田宇　李楠　王寶石

[摘要]目的：探討帶肱橈肌前臂折疊游離皮瓣修復(fù)唇大面積缺損的臨床應(yīng)用。方法：應(yīng)用折疊游離前臂皮瓣攜帶肱橈肌修復(fù)21例大面積唇缺損。結(jié)果：21例患者皮瓣全部成活，隨訪4～13周，唇的語(yǔ)言、吞咽等功能得以基本維護(hù)，外形較滿意。結(jié)論：折疊游離前臂皮瓣攜帶肱橈肌是治療唇犬面積組織缺損的較好材料之一。

[關(guān)鍵詞]前臂皮瓣；肱橈肌；唇大面積缺損

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）06-0629-02

上下唇組織缺損主要由外傷及惡性腫瘤切除引起，如缺損組織面積大而且深，無(wú)法用局部轉(zhuǎn)移皮瓣及植皮來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，采用傳統(tǒng)的換藥方法會(huì)使患者常出現(xiàn)瘢痕攣縮，進(jìn)食困難，語(yǔ)言發(fā)生障礙，唾液外漏等現(xiàn)象，隨著顯微外科技術(shù)在外科領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，采用吻合動(dòng)靜脈的前臂橈側(cè)皮瓣攜帶部分肱橈肌既可以修復(fù)上下唇的組織缺損，又可以恢復(fù)唇的部分功能，為提高和改善術(shù)后生存質(zhì)量提供了良好條件。自2007年10月～2012年2月筆者采用折疊前臂橈側(cè)皮瓣帶肱橈肌游離修復(fù)大面積唇缺損21例，在維持唇的部分功能和外形美觀方面活得較滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：21例患者中男性13例，女性8例，年齡在21～73歲，平均年齡42.3歲。外傷所致15例（刀砍傷9例，車肇事傷4例，狗咬傷2例），惡性腫瘤6例，下唇11例，上唇10例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)均采用“雙組方法”，即第一組手術(shù)人員負(fù)責(zé)切除腫瘤或清理創(chuàng)面，第二組人員負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)皮瓣，制備，血管吻合，關(guān)閉切口。依據(jù)唇創(chuàng)面缺損的大小來(lái)設(shè)計(jì)前臂皮瓣的大小及形狀，皮瓣寬度應(yīng)為創(chuàng)面寬度的一倍，面積為4cm×5cm～7cm×10cm，以使皮瓣對(duì)折構(gòu)成唇的顏面部和口腔部，術(shù)前作ALLEN試驗(yàn)，以確定橈動(dòng)脈切取后不會(huì)造成手掌缺血，標(biāo)記頭靜脈和橈靜脈，必要時(shí)采用多普勒測(cè)定血流，皮瓣切取時(shí)應(yīng)攜帶1/3厚度的肱橈肌，將肱橈肌與口唇周圍的口輪匝肌進(jìn)行修復(fù)，9-0尼龍線顯微鏡下縫合血管，橈動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈或面動(dòng)脈進(jìn)行吻合，橈靜脈和頭靜脈分別與面靜脈和顳淺靜脈吻合，動(dòng)靜脈比例為1：2；縫合皮瓣時(shí)先縫合口腔內(nèi)創(chuàng)緣再縫合顏面部創(chuàng)緣以調(diào)整皮瓣的松緊度。

2 結(jié)果

21例患者移植前臂皮瓣全部成活，術(shù)后口腔內(nèi)及顏面部創(chuàng)口均I期愈合，術(shù)后隨訪4～13周，皮瓣外形基本滿意，再造唇恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)語(yǔ)言障礙、唾液外漏及進(jìn)食困難等現(xiàn)象，腫瘤患者術(shù)后未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 唇的缺損是頜面部的嚴(yán)重?fù)p傷，即影響美觀又影響功能，采用傳統(tǒng)的軸形皮瓣或隨意皮瓣等方法修復(fù)，會(huì)造成張口受限、面部畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且修復(fù)或再造要求高，技術(shù)難度較大，隨著顯微外科的發(fā)展，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，可獲得較好的臨床效果。前臂皮瓣由楊果凡等于1981年率先報(bào)道，由于該皮瓣血管解剖恒定，穿支較多位置表淺，制備簡(jiǎn)便，并可攜帶神經(jīng)及肌肉，已成為顯微外科、口腔頜面外科最常用的游離皮瓣之一。前臂皮瓣屬動(dòng)脈干網(wǎng)狀血管皮瓣，橈側(cè)皮瓣的血供主要來(lái)自橈動(dòng)脈，其有伴行靜脈。與頭頸部可吻合的動(dòng)靜脈匹配性好。毛馳等報(bào)道同時(shí)吻合兩條靜脈的頭頸部游離組織瓣移植是預(yù)防繼發(fā)性血栓形成的最可靠方法，良好的血管吻合技術(shù)提高了游離組織移植的成功率，在臨床上筆者認(rèn)為應(yīng)用帶肱橈肌前臂折疊游離皮瓣修復(fù)唇缺損，該皮瓣具有血管口徑粗、蒂長(zhǎng)、解剖恒定、血供豐富、皮瓣質(zhì)地柔軟，厚薄適度的特點(diǎn)，同時(shí)攜帶部分肱橈肌與口輪匝肌進(jìn)行修復(fù)可以恢復(fù)部分口唇的運(yùn)動(dòng)功能。修復(fù)下唇攜帶肱橈肌還有利于保持下唇的高度。前臂皮瓣與顏面部皮膚皮色相似，而且術(shù)后不易發(fā)生瘢痕攣縮，皮瓣三個(gè)月后可以進(jìn)行整形去除多余臃腫的組織，還可以進(jìn)行漂全唇術(shù)以獲得滿意的外觀。

3.2 本組手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前對(duì)患者全身情況進(jìn)行全面評(píng)估，取皮瓣側(cè)前臂勿行動(dòng)靜脈血管穿刺，并作多普勒血管檢查，Knobloch等對(duì)114例前臂皮瓣患者術(shù)后2年的研究發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈切除沒(méi)有損傷掌深弓及掌淺弓血流量，手掌血運(yùn)通過(guò)尺動(dòng)脈及骨間動(dòng)脈代償，術(shù)后手部日常運(yùn)動(dòng)功能無(wú)損害；但術(shù)前必須行Allen試驗(yàn)，以保證術(shù)后手部血供及靜脈回流；②游離肱橈肌后肌肉應(yīng)和皮瓣保持一體以保證肌肉的血供，肌肉間斷縫合要確實(shí)盡可能恢復(fù)口唇的部分運(yùn)動(dòng)功能；③術(shù)中注意無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)，選擇管徑匹配的供受區(qū)血管，大多數(shù)顯微外科危象是靜脈危象，筆者主張血管吻合動(dòng)靜脈比例1：2以保證皮瓣充分的回流，橈靜脈與頭靜脈分別與面靜脈和顳淺靜脈吻合，血管長(zhǎng)度合適避免發(fā)生牽拉或折斷，術(shù)后應(yīng)用抗凝藥預(yù)防血管危險(xiǎn)的發(fā)生；④術(shù)后處理要點(diǎn)：加強(qiáng)護(hù)理的同時(shí)嚴(yán)格觀察皮瓣的血運(yùn)尤為重要，術(shù)后72h內(nèi)最為關(guān)鍵，重點(diǎn)觀察內(nèi)容包括皮瓣的質(zhì)地、顏色、皮溫腫脹情況、毛細(xì)血管返流時(shí)間、皮瓣邊緣的滲血情況，觀察皮瓣的顏色和質(zhì)地變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象游離皮瓣能耐受缺血的時(shí)間不超過(guò)6h，若出現(xiàn)血管危象應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)探查，勿錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)；術(shù)后72h嚴(yán)格制動(dòng)，一周內(nèi)應(yīng)平臥，夜間睡眠時(shí)頭部?jī)蓚?cè)用沙袋進(jìn)行固定預(yù)防血管吻合端受壓；由于前臂折疊皮瓣的內(nèi)側(cè)緣位于口腔內(nèi)，易受涎液浸泡，易導(dǎo)致細(xì)菌感染，因此，應(yīng)加強(qiáng)口腔清潔，用西吡氯銨含漱夜與慶大霉素+0.9%生理鹽水交替沖洗，每日3次，以防皮瓣感染壞死及內(nèi)側(cè)皮緣縫線脫離。