蹇映　楊曉紅　曹穎俐

一般認(rèn)為出生時(shí)即存在任何部位達(dá)到體表面積達(dá)2%，或是利用局部組織一次性難以切除和修復(fù)的大型色素痣均可稱為先天性巨痣，它是由痣細(xì)胞組成的一種較少見的皮膚腫瘤。巨痣由于面積較大，明顯影響到患兒的外觀，而且隨著年齡的增長會(huì)出現(xiàn)一系列的心理變化，惡變的幾率也相對增多，因此主張?jiān)缙趶氐字委?。由于巨痣整體治療周期較長，大多數(shù)患兒需要多次手術(shù)才能達(dá)到理想效果，因此加強(qiáng)先天性巨痣小兒的圍手術(shù)期護(hù)理具有重要的臨床意義。本文通過對116例先天性巨痣小兒患者實(shí)施整復(fù)術(shù)的手術(shù)室整體護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2010年4月～2012年11月我科實(shí)施先天性巨痣整復(fù)術(shù)患兒116例，年齡4個(gè)月～12歲，均實(shí)施全身麻醉。其中4個(gè)月～3歲患兒76例，約占65%。大部分患兒需要行多次手術(shù)治療，其中行2～4次手術(shù)者78例，行5次以上手術(shù)者23例。發(fā)病部位主要位于軀干及四肢，檢查多見大片皮膚呈棕褐色或黑色改變，表面平整，長有毛發(fā)，色素深淺不一，邊緣不規(guī)則，約占體表面積的10%～28%。

1.2 方法：本組患兒巨痣面積較大，多因?yàn)轲胛挥隗w表暴露部位，影響美觀求診。其外科治療的主要不同在于創(chuàng)面修復(fù)方法：分次切除、游離植皮、皮瓣或擴(kuò)張皮瓣等。

1.3 結(jié)果：本組患兒手術(shù)時(shí)間為1.5～4h，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無壓傷及其他意外傷害，未發(fā)生術(shù)后感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，植皮區(qū)存活好，供皮區(qū)瘢痕增生不明顯，所有患兒均康復(fù)出院。患兒及家屬對手術(shù)室護(hù)理服務(wù)滿意度100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視：術(shù)前1天訪視患兒，查閱病歷，了解患兒基本情況。向患兒及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉情況及手術(shù)大致過程。針對患兒及家屬的擔(dān)心予耐心細(xì)致地講解，使其堅(jiān)定信心、積極配合手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備：護(hù)士應(yīng)提前與手術(shù)醫(yī)生溝通了解手術(shù)方案、具體部位及體位，提前備好手術(shù)所需器械及物品，以便減少術(shù)中離室機(jī)會(huì)為患兒實(shí)施周到的整體護(hù)理，保障手術(shù)安全。

2.1.3 心理護(hù)理：本組先天性巨痣患兒中大多數(shù)由于反復(fù)多次手術(shù)治療，會(huì)更加懼怕手術(shù)，入室時(shí)也會(huì)格外感到恐懼和不安。患兒入室前，巡回護(hù)士用熟悉、親切的面孔熱情接待患兒，對于年幼的患兒由其家屬抱入，可用小玩具哄、逗患兒，盡量減少其哭鬧，避免因喉頭水腫而影響麻醉氣管插管，待麻醉師給予鎮(zhèn)靜藥后方可由麻醉師抱入手術(shù)室。年齡稍大的患兒大多會(huì)因外貌而感到自卑，護(hù)士應(yīng)親切、溫和的與患兒情感交流，使其感受到溫暖、關(guān)愛和鼓勵(lì)，用細(xì)心的照顧、溫柔的護(hù)理使患兒感受到親人般的溫暖。麻醉誘導(dǎo)期間，可輕輕撫摸患兒額頭，滿足孩子“皮膚饑餓”的需要，安靜的進(jìn)入麻醉期。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 靜脈通路的維護(hù)：為能準(zhǔn)確控制好小兒術(shù)中入液量保障手術(shù)安全，采用可調(diào)節(jié)輸液器進(jìn)行排液。選擇合適的靜脈穿刺，用自粘彈性繃帶妥善固定穿刺部位并松緊適宜，防止體位擺放時(shí)液體脫落而影響手術(shù)安全。

2.2.2 術(shù)中維持正常體溫：小兒的體溫易隨周圍環(huán)境溫度而波動(dòng)，易發(fā)生高熱或低體溫，體溫過高或過低都會(huì)增加麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。低體溫會(huì)延長患兒的蘇醒和拔管時(shí)間，降低肝臟代謝率及肝功能，使凝血功能下降，術(shù)中出血增加，免疫功能降低，術(shù)后傷口感染幾率增多。體溫過高，可使機(jī)體的耗氧量增加，產(chǎn)生呼吸和代謝性酸中毒；機(jī)體的水分蒸發(fā)使血容量降低，繼發(fā)腦缺氧、高溫抽搐、腦水腫等。這些都直接影響手術(shù)效果、預(yù)后及并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此維持術(shù)中正常體溫是保障患兒手術(shù)安全的重要條件。本組手術(shù)患兒巨痣面積大，消毒范圍廣，術(shù)中需要充分暴露術(shù)野，容易發(fā)生低體溫。因此護(hù)士應(yīng)提前調(diào)好室溫24℃～25℃，患兒入室后予以充分保暖，避免因寒冷刺激加劇患兒緊張。消毒液及術(shù)中沖洗液應(yīng)提前加熱至常溫，避免因冷液體進(jìn)入機(jī)體后吸收大量熱量而致血管收縮、寒戰(zhàn)使體溫降低。術(shù)中經(jīng)常撫摸患兒肌膚，感受其溫度是否變化，及時(shí)予以相應(yīng)的處理。

2.2.3 手術(shù)體位的安置：本組患兒年齡小、巨痣面積大、范圍廣，術(shù)中需反復(fù)變換手術(shù)體位。護(hù)士提前與手術(shù)醫(yī)生溝通具體手術(shù)部位，不同部位巨痣切除的先后順序及取皮范圍。提前備好小兒體位安置所需用物，體位的擺放以最大限度暴露術(shù)野及供皮區(qū)，保證肢體不受壓和處于功能位為原則。對于多部位、大面積的巨痣切除，由于手術(shù)時(shí)間長、體位變化多，巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，妥善固定好患兒，防止皮膚、肢體壓傷，避免術(shù)中躁動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)行。

2.2.4 安全使用電刀：小兒巨痣切除時(shí)術(shù)中常使用單極電凝止血，須粘貼一次性小兒負(fù)極板。粘貼的部位應(yīng)避開痣塊和色澤異常的肌膚，選擇貼在肌肉相對豐富、色澤正常的地方。檢查其粘性度，避免術(shù)中因手術(shù)體位變換使負(fù)極板脫落或粘貼面積過小而帶來安全隱患。電刀的使用參數(shù)應(yīng)由小到大逐漸調(diào)整，嚴(yán)禁長時(shí)間使用參數(shù)過高電刀，灼傷患兒皮膚。

2.2.5 眼部護(hù)理：為防止消毒液不慎入眼或因環(huán)境干燥而引起的眼部不適、減少術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者的痛苦，需要對患者術(shù)中進(jìn)行眼部保護(hù)。麻醉成功后，護(hù)士應(yīng)給予患兒雙眼涂上適量紅霉素眼藥膏，防止睫毛入眼使并眼瞼充分閉合，再用3cm×5cm大小的手術(shù)貼膜粘貼雙眼。對于其他部位的手術(shù)患兒眼瞼不能完全閉合時(shí)，只需涂上眼藥膏使眼瞼完全閉合即可。采用此方法，通過術(shù)后回訪本組患兒無1例眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.6 器械配合：大面積巨痣切除術(shù)常需備植皮器械、取皮刀、取皮鼓、扎皮機(jī)等，器械用品種類多而復(fù)雜。護(hù)士需要熟練掌握取皮刀片的安裝及使用，以避免劃傷自己或他人，并做到及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞器械。熟練配合手術(shù)醫(yī)生，以縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2.7 嚴(yán)格無菌操作：此類手術(shù)屬于Ⅰ類手術(shù)，術(shù)后最重要的并發(fā)癥是術(shù)后感染，被植皮膚不能存活。為能提高植皮存活率、減輕患兒痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、縮短住院時(shí)間，術(shù)中需嚴(yán)格無菌技術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 包扎：術(shù)畢包扎時(shí)壓力適宜，壓力過大可影響植皮區(qū)血液循環(huán)，不利于皮片愈合：壓力過小包扎過松，易出現(xiàn)皮片下滲血、滲液，皮片隨患兒活動(dòng)移位現(xiàn)象。軀干處包扎注意壓力，包扎過緊、壓力過大可影響患兒呼吸，出現(xiàn)憋氣、呼吸抑制等意外情況。

2.3.2 麻醉蘇醒期：時(shí)刻守護(hù)在患兒身邊，采用肢體語言撫摸患兒額頭或手，緩解患兒的緊張和不安。用約束帶約束患兒關(guān)節(jié)部位防止墜床或躁動(dòng)，避免液體脫落，保障患兒平安度過蘇醒期。

2.3.3 術(shù)后回訪：術(shù)后2～3天回訪，了解患兒術(shù)區(qū)滲血及恢復(fù)情況，對于患兒在麻醉及手術(shù)期間的積極配合予以肯定，增強(qiáng)自信心。進(jìn)行滿意度調(diào)查，以誠懇的態(tài)度接受患兒及家屬對手術(shù)室整體護(hù)理工作的意見和建議。

3 體會(huì)

整體護(hù)理是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽o予患者生理、心理、社會(huì)、精神、文化等多方面的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性、完整性和系統(tǒng)性。本文通過對116先天性巨痣整復(fù)術(shù)患兒實(shí)施整體護(hù)理，強(qiáng)化了術(shù)前患兒的心理護(hù)理使患兒得到了親人般的關(guān)懷和照顧，增強(qiáng)了自信心。術(shù)中重視患兒的舒適護(hù)理和人性化護(hù)理，并加強(qiáng)術(shù)后的回訪和康復(fù)指導(dǎo)，極大地改善了護(hù)患關(guān)系，提高了患兒及家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度。術(shù)前整體護(hù)理使護(hù)理人員對患者病情、手術(shù)方式及術(shù)中配合有了清晰認(rèn)識，術(shù)前各項(xiàng)工作準(zhǔn)備完善和術(shù)中手術(shù)配合嫻熟、準(zhǔn)確無誤，極大提高了手術(shù)率，融洽了醫(yī)護(hù)關(guān)系，提高了外科醫(yī)師對護(hù)理服務(wù)的滿意度。