夏瓊平　黃綺梨　王婷婷　梁杰寶　肖薇　鄧穎珊　張粵君　惠品香

[摘要]目的：探索中西醫(yī)結(jié)合配合光子照射治療黃褐斑的新方法。方法：口服低劑量的氨甲環(huán)酸片和中藥，并配合光子照射對(duì)639例黃褐斑患者進(jìn)行綜合治療，觀察治療后的臨床療效。結(jié)果：隨訪639例患者18個(gè)月。18個(gè)月后基本治愈者195例，占30.52%；明顯消退者306例，占47.89%；好轉(zhuǎn)者129例，占20.19%；無(wú)效者9例，占1.4%。除19例（2.97%）患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少，33例（5.16%）患者出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)以外，均未見(jiàn)其他明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合配合光子照射治療黃褐斑安全、有效，可臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]中藥；氨甲環(huán)酸；光子照射；黃褐斑

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.4⁺2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）06-0679-04

黃褐斑是一常見(jiàn)的獲得性、對(duì)稱(chēng)性斑片狀色素沉著病，大多累及面、頸部等曝光部位。屬于后天性面部慢性難治性色素沉著性疾病，表現(xiàn)為面部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)性的棕褐色色素沉著，并隨季節(jié)的變化或女性的生理周期而變化。其形成原因主要因女性?xún)?nèi)分泌失調(diào)，精神壓力大，各種疾病如肝腎功能不全，婦科病、糖尿病等以及體內(nèi)缺少維生素及外用化學(xué)藥物刺激引起，因影響美容，患者求治心切。2008年5月～2012年5月，筆者科室采用中西醫(yī)結(jié)合配合光子照射治療639例黃褐斑患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者共639例，其中女性616例，男性23例，年齡19～63歲，平均36.5歲。根據(jù)臨床分型，蝶形型258例（占40.38%），面上部型216例（占33.80%），面下部型123例（占19.25%），泛發(fā)型42例（占6.57%）。

1.2 適應(yīng)證及禁忌證：適應(yīng)證：①成年后出現(xiàn)的面部色斑；②淡褐色至深褐色斑片，呈彌漫而不規(guī)則形態(tài)，常對(duì)稱(chēng)性分布；③面部皮膚無(wú)炎癥、過(guò)敏、鱗屑及明顯不適癥狀；④色斑面積及顏色會(huì)隨季節(jié)或生理周期而變化。禁忌證：①孕婦及哺乳期婦女；②有凝血傾向者：③曾有血栓形成、心絞痛、心肌梗死、腦缺血病史者；④面部皮膚有炎癥、過(guò)敏、鱗屑及明顯不適癥狀者；⑤有心理障礙者以及期望值過(guò)高、不配合治療者等。

2 治療方法

治療前拍攝患者面部的正、側(cè)、斜位照片存檔，測(cè)量色斑面積、評(píng)估顏色深淺程度、化驗(yàn)肝、腎功能并記錄存檔。

2.1 中藥治療：按中醫(yī)臨床分型，從五臟辨證論治，分四型治療：①氣滯血瘀型：多由慢性肝病等引起，面色萎黃，色斑呈灰褐發(fā)青，月經(jīng)量少，兼有肝區(qū)脹痛不適，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈弦細(xì)。治宜疏肝理氣、活血化斑。選用中藥消斑湯配方顆粒劑：炙黃芪1包、防黨1包、當(dāng)歸1包、赤芍1包、炒白芍1包、茯苓1包、川芎1包、生地1包、桃仁1包、紅花1包、甘草1包，每天1劑，分2次，溫開(kāi)水沖服；②肝腎陰虛型：色斑呈深褐色，邊界截然，狀如蝴蝶，面色多晦暗無(wú)華，兼有頭昏耳鳴，腰膝酸軟，夜尿多，月經(jīng)量少，舌淡苔少，脈細(xì)弱；治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)顏去斑。選用中藥菟絲祛斑湯配方顆粒劑：菟絲子1包、女貞子1包、旱蓮草1包、生地1包、熟地1包、何首烏1包、白芍1包、當(dāng)歸1包、阿膠1包、枸杞1包，每天1劑，分2次，溫開(kāi)水沖服；③肝郁內(nèi)熱型：多見(jiàn)于女性，色斑深褐，兼有情志異常，胸脅脹滿(mǎn)，面部烘熱，月經(jīng)不調(diào)，口干苦，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)；治宜疏肝清熱、活血化瘀。選用中藥柴苓活血湯配方顆粒劑：柴胡1包、黃芩1包、桅子1包、當(dāng)歸1包、莪術(shù)1包、陳皮1包、薄菏1包、赤芍1包、紅花1包、甘草1包。每天1劑，分2次，溫開(kāi)水沖服；④脾虛濕熱型：面色暗淡，色斑呈黃褐色，狀如塵污，兼有胃納不香，脘腹悶脹，大便干結(jié)，小便黃赤，痛經(jīng)，月經(jīng)有血塊，苔黃膩，脈滑數(shù)。每天1劑，分2次，溫開(kāi)水沖服。治宜理氣健脾，活血化瘀。選用中藥血府逐瘀湯配方顆粒劑：當(dāng)歸1包、赤芍1包、生地1包、川芎1包、桃仁1包、紅花1包、川牛膝1包、柴胡1包、枳實(shí)1包、桔梗1包、甘草1包。每天1劑，分2次，溫開(kāi)水沖服。以上各方劑，每3個(gè)月為1個(gè)療程，月經(jīng)期停用。

2.2 西藥治療：口服氨甲環(huán)酸片（日本制造，商品名為“妥塞敏”），劑量為250mg/次，每日2次。每3個(gè)月為1個(gè)療程。為避免影響療效評(píng)價(jià)，囑患者在治療期間停用其他治療手段。每月復(fù)診1次，觀察并拍攝面部色斑的變化，酌情調(diào)整治療方案。

2.3 光子照射治療：使用以色列飛頓激光光子工作站（Lovely II），采用波長(zhǎng)為570nm的光子治療手具，低能量照射面部色斑區(qū)域，治療參數(shù)：波長(zhǎng)570nm、脈寬10～12ms、能量10～12J/cm²，每月照射1次，每6次為1個(gè)療程。

因本研究采用聯(lián)合治療的方法，口服中藥及西藥每3個(gè)月為1個(gè)療程，光子照射治療每6個(gè)月為1個(gè)療程；每6個(gè)月復(fù)查一次肝腎功能。若肝腎功能異常，則停藥對(duì)癥治療直至痊愈，方能進(jìn)行下一個(gè)療程的治療，此期間光子照射治療正常進(jìn)行。若肝腎功能正常，則繼續(xù)進(jìn)行下一個(gè)療程的治療，一般治療2～3個(gè)療程即可痊愈。

3 療效判定和結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)：治療開(kāi)始后每月復(fù)診1次，觀察、詢(xún)問(wèn)治療后的效果和反應(yīng)。根據(jù)觀察及照片對(duì)比，再結(jié)合患者的主訴，對(duì)色斑面積和顏色進(jìn)行療效評(píng)估。基本治愈：肉眼視色斑面積消退>90%，色斑基本消失；明顯消退：肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；無(wú)效：肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯。

3.2 治療效果：639例患者治療后隨訪6～18個(gè)月，86.3%的患者出現(xiàn)了不同程度的色斑減退，68.60%的患者在治療2周后發(fā)現(xiàn)色斑減輕，服藥6、9、12、18個(gè)月的效果見(jiàn)表1。其中33例（5.16%）患者在治療期間出現(xiàn)輕度的胃腸道反應(yīng)，19例（2.97%）患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少。典型病例照片見(jiàn)圖1～2。

3.3 隨訪觀察：本組病例經(jīng)18個(gè)月隨訪觀察，綜合治療的總有效率為98.6%。定期復(fù)查肝腎功能均未見(jiàn)異常，除了極少數(shù)患者在治療期問(wèn)出現(xiàn)輕度的胃腸道反應(yīng)及月經(jīng)量減少外，其余患者均未見(jiàn)其他明顯不良反應(yīng)。9例無(wú)效者多為未堅(jiān)持綜合治療所導(dǎo)致。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療，停藥后暫未見(jiàn)病情反復(fù)，更長(zhǎng)期的療效有待進(jìn)一步臨床觀察。

4 討論

黃褐斑的病因比較復(fù)雜，既有生理反應(yīng)引起的，也有非生理性原因產(chǎn)生的。黃褐斑已非單純的皮膚色素增加的疾病，多種致病因素疊加是黃褐斑發(fā)生發(fā)展的基本特征。影響黃褐斑形成的因素有生理因素、內(nèi)分泌失調(diào)、日光暴曬、微生態(tài)失衡、自由基的損害、與精神情緒、神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，與血液流變學(xué)的改變有關(guān)、化妝品因素、遺傳因素等，這可能與卵巢、垂體、甲狀腺等內(nèi)分泌因素有關(guān)。治療中注意事項(xiàng)：①早診斷、早治療：治療要專(zhuān)業(yè)化、系統(tǒng)化，不能盲目治療。應(yīng)去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，明確診斷，積極治療原發(fā)疾??；②分斑分治：根據(jù)皮膚不同的膚質(zhì)（分為敏感性、干性、油性、中性皮膚），采取不同的治療措施；③循序漸進(jìn)：不能急功近利，只顧近期“效果”，不顧“色素沉著”后果；④增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水。多吃新鮮蔬菜、水果，少食辛辣等刺激性食物；⑤防曬，慎用各種化妝品；⑥多做有氧運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)身體新陳代謝；⑦保持樂(lè)觀的心態(tài)，要有戰(zhàn)勝黃褐斑的信心，保障充足的睡眠；⑧慎用口服避孕藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及激素類(lèi)外用藥：⑨應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，個(gè)人情況（如家庭、事業(yè)等方面），生活規(guī)律及個(gè)人飲食習(xí)慣，既往的治療情況等，針對(duì)患者的個(gè)體情況作出具體的分析，并提供可靠的治療方案；⑩針對(duì)病因綜合治療。

中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病機(jī)制為氣機(jī)不暢、氣血瘀滯，顏面失于濡養(yǎng)。在臟腑之中，本病與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。臟腑失調(diào)，污濁之氣上蒸于面，瘀滯而成斑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者存在血流動(dòng)力學(xué)的異常，與中醫(yī)所說(shuō)血瘀相符合，證實(shí)黃褐斑的發(fā)生與血液粘度增加而致血液瘀滯、微循環(huán)障礙有一定的關(guān)系。故本病的治療應(yīng)從整體觀念出發(fā)，辨證施治，疏肝理氣、活血化瘀、調(diào)理沖任。同時(shí)可以結(jié)合針灸、推拿按摩、穴位注射等多種方法結(jié)合治療，發(fā)揮協(xié)同作用。

現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的機(jī)制可能與酪氨酸酶有關(guān)，因其化學(xué)結(jié)構(gòu)為對(duì)氨甲基環(huán)已烷梭酸，與酪氨酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，可能產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，替代酪氨酸與酪氨酸酶結(jié)合，使酪氨酸酶失去活性，從而減少酪氨酸代謝終產(chǎn)物黑素蛋白的合成，達(dá)到減少黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑素的目的。盧慶康等報(bào)道單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸片口服治療黃褐斑總有效率達(dá)80%，且血液流變學(xué)、尿常規(guī)及肝腎功能均未見(jiàn)異常。本組病例的治療特點(diǎn)是長(zhǎng)期服用低劑量氨甲環(huán)酸片：0.5g/天，因劑量低，故其安全性高，副作用小。臨床上常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、腹瀉，有血栓形成史者禁止服用。在本組病例中，有33例（5.16%）患者出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，經(jīng)改為飯后服用，大部分患者癥狀緩解；另有19例（2.97%）患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少，經(jīng)期暫停服用即可；而原本月經(jīng)量過(guò)多者，則有效地發(fā)揮其止血作用，治療月經(jīng)量過(guò)多。在本組病例中，常規(guī)每半年復(fù)查一次肝腎功能，有肝腎功能異常者應(yīng)立即暫停治療：根據(jù)隨訪觀察，在本組病例連續(xù)服用18個(gè)月以上的患者中，復(fù)查肝腎功能也未發(fā)現(xiàn)有明顯的異常。并且有連續(xù)服用30個(gè)月也未見(jiàn)肝腎功能異常的報(bào)道。在臨床觀察中筆者發(fā)現(xiàn)：①年齡越輕、病程越短者，治療效果越好；②黃褐斑皮損越表淺療效越好，表皮型黃褐斑的療效明顯優(yōu)于真皮型及混合型，這可能是由于光穿透深度有限及光在皮膚內(nèi)發(fā)生散射所致；③大部分患者在服藥3月后才出現(xiàn)效果，一般要連續(xù)服藥6個(gè)月以上才可達(dá)到最佳的效果。只有少數(shù)患者在服藥2周后即現(xiàn)色斑減退，可能與對(duì)藥物敏感性的個(gè)體差異有關(guān)；④黃褐斑兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，色斑呈深褐色，且伴有腎上腺功能減退者療效較差。

光子照射治療根據(jù)選擇性光熱分解作用理論，色素團(tuán)塊在受到特定波長(zhǎng)的光子照射后，能夠選擇性地吸收光子能量，在瞬間產(chǎn)生爆破效應(yīng)，變成色素粉塵，或者隨皮屑排出體外，或者隨淋巴/血液循環(huán)被逐漸運(yùn)走，從而達(dá)到去除黃褐斑的效果。由于黃褐斑的皮損處色素細(xì)胞功能活躍，如果光子的能量過(guò)強(qiáng)則反而會(huì)刺激黃褐斑加重，因?yàn)槟芰窟^(guò)強(qiáng)的光子照射所造成的損傷會(huì)啟動(dòng)新的色素生成過(guò)程；能量過(guò)低，又達(dá)不到有效的治療目的。因此，黃褐斑的治療參數(shù)選擇要適中，治療后病變部位反應(yīng)要輕，術(shù)后結(jié)痂少，表皮損傷輕，避免炎癥性色素沉著，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，從而最大限度地在減輕損傷的前提下分解色素，確保黃褐斑治療的有效性和安全性。治療注意事項(xiàng)：①選擇治療參數(shù)要根據(jù)患者的膚色、光敏度、防曬習(xí)慣、黃褐斑的深淺（表皮/真皮）、工作性質(zhì)及生活習(xí)慣等；②治療能量應(yīng)從小到大，逐漸增加，以治療局部輕微紅斑、色斑顏色稍加深為度；⑧治療前后分別冷敷治療部位10～30min，且治療部位涂以40℃的冷凝膠；④治療后4周內(nèi)特別注意防曬，嚴(yán)格使用防曬霜（SPF≥30，PA++/+++）。

目前黃褐斑的臨床治療，雖然積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，有較為肯定的療效，但因其致病因素及發(fā)病機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜，且相關(guān)的基礎(chǔ)研究滯后、缺乏更長(zhǎng)期的臨床觀察。因此，有待進(jìn)一步完善其基礎(chǔ)、臨床治療等方面的研究，加強(qiáng)長(zhǎng)期療效的隨訪觀察，以期將來(lái)對(duì)黃褐斑的徹底根治有新突破。

綜上所述，本研究所采用的綜合療法的優(yōu)勢(shì)是：①將目前治療黃褐斑效果較為明顯的三種治療方法有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，揚(yáng)長(zhǎng)避短；②根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，局部治療和全身治療同步進(jìn)行，標(biāo)本兼治；③將黃褐斑的預(yù)防與治療結(jié)合起來(lái)。本研究結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合配合光子照射治療，與單一治療方法相比，可明顯提高其療效，且復(fù)發(fā)率低，無(wú)任何毒副作用，是目前治療黃褐斑的一種較為理想的、安全有效的新方法。