王秀巖

【摘要】 手部深度燒傷后瘢痕，不僅影響外觀，還可造成嚴(yán)重功能降礙。文章通過回顧性分析我院2007年8月～2011年11月收治燒傷后手部瘢痕攣縮畸形54例，采用瘢痕切除矯形、皮片移植及皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的方法進(jìn)行手術(shù)的整形治療情況，進(jìn)一步探討了患兒手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的診治體會(huì)，僅供參考。

【關(guān)鍵詞】 兒童；手燒傷；瘢痕；整形

【中圖分類號(hào)】R619+.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-61-02

瘢痕是人體修復(fù)創(chuàng)傷過程中的必然產(chǎn)物，任何創(chuàng)傷的愈合都伴有不同程度的癱痕形成。但燒傷后疲痕增生的確切機(jī)制目前還不十分清楚， 這就給治療帶來了一定的難度。臨床上治療手部燒傷后疲痕的方法雖然很多，但沒有任何方法是單一可靠的。2007年8月～2011年11月我院收治燒傷后手部瘢痕攣縮畸形54例，采用瘢痕切除矯形、皮片移植及皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的方法進(jìn)行手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 本組病例共54例，男性40例，女性14例；年齡3個(gè)月～13歲，燒傷后病程3個(gè)月～5年。其中，熱水燙傷34例，火燒傷16例，電燒傷4例；手指屈曲畸形36例，其中單指9例，兩指以上27例；掌指關(guān)節(jié)過伸合并指間關(guān)節(jié)屈曲畸形及指蹼攣縮14例；腕關(guān)節(jié)背側(cè)瘢痕屈曲障礙4例，掌側(cè)瘢痕伸腕障礙2例；虎口攣縮5例。54例患兒手部瘢痕攣縮畸形共95只手，瘢痕位于手背63只手，手掌面瘢痕18只手，手背手掌均有瘢痕14只手?；畏中停狠p型：指蹼粘連手掌輕度攣縮，手指屈曲或腕背伸，但無肌腱損傷及血管縮短；中型：爪形手。掌指關(guān)節(jié)背伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，拇內(nèi)收，掌弓消失，握拳不能，并伴有肌腱損傷和血管神經(jīng)縮短。重型：極度攣縮畸形，手指背伸嚴(yán)重伴關(guān)節(jié)脫位，或有手缺損和縮短，腕背伸嚴(yán)重，并有骨關(guān)節(jié)損傷。本組病例輕型65只手，中型19只手，重型11只手。

1.2 治療方法： 手部燒傷創(chuàng)面封閉后3個(gè)月以上即開始手術(shù)整形。針對(duì)不同類型的手指畸形，結(jié)合手外科的特點(diǎn)，分別采取了手部瘢痕切除植皮、Z字型松解、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移、手背逆行皮瓣植皮、指?jìng)?cè)皮瓣以及遠(yuǎn)位腹部皮瓣替換等手術(shù)方式。手術(shù)要點(diǎn)：瘢痕切除：最大限度松解攣縮，自淺筋膜下分離瘢痕仔細(xì)切除，松解肌腱粘連保護(hù)血管神經(jīng)；大張中厚或全厚皮片移植：皮片要求完整，減少在功能部位拼接；指蹼重建：優(yōu)先采用皮瓣修復(fù)，指蹼加深要到位，瘢痕攣縮嚴(yán)重可行植皮，但指蹼中央應(yīng)當(dāng)插入三角或梯形皮瓣；拇內(nèi)收畸形矯正：對(duì)切開深筋膜尚不能松解攣縮者，可在拇指近側(cè)指骨處切斷拇內(nèi)收肌橫頭加深虎口；掌指關(guān)節(jié)復(fù)位：對(duì)掌指關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或有關(guān)節(jié)脫位者可行側(cè)副韌帶切斷及關(guān)節(jié)融合。

2 結(jié)果

手術(shù)采用局部Z改形、4瓣或5瓣成形術(shù)23只手，瘢痕松解植皮39只手，局部皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮21只手，瘢痕松解植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移+關(guān)節(jié)融合12只手。手術(shù)中針對(duì)中重度畸形的治療主要是外形的改觀、恢復(fù)手指形態(tài)和功能，治療30只手效果滿意及基本滿意的25例，滿意度近83%。治療并指畸形8指，有4指為分次完成手術(shù)， 手術(shù)重點(diǎn)完成指蹼的重建， 術(shù)后6個(gè)月隨訪，效果滿意7指，滿意度近87%，其手指的屈曲、分指活動(dòng)接近正常手指。在95只手中， 畸形完全矯正，對(duì)掌握拳等功能恢復(fù)良好有70只手；畸形基本矯正，對(duì)掌握拳輕度障礙16只手；畸形部分矯正，功能部分恢復(fù)9只手。

3 討論

本組病例輕中度畸形比例較大，其形成原因可能為：近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚瘢痕攣縮引起，深度皮膚燒傷未及時(shí)植皮覆蓋，或雖植皮，但違反整形外科及手外科的手指制動(dòng)原則，在指背形成條索狀瘢痕；關(guān)節(jié)囊燒傷、感染、壞死、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、屈指淺肌腱的損傷或切除后手指肌力不平衡而造成手指畸形；由于多指同時(shí)燒傷，換藥時(shí)未注意分開手指保護(hù)指蹼， 而是將整個(gè)手指不正確的包裹，造成手指燒傷后繼發(fā)性 并指 畸形。

整形外科治療的目的是最大限度恢復(fù)手部功能，同時(shí)改善手部外觀。對(duì)于兒童病例，要充分考慮手指的生長(zhǎng)發(fā)育情況，針對(duì)畸形的復(fù)發(fā)率較高，制定出分段手術(shù)治療方案，并進(jìn)行整體的綜合手術(shù)評(píng)估。手部燒傷后早期及時(shí)的切、削痂，大張中厚或全厚皮移植是治療和預(yù)防手部深度燒傷后瘢痕增生攣縮畸形的關(guān)鍵。但對(duì)于因燒傷后治療不當(dāng)或無條件治療手部瘢痕攣縮畸形嚴(yán)重者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)整形，一般以創(chuàng)面愈合后3個(gè)月～1年內(nèi)施行手術(shù)為宜。臨床最常用的整形方法是瘢痕切除松解或局部改形加植皮術(shù)。植皮的厚度應(yīng)為中厚皮片和全厚皮片，臨床觀察表明，皮片的厚度與術(shù)后效果及皮片攣縮程度關(guān)系密切。植皮成活率也是影響手術(shù)效果的重要因素，首次植皮未成活或部分皮片壞死，未進(jìn)行2次植皮，經(jīng)換藥后創(chuàng)面封閉，后期瘢痕再次增生，特別是指蹼處再次形成線性瘢痕增生， 攣縮無明顯改善。因而，確保首次植皮成功對(duì)手部功能重建極為重要。

嚴(yán)重?zé)齻：蹟伩s畸形手部往往有深部組織的病理改變，手術(shù)需廣泛、徹底切除松解攣縮瘢痕組織。對(duì)有關(guān)節(jié)畸形者，還應(yīng)松解攣縮的關(guān)節(jié)囊， 嚴(yán)重者還需切斷和去除部分側(cè)副韌帶。對(duì)有拇指內(nèi)收虎口攣縮者，應(yīng)切斷拇內(nèi)收肌橫頭擴(kuò)大虎口。瘢痕切除后如有神經(jīng)血管、肌腱、骨外露， 視情況應(yīng)采用局部皮瓣、鄰位皮瓣、帶真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣修復(fù)或大張中厚植皮。

由于手部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，往往一次手術(shù)并不能解決問題的全部，需要患兒及家長(zhǎng)的配合，堅(jiān)持完成各階段的治療。術(shù)后的康復(fù)治療，也是手功能康復(fù)必不可少的條件，而這些只有在手外科醫(yī)師和專業(yè)的理療師全面配合協(xié)助下，重建治療才可能取得預(yù)期的效果。

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