李晗

【摘 要】目的：本文探究和討論了產(chǎn)科急性心力衰竭產(chǎn)生的病因、治療方法以及愈后。方法：回顧并分析了2008到2013年期間瀏陽(yáng)市婦幼保健院30名產(chǎn)科急性心力衰竭患者的臨床資料。結(jié)果：30名患者有25名痊愈，4名病情得到有效控制并轉(zhuǎn)到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，1名患者不幸去世。結(jié)論：導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要病癥是妊娠合并心臟病，進(jìn)行孕期正規(guī)產(chǎn)前檢查，重視孕婦的身體情況變化，從而達(dá)到急性心力衰竭的預(yù)防目的，及早發(fā)現(xiàn)病情并進(jìn)行治療，能夠改善愈后，降低孕產(chǎn)婦病死的可能。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；急性心力衰竭；分娩

在妊娠期、分娩期以及產(chǎn)褥期都有可能發(fā)生產(chǎn)科急性心力衰竭，此病降低和減弱了孕婦的心臟儲(chǔ)備能力和心肌收縮力，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體的需求，進(jìn)而產(chǎn)生了一系列不適癥狀。筆者回顧并分析了2008到2013年期間瀏陽(yáng)市婦幼保健院30名產(chǎn)科急性心力衰竭患者的臨床資料，探究和討論了產(chǎn)科急性心力衰竭產(chǎn)生的病因、治療方法以及愈后，促進(jìn)產(chǎn)科心力衰竭醫(yī)療手段的進(jìn)步，能夠改善愈后，降低孕產(chǎn)婦病死的可能。

1 臨床資料

1.1 診斷形式 胸悶、呼吸急促、呼吸困難，坐正或平躺時(shí)不易呼吸，干咳或者是痰中帶有粉紅色泡沫；每分鐘呼吸次數(shù)大于20次，每分鐘心率大于110次，心界擴(kuò)大，心前區(qū)會(huì)聽(tīng)到收縮期雜音；雙肺能夠聽(tīng)到濕羅音；通過(guò)X光胸透發(fā)現(xiàn)心臟變大、肺里存在淤血，超聲檢查發(fā)現(xiàn)心房、心室增大，左室壁收縮能力降低，射血分?jǐn)?shù)減少。

1.2 患者資料 我院2008到2013年期間接收并治療的30名產(chǎn)科急性心力衰竭患者，年齡區(qū)間為20～36歲，平均年齡為29歲；14名產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦，16名為經(jīng)產(chǎn)婦；23名處于妊娠期，4名處于分娩期，3名處于產(chǎn)褥期；有6名產(chǎn)婦做過(guò)孕期產(chǎn)檢，其余24名均無(wú)產(chǎn)檢； 19名為妊娠期高血壓性心臟病，7名為風(fēng)濕性心臟病，4名為圍生期心肌??；誘發(fā)因素：8名患者合并肺部或上呼吸道感染，7名為雙胎妊娠，6名合并中度貧血，6名產(chǎn)后出血，3名低分子右旋糖酐擴(kuò)容。

2 結(jié)果

30名患者有25名痊愈，4名病情得到有效控制并轉(zhuǎn)到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，1名患者不幸去世。

3 討論

3.1 誘發(fā)因素 有潛在心功能不全的孕產(chǎn)婦常常會(huì)因?yàn)槟承┮蛩囟鴮?dǎo)致心力衰竭：輸液速度快，擴(kuò)容不當(dāng)，血容量短暫增大，使心臟承受更大的負(fù)荷；低蛋白血癥、貧血、血液攜氧能力下降，增大血容量為機(jī)體提供足夠的氧氣，心臟承受了更大的負(fù)荷，貧血也會(huì)導(dǎo)致心肌的供氧不足加重；肺部受到感染后將增大肺循環(huán)阻力，使肺部氣體交換受到影響，缺血缺氧情況變得更嚴(yán)重，更可能導(dǎo)致心力衰竭；產(chǎn)后出血會(huì)使貧血變得嚴(yán)重，在短暫時(shí)間內(nèi)大大減少了有效血容量，機(jī)體缺血缺氧情況變得嚴(yán)重，心肌灌注不足以及供氧不足的情況也變得嚴(yán)重[1]。

3.1.1 子癇前期心力衰竭 全身小動(dòng)脈痙攣會(huì)引發(fā)子癇前期心力衰竭，血壓升高后，外周阻力加大，加大了左心室負(fù)荷，促使心室擴(kuò)張，減弱了心肌收縮力，心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭。另外還受到子癇前期患者間質(zhì)水腫、心肌供氧不足、收縮力下降有關(guān)的影響；因?yàn)榇罅康牡鞍着懦鲶w外，引發(fā)了低蛋白血癥，膠體滲透壓下降引起組織水腫，組織液流向肺泡和肺間質(zhì)，容易導(dǎo)致急性肺水腫。由于上述患者大部分沒(méi)有做過(guò)產(chǎn)前常規(guī)檢查，未能及早發(fā)現(xiàn)病情并采取治療手段，常伴有誘因，有些患者在入院前已經(jīng)出現(xiàn)了心力衰竭，有些則是病情嚴(yán)重不受控制，易出現(xiàn)心力衰竭。

3.1.2 妊娠合并風(fēng)濕性心臟病 大部分為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，孕產(chǎn)婦妊娠后血容量升高，心排血量升高，左心房淤血增多、壓力加大。分娩期常發(fā)生精神焦慮、疼痛，導(dǎo)致心率加快，心室舒張，減少了充盈期，更多的血量淤積于左心房；每次宮縮都會(huì)將300～500ml血液擠入周?chē)h(huán)，導(dǎo)致回心血量急劇增加，動(dòng)脈血壓增高；在第二產(chǎn)程中，腹壓增大， 回心血量增大，屏氣用力時(shí)加大了肺循環(huán)阻力與周?chē)h(huán)；胎兒出生后下腔靜脈受到的壓迫被解除，靜脈回流增加；由于胎盤(pán)循環(huán)結(jié)束，子宮里的血液進(jìn)入體循環(huán)[2]。上述變化都會(huì)導(dǎo)致肺水腫、肺動(dòng)脈壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭。前面提到的不幸去世的產(chǎn)婦，是妊娠合并風(fēng)濕性心臟病，并且是雙胎妊娠合并肺部感染及貧血，沒(méi)有進(jìn)行過(guò)正規(guī)產(chǎn)檢，入院前數(shù)日在私人診所接受不當(dāng)?shù)妮斠褐委煟朐簳r(shí)處于臨產(chǎn)階段，病情十分嚴(yán)重，心力衰竭沒(méi)有得到有效控制，剖宮產(chǎn)后沒(méi)有辦法控制病情而死亡。

3.1.3 圍生期心肌病 患者大部分心肌壞死和出現(xiàn)間質(zhì)水腫，心肌收縮力下降，心室射血分?jǐn)?shù)減少，心室內(nèi)存在大量淤血，心室擴(kuò)大；淤血在肺和體內(nèi)循環(huán)，發(fā)生心力衰竭。

3.2 治療 要明白產(chǎn)前常規(guī)檢查的重要性，促進(jìn)多學(xué)科（護(hù)理、心臟內(nèi)科、產(chǎn)科、麻醉科）交流合作，時(shí)刻注意患者的身體變化情況，預(yù)防誘因?qū)颊叩挠绊懀诒匾獣r(shí)采取終止妊娠的手段。

3.2.1 綜合治療 （1）注意休息，避免加重心臟負(fù)荷。（2）適當(dāng)限制食鹽量，并將輸液量控制為大約500ml，最多不超過(guò)1000ml。還應(yīng)避免輸液速度過(guò)快。（3）體位：使用半坐臥位能夠降低下肢靜脈回流和回心血量，減少心臟承受的壓力。（4）去除誘因：消除感染；針對(duì)貧血、低蛋白血癥等癥狀進(jìn)行治療。

3.2.2 強(qiáng)心 使用快速洋地黃制劑能夠使患者的心肌收縮力增強(qiáng)，心率降低，心排血量升高，心肌耗氧量減少。10ml的5%葡萄糖液+0.4mg西地蘭慢推，2～4小時(shí)重復(fù)0.2mg，每天共使用1～1.6mg；將心力衰竭控制到一定程度后，讓患者每日服用0.25mg地高辛1次[3]。

3.2.3 利尿 增加水鈉的排出量，降低血容量，減輕心臟前后負(fù)荷，清除靜脈淤血以消除因淤血引起的外周水腫和肺水腫，靜脈注射20～40mg快速利尿劑呋塞米，可重復(fù)使用提高效果，并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。

參考文獻(xiàn)

[1] 林春旺，曾祥林，吳彤等.心力衰竭患兒血漿氨基末端B型利鈉肽前體檢測(cè)的臨床意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（13）：990-993

[2] 孫路路，呂蓉，梁濤等.心力衰竭患者出院后1年內(nèi)預(yù)后狀況及影響因素分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（2）：125-128

[3] 龔國(guó)忠，劉友迎，蒲澤晏等.N末端B型鈉尿肽原在急性心肌梗死所致心力衰竭中的臨床意義[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12）：1340-1341