李啟勇
在安全治理上,中國向來有“先放開、后抓死”的循環(huán)規(guī)律,往往一放開就搞活,一搞活就失衡,一失衡就混亂,一混亂就事故,一事故就抓死,一抓死就落后,一落后再放開,時間更迭,循環(huán)往復(fù),過往中國其他產(chǎn)業(yè)的安全發(fā)展,莫不落入這一怪圈。而導(dǎo)致這一怪圈出現(xiàn)的根本原因,在于安全與發(fā)展的關(guān)系失衡。
西歐今年3月27日一架SR22小飛機迫降珠海海上開始,5月16日、6月4日、6月6日、6月15日、6月22日、7月29日,中國通航業(yè)以令人應(yīng)接不暇的速度頻頻發(fā)生飛行事故。截止到目前,據(jù)有關(guān)專家統(tǒng)計,本年度發(fā)生事故的通用飛機達(dá)15架,死亡15人,似乎中國通航安全形勢一下子變得嚴(yán)峻起來,于是有通航人感嘆:中國通航會不會繼續(xù)中招傳說中的“魔咒”?
“魔咒”是什么?
這個“魔咒”就是:通航高速發(fā)展則安全事故頻發(fā)!
事實上,時下中國通航的發(fā)展的確有點激進,猶如中國高鐵一樣,一味地追求速度,往往會給安全管理埋下巨大的隱患??梢灶A(yù)見,如果通航領(lǐng)域持續(xù)以高頻率出現(xiàn)安全事故,則必然導(dǎo)致各方面對通航發(fā)展失去信心,而這是所有通航人都不愿看到的。
那么,目前整個通航產(chǎn)業(yè)的安全管理到底存在哪些問題?在通航市場需求快速增長的大形勢下,通航安全運行矛盾激化的核心要因是什么呢?能否處理好這樣的矛盾呢?筆者想就這些問題談一談個人的思考與觀點,希望能引起同行的討論。
綜合來說,我國通用航空安全發(fā)展的現(xiàn)狀是:專業(yè)人才匱乏,人員訓(xùn)練不足,安全意識淡??;法規(guī)不完善,事故調(diào)查機制不健全、不透明、通告及時性差;科研投入不足,技術(shù)設(shè)備落后;保障手段不足,保障設(shè)施嚴(yán)重缺乏等。在這樣的條件下,通航發(fā)生空難的概率上升就不足為怪了。
人的問題
保障通航安全是一個系統(tǒng)工程,包括人、機、環(huán)境三大環(huán)節(jié)的配合,其中,人的因素至關(guān)重要,已成為制約提高全球通用航空安全水平的首要環(huán)節(jié)。
當(dāng)下,中國通航專業(yè)人員匱乏,無論是飛行員還是機務(wù)工程師均嚴(yán)重不足,且素質(zhì)水平參差不齊,在市場競爭無序的狀態(tài)下,這些因素給通航的安全發(fā)展帶來了很大的不確定性。此外,還有很多影響法規(guī)執(zhí)行的人為因素大量存在,比如有一些人對規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、條款不熟悉,還有一些人總喜歡講人情或明知故犯,等等,諸如此類的行為都加劇了通航運行的風(fēng)險。
從一些國際權(quán)威機構(gòu)發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看,飛機的事故中,人為因素占比50%以上,換句話說,降低人為因素,則飛行事故可以減少一半。因此,要做到安全運行,重要的是控制好人為因素的影響。
通用航空器的特點決定了其技術(shù)人員必須具備高度的專業(yè)素質(zhì)和精湛的駕駛技術(shù);他們不但要全面了解相關(guān)學(xué)科的專業(yè)知識,還要對航空器的工作原理諳熟于胸;不但要熟知各個系統(tǒng),還要在出現(xiàn)異常情況時有分析和解決問題的能力,而這些能力是需要培養(yǎng)的,不可能一蹴而就。
而如今我國飛行員的培訓(xùn)并不能完全跟上發(fā)展的需求,不僅飛行員數(shù)量緊缺,而且大多數(shù)通航飛行員在飛行經(jīng)驗、技能上尚存在不足,飛行員缺少由小到大改機型的培訓(xùn)過程,訓(xùn)練中往往重初訓(xùn)、輕復(fù)訓(xùn),所以部分飛行員的駕駛技能和處理特殊情況的能力十分欠缺。
另外,很多通航公司帶飛教員的教學(xué)水平也參差不齊。因此,加強飛行員培訓(xùn)首先需要加強機長的培訓(xùn);此外,教學(xué)模式也應(yīng)從師傅帶徒弟的經(jīng)驗型,轉(zhuǎn)變到理論與實踐相結(jié)合的綜合型,側(cè)重于傳授技術(shù)而不是簡單的技巧,這樣有利于從根本上改善人為因素對通航安全的影響。
除了飛行員之外,機務(wù)維修人員對于飛行安全的影響也非常重要,這一方面考驗他們的責(zé)任心,能否在困難的條件下和周而復(fù)始的日常重復(fù)工作中,時刻保持警覺、不懈???另一方面也考驗他們的技術(shù),能否在技術(shù)優(yōu)勢及技術(shù)信息不具備的條件下,把持安全尺度?
對于企業(yè)來講,要克服人為因素對安全的的影響,必須要做好專業(yè)人員的資質(zhì)管控,這是控制人為因素的重要步驟。其次是關(guān)注安全細(xì)節(jié)和持續(xù)改進,這是企業(yè)安全管理成功的關(guān)鍵。一個優(yōu)秀的通航企業(yè)必須能夠科學(xué)地制定流程,充分發(fā)揮人的主觀能動性,同時又充分考慮人性的弱點與缺陷,正確處理不同個體之間、團隊之間的關(guān)系,才能發(fā)揮出“1+1>2”的功效。通航企業(yè)應(yīng)該把飛行員當(dāng)做一名“飛行管理者”和“資源管理者”來看待和培養(yǎng),不斷提高機組成員特別是責(zé)任機長的管理和領(lǐng)導(dǎo)水平,才有可能保證通航飛行的安全。
制度的問題
世界航空史充分表明,通用航空是運輸航空的基礎(chǔ),而通用航空的發(fā)展,涉及到航空器適航、航空設(shè)施、飛行活動、空域使用、航空法規(guī)建設(shè)等多方面的管理。為滿足通用航空的發(fā)展,需不斷完善各種規(guī)章制度和運行、管理方法。
然而,當(dāng)前我國通航安全管理制度卻十分落后,一方面,管理模式和方法依然套用運輸航空的,這顯然與通用航空的發(fā)展需求不匹配;另一方面,現(xiàn)在新機型、新設(shè)備、新技術(shù)不斷引進,安全生產(chǎn)管理體制、運行模式、管理方式已發(fā)生巨大的變化,但相應(yīng)的填補空白的新規(guī)章、新標(biāo)準(zhǔn)卻未能及時制定,已有的規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)也未能及時修改等。再比如安全問責(zé)連坐制。該制度的設(shè)計是以推諉責(zé)任為起點,無責(zé)任為終點,更多的是一種人治而非法治,這給部分通航企業(yè)提供了投機取巧的機會與違規(guī)幻想的空間;另外,當(dāng)正當(dāng)?shù)囊蟛荒艿玫綕M足時,也會逼使企業(yè)鋌而走險,進行“黑飛”。
然而通航發(fā)展與管理的復(fù)雜性也決定了,僅僅做到熟知和嚴(yán)守法規(guī)制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,事物在不斷發(fā)展,法規(guī)制度只是針對歷史經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)制定的,相對新事物、新情況來說,具有一定的滯后性,因此需要推陳出新,不斷發(fā)展和完善。
正如《快速檢查單》中所述:QRH不可能涵蓋所有的情況,也不能代替飛行員根據(jù)掌握的知識作出的良好判斷,為了獲得更高的安全性,飛行員在特定的情況下可以也應(yīng)該偏離已有的標(biāo)準(zhǔn)程序并對其行為負(fù)責(zé)。這告訴我們,在面對新情況時不應(yīng)該局限于現(xiàn)有的經(jīng)驗和法規(guī),要勇于探索和進取,沖破舊有法規(guī)的約束從而獲得更高的安全性,這也正是法規(guī)制度發(fā)展和完善的必然過程。因此,對于法規(guī)理解的最高境界應(yīng)是:“忠誠法規(guī)又不拘泥于法規(guī)”。
技術(shù)的問題
目前我國的通航企業(yè)普遍規(guī)模小、設(shè)備缺失、技術(shù)創(chuàng)新能力弱,維修服務(wù)能力不足等,維修的上游技術(shù)和關(guān)鍵技術(shù)主要依賴國外飛機、發(fā)動機制造廠商,大量的發(fā)動機仍需送國外修理;部分在國內(nèi)修理的發(fā)動機,仍有60%~70%的部件需轉(zhuǎn)包外送,這使修理周期、價格和質(zhì)量等均不能自主控制;此外,由于缺乏擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的關(guān)鍵技術(shù),國內(nèi)維修的信息化水平較低,目前國外先進國家的機務(wù)維修系統(tǒng)已采用MRO技術(shù)和PMA技術(shù),而我國的通航企業(yè)在這方面還有較大差距,這也使得安全隱患叢生。
總之,中國對于通航安全技術(shù)的研究和應(yīng)用,與世界航空大國相比存在巨大的差距,如美國聯(lián)邦航空局(FAA)有近千名專門從事航空安全研究的科研人員,每年研究經(jīng)費近3億美元。而我國通用航空安全研究機構(gòu)和科研人員數(shù)量相對較少,且經(jīng)費投入嚴(yán)重不足,很難開展深入的基礎(chǔ)理論研究和推廣。表現(xiàn)出來的安全預(yù)防的管理水平和成果應(yīng)用和轉(zhuǎn)化等,都有很大差距??梢哉f,當(dāng)前我國通用航空的技術(shù)發(fā)展水平,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足通用航空發(fā)展的需要,這對通航安全管理非常不利。
保障的問題
國外尤其是美國的通航專業(yè)化程度很高,他們具有先進的空中導(dǎo)航系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)支撐,既確保了飛行器的運營安全,也成就了通航大國,如全美國有360個導(dǎo)航中心站和雷達(dá)站,180個飛行服務(wù)站,可以為飛行員提供各種導(dǎo)航、氣象、信息支持等幫助,美國聯(lián)邦航空局還在1177個通用機場安裝了儀表著陸系統(tǒng),可以24小時進行空中航路的控制和指揮。
相比較而言,我國通航“飛得起、看得見、叫得到、落得下”的問題還沒有徹底解決,中國通航在低空基本上是在“失控”的狀態(tài)下飛行,安全保障很不給力,導(dǎo)致航管部門對于低空飛行審批較為慎重,不僅增加了飛行活動的審批難度,更制約了我國通航的快速發(fā)展。
如何破除“魔咒”
總結(jié)前面的分析,我們會十分明了,影響通航安全的根本原因與人的意識有關(guān),與制度改革有關(guān),與投入有關(guān)。因此,樹立管理者和從業(yè)者正確的意識、理念;加快對安全管理制度進行改革,做好頂層設(shè)計,弱化人治的影響,實現(xiàn)對通航安全預(yù)防工作的有效干預(yù),加大對支撐安全基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的全面投入,改善不可或缺的先決條件和環(huán)境條件,才能給通航高速發(fā)展與安全形勢嚴(yán)峻的矛盾處理帶來轉(zhuǎn)機。
當(dāng)然解決問題,不能一蹴而就,首先需要解決的是思想、意識、理念方面的問題,而后才是方法論即制度、技術(shù)、設(shè)施環(huán)境等問題,這個順序不明晰,則改革毫無頭緒,顧此失彼。
在筆者看來,通航的安全發(fā)展,短期內(nèi)靠運氣,中期靠制度與流程,而長期則必須要靠價值觀與安全文化。安全是一個長遠(yuǎn)的問題,通航發(fā)展的速度快與慢,要與安全運營的矛盾問題有效地平衡與匹配,可以說是一種博弈的納什平衡,處理不好安全問題,反過來又會制約通用航空的發(fā)展進程。
如果我們僅僅依靠運氣,那風(fēng)險太大了:即使有了制度與流程,有了足夠的保障設(shè)備,也不是什么問題都解決了。安全的保證,最為重要的因素永遠(yuǎn)是人的問題,而人的問題,最根本的是思想意識與素質(zhì)、素養(yǎng)的問題,價值觀念問題,也就是安全文化的問題。推進通航安全文化建設(shè),必須將安全文化基本理論與成功經(jīng)驗,加以整合提煉構(gòu)成一個閉環(huán)系統(tǒng),即將安全文化建設(shè)模型設(shè)置為領(lǐng)導(dǎo)決策層溝通、現(xiàn)狀診斷與評估、建設(shè)規(guī)劃、建設(shè)模塊導(dǎo)入與實施、階段效果評估五個步驟的閉環(huán)。安全文化的建設(shè),不是一天兩天的事,取決于“投入”和“改變”的力度,取決于你是否愿意為安全做科學(xué)而長遠(yuǎn)的投資,企業(yè)如此,國家也是如此。僅僅把投資投入看成是設(shè)備購買和基本設(shè)施建設(shè)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,文化建設(shè)也少不了投資??傊瑹o論在國家層面,還是在企業(yè)層面,都要有改變的勇氣與革新的意識,對安全文化理念的塑造和體系的建設(shè),需要進行一次適應(yīng)時代發(fā)展的升級,只有這樣,通航才會有長遠(yuǎn)的安全可言。
從管理上講,近年來雖然在管理方法和制度上,主管單位做了較多改進工作,但是對于安全的管理往往是未出事的時候,比較放任自流,出事了就從嚴(yán)管理與處置,導(dǎo)致很多發(fā)生事故的公司,因為一次事故就前程盡毀甚至倒閉。此外,事故調(diào)查不及時、不透明,會影響通航事故的經(jīng)驗教訓(xùn)的充分吸取與借鑒,對于那些未出事的公司來說,由于得不到充分的警示,他們在日后的運行中仍然心存僥幸。
總之,遵循通航安全“預(yù)防為主”和“持續(xù)改進”的原則,才能有效解決通航發(fā)展與安全運營的矛盾,在通航高速發(fā)展的同時,強化各個基礎(chǔ)支撐環(huán)節(jié)的投入,不斷推廣通航安全文化,才有可能沖破“魔咒”!