房萌萌

醫(yī)院是我們生活中的重要配套設(shè)施，是保證我們身體健康的重要機(jī)構(gòu)。由于人們對(duì)健康重視程度的提高和醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)的公開(kāi)化，醫(yī)院的診療基本上處于透明化，權(quán)利的失衡造成醫(yī)患糾紛層出不窮。在遇到醫(yī)療事故后，怎樣合理的運(yùn)用法律知識(shí)來(lái)保護(hù)雙方當(dāng)時(shí)人的合法權(quán)益，成為了我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。本文就主要對(duì)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀進(jìn)行了簡(jiǎn)要認(rèn)識(shí)，從中探討了醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的原因，并針對(duì)醫(yī)患糾紛在法律適用上存在的問(wèn)題與解決途徑進(jìn)行了探析，最后提出了預(yù)防醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的機(jī)制。

醫(yī)院一直以來(lái)都承載著救死扶傷的重任，但是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下“醫(yī)德”已經(jīng)成為醫(yī)院面臨的嚴(yán)重問(wèn)題，醫(yī)院與患者之間正在發(fā)生著一場(chǎng)信任危機(jī)。醫(yī)患糾紛中的焦點(diǎn)是醫(yī)療事故、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療暴力等現(xiàn)象，造成誠(chéng)信的缺失，醫(yī)患關(guān)系處于劍拔弩張的程度。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)有75%左右的醫(yī)院存在醫(yī)患沖突，甚至出現(xiàn)過(guò)辱罵、威脅和毆打現(xiàn)象。醫(yī)院被訴至法院的案件已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮，為避免和緩解這種危機(jī)的蔓延，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，在法律層面探討醫(yī)患糾紛解決機(jī)制有著現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)患糾紛中呈現(xiàn)的主要法律問(wèn)題

1.醫(yī)患糾紛解決機(jī)制的立法不夠完善

國(guó)家為了緩和醫(yī)患糾紛，保護(hù)雙方當(dāng)事人的正當(dāng)利益，出臺(tái)了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故與醫(yī)患糾紛處理實(shí)務(wù)》《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理辦法》《最高人民法院關(guān)于人身?yè)p害賠償?shù)乃痉ń忉尅罚ㄒ韵潞?jiǎn)稱《解釋》）《中華人民共和國(guó)調(diào)解法》 （以下簡(jiǎn)稱《調(diào)解法》）等法律法規(guī)。但上述法規(guī)還不能形成有效的解決體系，主要是因?yàn)榉梢?guī)定內(nèi)部的矛盾所致。根據(jù)《條例》相關(guān)規(guī)定，損害賠償?shù)那疤崾窃悍降男袨闃?gòu)成醫(yī)療事故，產(chǎn)生醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療事故的雙線運(yùn)作怪圈。為厘清醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療事故的，國(guó)家新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》明確了醫(yī)療損害賠償責(zé)任，但內(nèi)容十分簡(jiǎn)單，操作起來(lái)不具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義?！稐l例》中對(duì)病歷資料的復(fù)制、封存等程序缺乏系統(tǒng)的規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)患雙方在缺少第三方監(jiān)督的情況下，對(duì)病歷的真實(shí)性具有爭(zhēng)議性；對(duì)病歷保密程度例如接觸涉案病歷的第三方人員是否有權(quán)利進(jìn)行病歷的啟封沒(méi)有具體規(guī)定，并且規(guī)定不能復(fù)印和復(fù)制主觀性病歷資料。在僅有法律條文框架的情況下，法律途徑解決醫(yī)患糾紛具有周期長(zhǎng)、不確定等特點(diǎn)。

2.醫(yī)患糾紛中關(guān)于證據(jù)獲取和舉證責(zé)任問(wèn)題

醫(yī)患糾紛的主要證據(jù)來(lái)源是病歷。病歷資料記錄了患者病情變化與醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程，是醫(yī)療事故糾紛中最有效的證據(jù)資料。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定不允許復(fù)印患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查、患者知情情況及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書(shū)資料等主觀性病歷資料。醫(yī)療病歷主要是由醫(yī)療單位保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供不利病歷時(shí)常采取拖延、袒護(hù)的態(tài)度，甚至擅自涂改病歷。其次，鑒定結(jié)論的可信度在證據(jù)效力中受到質(zhì)疑。在醫(yī)療糾紛事故中，醫(yī)療事故與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的主要證據(jù)是醫(yī)療鑒定結(jié)論。但是令人遺憾的是醫(yī)療事故很多在實(shí)質(zhì)上仍然是對(duì)自身行為的鑒定，在程序上、規(guī)范上達(dá)不到行為健康的狀態(tài)。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員大部分隸屬于行政事業(yè)編制，在醫(yī)學(xué)系統(tǒng)內(nèi)部對(duì)于本系統(tǒng)人員的行為上采用隱蔽的袒護(hù)，互相給彼此“撐面子”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣的鑒定體制導(dǎo)致患者對(duì)于鑒定結(jié)果的質(zhì)疑，在質(zhì)證環(huán)節(jié)鑒定人的不能按照規(guī)定出庭成為質(zhì)證的一大難題，違背訴訟法中程序正當(dāng)?shù)膬r(jià)值理念和法律公正原則。

醫(yī)患糾紛中舉證責(zé)任倒置原則的規(guī)定，促進(jìn)了醫(yī)患之間責(zé)任的公平分配。因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)觀念中，醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)水平都高于患者，患者僅就損害事實(shí)和就醫(yī)事實(shí)進(jìn)行舉證。舉證責(zé)任的倒置不利于醫(yī)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，不利于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，也無(wú)端增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院的某些灰色收入在“舉證責(zé)任倒置”的掩護(hù)下，竟成為光明正大的檢查項(xiàng)目，成為醫(yī)患關(guān)系的不穩(wěn)定的隱患。

3.醫(yī)患糾紛的法律解決機(jī)制過(guò)于單一

由于我國(guó)醫(yī)院本身的性質(zhì)和醫(yī)療事故的特點(diǎn)，目前在法律上的醫(yī)患糾紛解決渠道還不夠多元化，救濟(jì)的渠道過(guò)于單一。醫(yī)患糾紛解決機(jī)制主要有自行協(xié)商途徑、行政調(diào)解途徑、訴訟程序途徑。醫(yī)患糾紛的雙方是在矛盾激化的情況下進(jìn)行協(xié)商，很難達(dá)成對(duì)于彼此都滿意的方案，而且對(duì)于院方的落實(shí)也容易變成口頭承諾。行政調(diào)解的過(guò)程最容易產(chǎn)生的問(wèn)題是公信力不足，當(dāng)事人質(zhì)疑的情緒影響了調(diào)解處理過(guò)程的公信力與權(quán)威性。醫(yī)患糾紛走入訴訟程序后，成本較高、效率低下，執(zhí)行困難，成為患者維權(quán)的絆腳石。

醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的原因

1.患者方的原因

醫(yī)療信息傳播的日益廣泛，促進(jìn)了患者的知情同意權(quán)利的發(fā)展，患者不再僅僅處于被動(dòng)接受治療的角色，而迫切希望參加到與自身利益息息相關(guān)的治療方案制定和實(shí)施過(guò)程中?；颊咴卺t(yī)療過(guò)程中缺乏對(duì)病情的客觀認(rèn)識(shí)，將醫(yī)院視為其救命的稻草，當(dāng)醫(yī)院的診療方案和診療效果與期望值有偏差時(shí)，會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生抱怨、懷疑等不良情緒。患者在診療過(guò)程中對(duì)醫(yī)院要求人性尊重的愿望提高，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的冷漠、缺乏醫(yī)德、差別服務(wù)會(huì)成為醫(yī)患糾紛的一大導(dǎo)火索。

2.院方的原因

大部分醫(yī)院處于技術(shù)優(yōu)勢(shì)的地位，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中為避免引起醫(yī)療事故，會(huì)讓患者接受大量的醫(yī)學(xué)檢查，而當(dāng)治療結(jié)果達(dá)不到患者滿意程度時(shí)，這就為醫(yī)患糾紛埋下了隱性矛盾；醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者知情同意權(quán)的理解有偏差，認(rèn)為患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，不具有參與醫(yī)生診療方案過(guò)程的能力，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療偏差時(shí)，患者的質(zhì)疑在所難免；醫(yī)院在醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)方面不到位，部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差、語(yǔ)氣冷漠、缺乏與患者的溝通與人文關(guān)懷，忽略患者權(quán)益及心理需求。另外，有些醫(yī)院在實(shí)行一卡通后，患者需要大費(fèi)周折的才能知悉醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療效率與患者的知情同意權(quán)產(chǎn)生了矛盾。

3.醫(yī)療系統(tǒng)機(jī)制及社會(huì)方面原因

首先，我國(guó)的醫(yī)療體制的改革還走在實(shí)踐摸索的路上，國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行差額撥款，醫(yī)院具有了市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)的特征，造成患者就醫(yī)成本的激增；其次，我國(guó)社會(huì)醫(yī)保制度還不夠完善，人們的保險(xiǎn)意識(shí)還沒(méi)有得到大量的釋放，缺乏多維保險(xiǎn)機(jī)制的意識(shí)。作為無(wú)冕之王的媒體報(bào)道加深了醫(yī)患糾紛的矛盾色彩，通過(guò)大肆渲染之后的醫(yī)患糾紛會(huì)引起社會(huì)的不滿與質(zhì)疑，成為醫(yī)患糾紛的惡化助推劑。

醫(yī)患糾紛解決機(jī)制的法律思考

1.完善醫(yī)患體系的配套法律規(guī)定，保證患者的知情同意權(quán)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作具有很強(qiáng)的專業(yè)性。首先，筆者建議立法者應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化《侵權(quán)責(zé)任法》《條例》等對(duì)于醫(yī)患糾紛的處理規(guī)則和法律適用規(guī)定，嚴(yán)格界定醫(yī)療事故與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，制定公平合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)。完善醫(yī)患糾紛中的鑒定制度，適用現(xiàn)行的侵權(quán)責(zé)任法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，應(yīng)該制定好醫(yī)患糾紛關(guān)系的專門(mén)法律，強(qiáng)化司法實(shí)踐中醫(yī)學(xué)鑒定的徇私舞弊、玩忽職守、互相包庇的責(zé)任承擔(dān)，完善醫(yī)療自身體系中的病案管理制度，制定嚴(yán)格的檔案管理程序。其次，建立醫(yī)患糾紛處理報(bào)告制度和跟蹤記錄制度，在醫(yī)患糾紛中建立專業(yè)的陪審員制度，從整體上完善醫(yī)患糾紛處理的法律程序。再次，建立醫(yī)患糾紛的預(yù)防體制，醫(yī)療事業(yè)具有公益性，在市場(chǎng)化利益的驅(qū)使下，應(yīng)該著重抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的安全服務(wù)業(yè)意識(shí)。最后，將醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)制度與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，建立和完善醫(yī)患溝通制度，妥善受理患者投訴，和諧醫(yī)患關(guān)系。

2.發(fā)揮第三方調(diào)解干預(yù)機(jī)制的功能

在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的比例要遠(yuǎn)高于醫(yī)療事故，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)不到位和與患者缺乏溝通是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的重要原因。在自行協(xié)商未果的情形下，可以向第三方請(qǐng)求調(diào)解，一方面節(jié)約了訴訟資源，一方面對(duì)于醫(yī)院工作正常進(jìn)展和患者都有益處。筆者建議推動(dòng)發(fā)揮醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)的作用，增強(qiáng)調(diào)解委員會(huì)的功能，加大調(diào)解覆蓋面。例如，我國(guó)上海市做出了實(shí)踐性嘗試，頒布了《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的實(shí)施意見(jiàn)》，主要發(fā)揮醫(yī)療調(diào)解機(jī)構(gòu)的功能。第三方機(jī)制具有中立性，能夠?qū)⑿⌒歪t(yī)患糾紛化干戈為玉帛，促進(jìn)醫(yī)患和諧，且提高了辦事效率，是值的借鑒與思考的解決途徑。

3.引入非訴訟機(jī)制，與訴訟機(jī)制協(xié)調(diào)發(fā)展

訴訟并非是解決醫(yī)患矛盾的唯一最佳途徑，建立ADR非訴機(jī)制早已得到了各方立法的認(rèn)可。2009年，最高人民法院頒布《關(guān)于建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機(jī)制的若干意見(jiàn)》，要求充分發(fā)揮人民法院、行政機(jī)關(guān)、社會(huì)組織、企事業(yè)單位以及其他各方面的力量，促進(jìn)各種糾紛解決方式相互配合、相互協(xié)調(diào)和全面發(fā)展，做好訴訟與非訴訟渠道的相互銜接。在自行和解、調(diào)解之外，仲裁制度是一種非常優(yōu)秀的非訴訟制度。這主要是有仲裁制度的特點(diǎn)所決定的，仲裁制度的保密性和資源性，吸引更多的醫(yī)患人員選擇醫(yī)療仲裁。國(guó)家司法資源的不平衡性，需要在不同的角度進(jìn)行平衡，提供與社會(huì)相適應(yīng)的糾紛解決機(jī)制。例如，2011年12月25日，全國(guó)首例醫(yī)患糾紛仲裁案在贛州開(kāi)庭審理，仲裁庭依法作出裁決，患方獲賠25萬(wàn)元。大量的醫(yī)患糾紛要求社會(huì)解決機(jī)制的多元化，發(fā)揮好協(xié)商、調(diào)解、仲裁以及訴訟的作用，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

4.發(fā)揮政府的法律引導(dǎo)功能

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是關(guān)系公民健康的公共事業(yè)的主要載體，政府應(yīng)該充分發(fā)揮指引作用，出臺(tái)相關(guān)政策促使醫(yī)院收費(fèi)陽(yáng)光化，這是降低醫(yī)患糾紛的有效方式。政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督中起著重要作用，保證醫(yī)院效益的合法化，加強(qiáng)政府部門(mén)社會(huì)輿論的導(dǎo)向作用，在言論自由的憲法原則下，客觀公正的評(píng)價(jià)醫(yī)患糾紛。政府具有推進(jìn)醫(yī)療改革的行動(dòng)目的，需要在完善法律法規(guī)、加強(qiáng)醫(yī)療管理、樹(shù)立服務(wù)信念、提高醫(yī)患之間的和諧度方面下大力度，實(shí)現(xiàn)法治政府的目標(biāo)。

結(jié)語(yǔ)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與人民的身體健康息息相關(guān)。良好的醫(yī)患關(guān)系，有利于制定最優(yōu)治療方案，有利于民眾的身體安康與醫(yī)院名譽(yù)的維護(hù)，有利于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。因此，在法律的視角下，思考醫(yī)患糾紛的解決機(jī)制有著現(xiàn)實(shí)意義。

（作者單位：寧夏大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院）