師麗萍 郭會(huì)卿

【摘 要】目的：觀察自擬除痹湯聯(lián)合甲氨氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予甲氨蝶呤片口服治療，每次10 mg，

每周1次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬方除痹湯治療。3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果：治療組在晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等療效方面優(yōu)于對(duì)照組

（P<0.05）。結(jié)論：自擬除痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效較好，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中西醫(yī)結(jié)合；臨床療效

On the Treatment of 30 Cases with Rheumatoid Arthritis by Self-madeChubi Decoction

Combined with Methotrexate

Shi Li-ping，Guo Hui-qing

【ABSTRACT】 Objective：To observe the clinical curative effect of treating rheumatoid arthritis with chubi decoction and methotrexate.Methods：60 cases of patients with rheumatoid arthritis were randomly and equally divided into the treatment group and the control group.The control group were treated with methotrexate tablets orally，10 mg each time and 1 time a week，while the treatment group were treated with self-made chubi decoction on the basis of treating the control group，with 3 months as a treating course，observing and comparing the results.Results：The treatment group was better than the control group on the aspects of the morning stiffness time，joint tenderness，swollen joint count，erythrocyte sedimentation rate and C- reactive protein （P < 0.05）.Conclusion：Chubi decoction combined with methotrexate tablets in the treatment of patients with rheumatoid arthritis was good，worthy of promotion and application.

【Key words】 arthritis，rheumatoid；combination of TCM and western medicine；clinical curative effect

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)腫脹及功能障礙，致殘率高，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。早期中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高療效。為了在臨床治療上發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，筆者采用郭會(huì)卿教授研制的除痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA患者30例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年9月至2011年9月在本院門診就診的RA患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男12例，女18例；年齡21～72 歲；病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)15年。對(duì)照組男10例，女20例；年齡19～69歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)16年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），

具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。①受累關(guān)節(jié)：1個(gè)中到大的關(guān)節(jié)（0分），2～10個(gè)中到大的關(guān)節(jié)（1分），1～3個(gè)小關(guān)節(jié)

（2分），4～10個(gè)小關(guān)節(jié)（3分），超過10個(gè)小關(guān)節(jié)（5分）。②類風(fēng)濕因子和抗瓜氨酸合成蛋白抗體均為陰性（0分）；上述2項(xiàng)中至少有1項(xiàng)為低滴度陽性（2分）；上述2項(xiàng)中至少有1項(xiàng)為高滴度陽性，即超過3倍正常上限（3分）。③滑膜炎持續(xù)時(shí)間少于6周（0分）；6周或更長(zhǎng)時(shí)間（1分）。④急性期反應(yīng)物C-反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）均正常（0分），CRP或ESR異常（1分）。每項(xiàng)評(píng)估中，取患者符合條件的最高分，6分或以上者確診為RA。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》寒濕痹阻型 [2]。主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥：口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重；舌質(zhì)淡、苔白，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依從性強(qiáng)，能按要求堅(jiān)持治療；③愿意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女；②合并心血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病、精神病患者；③重疊其他風(fēng)濕性疾病者；④治療不合作者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644）口服治療，每次10 mg，每周1次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬除痹湯（組方：生地黃15 g、熟地黃15 g、淫羊藿10 g、鹿銜草30 g、淡蓯蓉10 g、全當(dāng)歸10 g、雞血藤15 g、露蜂房10 g、烏梢蛇10 g、土鱉蟲10 g、僵蠶10 g、全蝎10 g、蜈蚣1條、炮穿山甲6 g、地龍10 g、甘草6 g、穿山龍50 g、徐長(zhǎng)卿15 g、威靈仙20 g、制延胡索30 g、葛根30 g，生姜5片、大棗5枚）治療， 每日1劑， 分2次服用。加減：風(fēng)邪偏盛者，加防風(fēng)、白芷、地丁香；濕邪偏盛者，加防己、蠶砂、萆薢；寒邪偏盛者，加制川草烏、熟附片、麻黃、桂枝、細(xì)辛等。兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)定療效。

2.2 觀察方法

2.2.1 臨床指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后臨床晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 檢測(cè)治療前后ESR、CRP的變化情況。

2.2.3 安全性觀察 觀察治療前后血、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查是否會(huì)出現(xiàn)異常變化。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制訂。顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%；ESR及CRP正?；蛎黠@改善或接近正常。進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%；ESR及CRP有改善。有效：主要癥狀、體征整體改善率≥30%；ESR及CRP有改善或無改善。無效：主要癥狀、體征整體改善率< 30%；ESR及CRP無改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，療效評(píng)定采用Ridit分析。以

P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

3.2 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較 兩組患者治療前晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療后治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

3.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者治療前ESR、CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），

具有可比性。兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療后治療組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表3。

3.4 安全指標(biāo)結(jié)果 安全性監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，在治療過程中，對(duì)照組有2例，治療組有1例出現(xiàn)晨起輕度惡心，改為餐后服藥后，不適癥狀消失。治療后血、尿常規(guī)，肝、腎功能均未見異常變化。

4 討 論

RA是一種以慢性滑膜炎為特征的自身免疫性、終身性疾病。其治療目的在于緩解癥狀，減輕關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及骨質(zhì)損壞，防止和減少不可逆骨質(zhì)破壞和畸形，盡可能地保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，以使病情完全緩解。治療原則[3]主要包括：①早期治療；②聯(lián)合用藥；③治療方案?jìng)€(gè)體化；④功能鍛煉。研究顯示，寒濕痹阻證是RA的主要證型之一[4-6]?！端貑枴?痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！备爬吮静〉牟C(jī)?！夺t(yī)宗必讀》曰：“ 治外者，散邪為主，治藏者，養(yǎng)正為先。治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者，散寒為主，疏風(fēng)燥濕仍不可缺，大抵參以滅火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也?！鼻宕~天士提出了“久病入絡(luò)”之說，并提出使用蟲類藥物治療RA。除痹湯體現(xiàn)祛風(fēng)散寒除濕、通絡(luò)活血止痛之治則。方中穿山龍、徐長(zhǎng)卿、威靈仙祛風(fēng)除濕，全當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，熟地黃、淫羊藿、鹿銜草、淡蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，蟲類藥全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地龍、僵蠶、土鱉蟲有較強(qiáng)的化瘀止痛、舒筋通絡(luò)作用，能夠緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。炮穿山甲散瘀通絡(luò)，活血鎮(zhèn)痛。痹病久病陰血多顯不足，配以生地黃、熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)陰補(bǔ)血，且生地黃具有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用。方中葛根可以減輕RA患者肌肉紅腫熱痛。蟲類藥物應(yīng)用時(shí)可能會(huì)引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心慌、心悸，甚至皮疹、過敏等不良反應(yīng)，可對(duì)癥處理，必要時(shí)需停藥。長(zhǎng)期服藥需定期檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝、腎功能。

本治療方案中甲氨蝶呤為慢作用抗風(fēng)濕藥，有改善類風(fēng)濕癥狀、減輕或延緩關(guān)節(jié)破壞的作用。方選的中藥有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨作用，而且在一定程度上能減少甲氨蝶呤引起的肝腎損傷、骨髓抑制等不良反應(yīng)，降低關(guān)節(jié)畸形發(fā)病概率。

本病西醫(yī)的療效是肯定的，但往往需要聯(lián)合應(yīng)用，且毒副作用的存在嚴(yán)重影響患者的依從性。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法，不但可以增強(qiáng)療效，減短服藥或大劑量服用西藥（如慢作用藥、激素）的療程，還可在一定程度上減輕藥物毒副作用，值得以此為依據(jù)，開展出更完整的治療方案，造?；颊摺３詼饶芷鸬届铒L(fēng)散寒除濕、通絡(luò)活血止痛的作用，又能降低甲氨蝶呤的副作用。自擬除痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤能有效提高療效，減少患者痛苦，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，值得臨床借鑒和推廣。但因本研究病例數(shù)較少，觀察療程較短，目前研究尚不夠充分完善。若能進(jìn)一步研究，加大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的系統(tǒng)追蹤調(diào)查，一定能更好的指導(dǎo)臨床，更能將中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)發(fā)揚(yáng)光大。

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