王一村　呂川　司婷婷　宋建星

[摘要]目的：以320排螺旋CT血管造影和三維重建為基礎(chǔ)，嘗試在，臨床為陰股溝穿支皮瓣血管蒂的術(shù)前設(shè)計(jì)提供體表定位方法。方法：對(duì)18名需運(yùn)用陰股溝穿支皮瓣行會(huì)陰部再造的實(shí)驗(yàn)組患者，術(shù)前進(jìn)行320排螺旋CT血管造影和三維重建，并通過(guò)影像學(xué)資料為陰股溝穿支皮瓣血管蒂提供體表定位，從而進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)。同時(shí)設(shè)置對(duì)照組，包括20名運(yùn)用陰股溝穿支皮瓣行會(huì)陰部再造患者，未使用CT血管造影技術(shù)。結(jié)果：兩組共38名患者皮瓣完全存活，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P<0.0001），術(shù)后并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組明顯減少（P<0.05）。皮瓣外觀形態(tài)滿意，生理功能接近正常。結(jié)論：320排螺旋CT血管造影及三維重建為陰股溝穿支皮瓣血管蒂的術(shù)前體表定位提供了一種可靠、有效的方法。

[關(guān)鍵詞]320排螺旋CT造影；CT三維重建；陰股溝穿支皮瓣；會(huì)陰部重建

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）06-0613-05

自Wee和Josep于1989年首次提出運(yùn)用陰股溝皮瓣行陰道再造后，該項(xiàng)技術(shù)在近年來(lái)得到廣泛的應(yīng)用并逐漸成熟但不可避免的存在術(shù)后皮瓣部分壞死、皮瓣外形臃腫，術(shù)后陰道口受皮瓣?duì)坷鴱堥_(kāi)、變形等缺點(diǎn)。2009年白晉等對(duì)陰股溝穿支動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行了顯微解剖學(xué)研究，對(duì)四支穿支動(dòng)脈精確定義，為陰股溝穿支皮瓣的臨床研究提供了有力的解剖學(xué)基礎(chǔ)，有效的減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，目前臨床對(duì)于皮瓣的研究多局限在二維空間，如課本、圖片以及尸體解剖。近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)數(shù)字技術(shù)與影像學(xué)的有機(jī)結(jié)合，三維技術(shù)在軸型皮瓣的血管研究應(yīng)用中也日益廣泛。2009年～2011年，筆者對(duì)18例會(huì)陰部重建的患者行陰股溝穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)前運(yùn)用了320排螺旋CT血管造影和三維重建技術(shù)對(duì)患者會(huì)陰部血管做了充分的評(píng)估并運(yùn)用三維重建后的數(shù)據(jù)對(duì)患者進(jìn)行了血管蒂的體表定位，術(shù)后效果滿意。

1 臨床資料

本實(shí)驗(yàn)共38位患者選擇使用陰股溝穿支皮瓣行會(huì)陰部修復(fù)手術(shù)或再造術(shù)，男性患者9名（包括會(huì)陰部淋巴管瘤2例，基底細(xì)胞癌3例，Paget病2例，易性癖患者2例）；女性患者29名（易性癖患者2例，先天性陰道閉鎖2l例，會(huì)陰部淋巴瘤1例，基底細(xì)胞癌2例，Paget病3例）。平均年齡30.4歲，平均身高164.4cm。其中4名易性癖患者在內(nèi)分泌科診治后轉(zhuǎn)入我科。其中15名高血壓患者口服降壓藥，血壓控制良好。無(wú)糖尿病患者。女性患者均無(wú)吸煙史并避開(kāi)月經(jīng)期。男性患者均有吸煙史，要求術(shù)前2周禁煙。根據(jù)隨機(jī)分組的原則，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20例患者（其中實(shí)驗(yàn)組中2例患者因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題選擇退出）。

2 治療方法

2.1 影像學(xué)檢查：所有實(shí)驗(yàn)組患者均于術(shù)前3天行320排螺旋CT血管造影檢查，檢查時(shí)要求患者呈截石位。CT掃描后，檢查結(jié)果存入電腦工作站，由編輯軟件轉(zhuǎn)化重建成三維圖像。該軟件可同時(shí)呈現(xiàn)4個(gè)窗口，依次為矢狀面、冠狀面、橫斷面和重建后的三維圖像。軟件的特點(diǎn)是在其中一個(gè)窗口標(biāo)記血管，該標(biāo)記可在不同層面的同一位置顯現(xiàn)?？梢栽诓煌膶用孀粉櫷谎?，標(biāo)記后可在三維圖片中精確顯示該位置。筆者選擇陰部外淺動(dòng)脈腹股溝穿支為靶血管，因?yàn)槠湓谂R床應(yīng)用較多且易于在CT層面追蹤。通過(guò)軟件對(duì)靶血管的多層面追蹤，確定該穿支血管的穿出位置，在三維圖像中標(biāo)記出來(lái)，同時(shí)運(yùn)用軟件的測(cè)量功能，分別測(cè)量出該點(diǎn)分別至髂前上棘和恥骨聯(lián)合中點(diǎn)的距離（如圖1）。

2.2 術(shù)前定位：術(shù)前患者取截石位，運(yùn)用直尺與骨盆測(cè)量尺結(jié)合三維圖像中測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行體表定位。方法：將骨盆測(cè)量尺一端固定在髂前上棘A，以三維圖像中測(cè)量的距離a確定另一端C；將直尺的零刻度端固定在恥骨聯(lián)合中點(diǎn)B，以三維圖像中測(cè)量的距離b確定另一端C；分別以兩個(gè)距離a和b為半徑畫(huà)圓，可有兩個(gè)交點(diǎn)，靠近會(huì)陰部的交點(diǎn)C即為該靶血管的體表定位點(diǎn)。以體表定位點(diǎn)C為血管蒂，標(biāo)記出皮瓣所需的范圍（如圖2）。

2.3 手術(shù)方法：全麻成功后患者取截石位，導(dǎo)尿。沿標(biāo)記范圍切開(kāi)皮膚，分離至深筋膜淺層，層厚約1～1.5cm。由皮瓣遠(yuǎn)端向近端掀起，切斷并結(jié)扎閉孔動(dòng)脈前皮支穿支及陰囊（唇）后動(dòng)脈外側(cè)穿支。皮瓣內(nèi)側(cè)剝離至標(biāo)記點(diǎn)1～1.5cm即可。保留蒂部，完整分離。皮瓣成形后，根據(jù)患者的需求行陰道再造術(shù)或會(huì)陰部腫瘤切除術(shù)后覆蓋?？p合創(chuàng)面后，無(wú)菌輔料包扎。持續(xù)導(dǎo)尿。

術(shù)后10～14天拆線。

2.4 隨訪：所有患者均術(shù)后7～10天出院。要求術(shù)后每3個(gè)月門(mén)診隨訪。

3 結(jié)果

原始的CT資料由軟件轉(zhuǎn)化重建后，在3D圖片上可以清晰的顯示靶動(dòng)脈的位置、走行及變異?？汕逦@示穿支動(dòng)脈由上級(jí)動(dòng)脈穿出并穿過(guò)筋膜組織到達(dá)皮膚組織。可與軟組織、骨性組織同時(shí)顯影，進(jìn)一步明確定位。通過(guò)在3D圖片上的標(biāo)記位置，測(cè)鞋出該標(biāo)記點(diǎn)至髂前上棘的平均距離左側(cè)為176.4mm，右側(cè)為176.6mm；至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)的平均距離左側(cè)為64.8mm，右側(cè)為64.8mm。患者的隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均9.8個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組平均皮瓣分離時(shí)間為（35.22±5.59）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（54.15±4.51min）（如表1），手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P<0.0001）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生皮瓣局部感覺(jué)喪失2例，未出現(xiàn)局部皮瓣血運(yùn)障礙；對(duì)照組出現(xiàn)皮瓣局部感覺(jué)喪失4例，局部皮瓣血運(yùn)障礙3例。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P<0.05），見(jiàn)表2。上述并發(fā)癥患者術(shù)后6個(gè)月通過(guò)保守治療均得以恢復(fù)。通過(guò)體格檢查及患者口述，證明患者對(duì)皮瓣外形及功能滿意。

4 典型病例

某女，22歲，身高152cm。先天性無(wú)陰道。入院檢查：正常女性外陰，有陰道開(kāi)口，觸診陰道外段約3cm。染色體檢查：46，XX。B超檢查：子宮形態(tài)偏小，內(nèi)膜顯示不清。MRI檢查：子宮發(fā)育不良。CTA及三維重建結(jié)果如圖1，通過(guò)CT三維重建確定陰部外淺動(dòng)脈腹股溝穿支位置，應(yīng)用軟件測(cè)量出左側(cè)穿支點(diǎn)至左側(cè)髂前上棘的距離為160.5mm，至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)距離58.7mm。右側(cè)穿支點(diǎn)至右側(cè)髂前上棘距離164.8mm，至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)60.4mm。運(yùn)用直尺和骨盆測(cè)量尺確定兩點(diǎn)的體表定位。畫(huà)出皮瓣的范圍，左側(cè)為4cm×10cm，右側(cè)為4Cm×9Cm。在全麻下行陰股溝皮瓣陰道再造。供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后10天拔出陰道碘仿紗布。檢查見(jiàn)陰道深度達(dá)9Cm，寬度可容納2指?；颊咝g(shù)后隨訪6個(gè)月。再造陰道深度9cm，寬度能容納2指，未發(fā)現(xiàn)陰道口狹窄、陰道變淺、破潰等并發(fā)癥。陰道內(nèi)壁完整、光滑?；颊咦允鰧?duì)皮瓣外形及功能滿意（如圖3～5）。

5 討論

5.1 陰股溝皮瓣解剖：陰股溝皮瓣，又名新加坡皮瓣，由Wee和Joseph于1989年首次報(bào)道。近年來(lái)廣泛應(yīng)用于會(huì)陰部的修復(fù)重建手術(shù)。大量的病例及報(bào)道證明該皮瓣的應(yīng)用是一種簡(jiǎn)便、可靠、安全的會(huì)陰部修復(fù)方法。

白晉等對(duì)陰股溝穿支動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行了顯微解剖學(xué)研究，對(duì)四支穿支動(dòng)脈精確定義：會(huì)陰部的穿支動(dòng)脈有4支，依次為陰部外淺動(dòng)脈的腹股溝和會(huì)陰穿支，來(lái)自閉孔動(dòng)脈前皮支的穿支和來(lái)自陰囊（唇）后動(dòng)脈主干的外側(cè)支穿支。大致可以分為上、中、下三組主要穿支血供區(qū)，每個(gè)區(qū)域均有相應(yīng)的動(dòng)、靜脈血供、回流和神經(jīng)支配，并且又有鏈?zhǔn)窖芪呛暇W(wǎng)貫穿皮瓣。陰部外淺動(dòng)脈會(huì)陰穿支：由陰部外淺動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)延伸，多數(shù)在大隱靜脈下方發(fā)出。發(fā)出后大致呈水平方向向內(nèi)側(cè)走行，沿途發(fā)出許多分支呈柳枝狀分布于會(huì)陰部上端，在陰囊（唇）外上方進(jìn)入后，折向下行。分布于陰囊（唇）上端1/3，在陰囊（唇）內(nèi)與陰囊（唇）后動(dòng)脈終末支血管以本干的形式形成血管吻合。陰部外淺動(dòng)脈會(huì)陰穿支在臨床上應(yīng)用最廣，且在三維圖像中顯影最清楚，所以18例實(shí)驗(yàn)組病例均選擇該穿支為定位點(diǎn)。

5.2 影像學(xué)：多普勒超聲作為傳統(tǒng)的血管體表定位工具已應(yīng)用多年，但是其準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議，假陽(yáng)性及假陰性的發(fā)生率給臨床醫(yī)生帶來(lái)誤區(qū)。核磁共振血管造影近年來(lái)也逐漸成為一種檢查手段，但是與CT血管造影相比，對(duì)微小血管的顯影仍存在差距。320排螺旋CT與傳統(tǒng)的CT相比，具有靜脈期血管顯影好，掃描速度快，輻射劑量小等優(yōu)勢(shì)。作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，廣泛應(yīng)用于臨床診斷、治療、手術(shù)設(shè)計(jì)以及臨床技能培訓(xùn)。在整形外科的皮瓣設(shè)計(jì)中，螺旋CT血管造影也逐漸成為一種可靠的工具，應(yīng)用于腹壁下穿支動(dòng)脈皮瓣、股前外側(cè)穿支動(dòng)脈皮瓣、臀上（下）穿支動(dòng)脈皮瓣、胸背穿支動(dòng)脈皮瓣的病例在國(guó)內(nèi)外也多有報(bào)道。但是，目前尚缺乏對(duì)陰股溝穿支皮瓣應(yīng)用螺旋CT血管造影進(jìn)行設(shè)計(jì)的病例。

320排螺旋CT血管造影及三維重建對(duì)于穿支血管的定位具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)血管的走行、位置、血管蒂長(zhǎng)度以及變異均有精確的顯示，為影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生提供了可靠的信息，對(duì)影像學(xué)、解剖學(xué)及臨床應(yīng)用均有很大的幫助。皮瓣的存活率及外形是患者和醫(yī)生最關(guān)注的焦點(diǎn)。皮瓣的厚度越厚損傷血管的可能性越小，而皮瓣的外形則是越薄越好。以往的手術(shù)中，往往視保護(hù)血管為第一選擇，這就明顯影響了皮瓣的外觀。應(yīng)用CT血管造影及三維重建進(jìn)行體表定位，較大程度的減少了皮瓣的壞死率，而準(zhǔn)確的定位為皮瓣的分離提供了依據(jù)，可以最大程度的減小皮瓣的厚度，為皮瓣的美觀奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，準(zhǔn)確的定位為術(shù)者提供了充足的自信心，術(shù)中分離皮瓣的時(shí)間平均減少11.5min，有效的減少手術(shù)時(shí)間。

筆者應(yīng)用320排螺旋CT血管造影及三維重建的信息進(jìn)行陰股溝穿支皮瓣血管蒂的體表定位。首次應(yīng)用影像學(xué)測(cè)量的信息，利用直尺和骨盆測(cè)量尺做體表定位。目前尚在臨床試驗(yàn)階段，仍有不完善的地方。最突出的問(wèn)題是定位誤差，首先是無(wú)法保證患者在做CT檢查時(shí)的體位與手術(shù)體位完全一致，其次是數(shù)字影像與實(shí)際影像的誤差，再者是測(cè)量時(shí)的人為誤差。

但術(shù)后結(jié)果表明，該誤差對(duì)該組患者皮瓣的存活率沒(méi)有明顯影響。

CT血管造影的并發(fā)癥不可忽視。造影劑引起的腎病及過(guò)敏反應(yīng)是目前最嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前國(guó)外報(bào)道過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率低于1%，腎病的發(fā)病率低于5%。慢性。腎病、糖尿病、充血性心力衰竭等并發(fā)癥尚未發(fā)現(xiàn)。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)影像學(xué)資料的追蹤及手術(shù)中對(duì)穿支血管的觀察，所做的一切都是為了陰股溝穿支血管的體表定位。參閱了大量的文獻(xiàn)，對(duì)于穿支皮瓣的基礎(chǔ)屬性筆者有了豐富的了解，CT血管造影在穿支皮瓣的應(yīng)用也日趨完善，數(shù)字化對(duì)于穿支動(dòng)脈的追蹤識(shí)別已不是難事。但是，大部分的內(nèi)容仍是基礎(chǔ)與臨床分離的。在CT三維重建的圖片中，筆者可以很清晰的判斷、觀察穿支血管的位置、走行、管徑大小，但是目前尚無(wú)具體的體表定位研究。大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)于影像學(xué)資料只是參考，并未完全的應(yīng)用。大致的了解與實(shí)際還是有差別。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，觀察三維畫(huà)面并在腦中重建，隨后在手術(shù)中精確定位是有可能的，但是，對(duì)年輕醫(yī)生的幫助可能就有些牽強(qiáng)。穿支皮瓣血管蒂的體表定位，是皮瓣血運(yùn)的關(guān)鍵，也是皮瓣外形與功能的保證。臨床中為了保血供而放棄外形的病例比比皆是。作為整形外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，外形功能與手術(shù)成功率同樣重要。

320排螺旋CT血管造影及三維重建為陰股溝皮瓣的術(shù)前體表定位提供了可靠的幫助，該無(wú)創(chuàng)技術(shù)為穿支血管的定位提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)信息，并指導(dǎo)臨床手術(shù)。是一種安全、準(zhǔn)確的體表定位方法。如何減少定位時(shí)的誤差問(wèn)題，是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。