。諸藥合用，具有抗炎、鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)免疫的作用。

本研究結(jié)果表明，RA治療組在癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善方面均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），且副作用沒(méi)有增加。中西醫(yī)結(jié)合治療RA，既發(fā)揮了西藥治標(biāo)的長(zhǎng)處，又體現(xiàn)了中藥辨證論治的特點(diǎn)，特別是中藥煎服和外敷，療效獨(dú)特。堅(jiān)持按療程治療，均取得了滿意療效，值得臨床推廣使用。

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