梁素芬

【摘要】目的通過(guò)一例急性下腹痛患者誤診為急性盆腔炎的診治過(guò)程，分析引起誤診的原因和急性闌尾炎的診斷以及與婦科急腹癥的鑒別診斷；結(jié)論臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，重視三基訓(xùn)練，提高疾病的正確診治率。

【關(guān)鍵詞】闌尾炎；誤診

【中圖分類號(hào)】R44 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）07-170-01

1臨床資料

患者女，35歲，已婚，主因下腹痛3天于2008年5月8日就診?；颊呔売?天前受涼后出現(xiàn)下腹隱痛，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，自服氟哌酸0.2，3次/日，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)而求治。既往曾有急性盆腔炎發(fā)作史，經(jīng)輸注抗炎藥物好轉(zhuǎn)。月經(jīng)正常，無(wú)停經(jīng)史，孕2產(chǎn)1流1。查體：T37.8℃，P82次/分，R20次/分，Bp125/80mmHg，神清，精神差，心、肺征（-），腹軟，下腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴稍活躍。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸Ⅰ°糜爛、肥大、無(wú)著色，輕度抬舉痛，后穹窿稍飽滿，右側(cè)附件區(qū)未觸及包塊，壓痛明顯。左側(cè)附件正常。輔助檢查，血常規(guī)：WBC：12.6×109/L，N：0.85，L0.15，Hb126g/L，RBC4.56×10/L。B超：盆腔少量積液，陰道后穹窿可見(jiàn)30×12mm液性回聲，余未見(jiàn)異常。診斷為急性盆腔炎，給予美洛西林聯(lián)合替硝唑治療，三天后出現(xiàn)腹膜炎體征，右下腹為著，又行B超檢查，示闌尾增粗約8mm，闌尾區(qū)可探及3×4cm液性回聲，提示闌尾穿孔，遂轉(zhuǎn)外科治療，手術(shù)證實(shí)為闌尾炎穿孔，術(shù)后七天痊愈出院。

2討論

急性闌尾炎與急性盆腔炎均屬于急腹癥，是常見(jiàn)病，多發(fā)病，二者有時(shí)表現(xiàn)非常相似，不加仔細(xì)鑒別，容易誤診。典型的急性闌尾炎表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定性壓痛及反跳痛和全身感染征象，診斷并不困難[1]。急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4-5%，國(guó)外報(bào)導(dǎo)高達(dá)30%。急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥，其病因除與闌尾管腔細(xì)窄、開(kāi)口狹小、系膜短使闌尾彎曲成弧形等解剖學(xué)因素外，與各種原因造成管腔阻塞、闌尾肌肉痙攣致血運(yùn)障礙、細(xì)菌入侵等有關(guān)。急性闌尾炎早期腹痛位于上腹部或臍周，位置不固定，范圍彌散，定位不準(zhǔn)確，這是由于闌尾阻塞，管腔發(fā)生擴(kuò)張和過(guò)度收縮引起的內(nèi)臟反射性疼痛。數(shù)小時(shí)后，，多數(shù)為6～24 h，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，疼痛持續(xù)性加重，定位準(zhǔn)確，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的。約70%-80%急性闌尾炎具有這種轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。當(dāng)炎癥范圍擴(kuò)大或穿孔致彌漫性腹膜炎時(shí)，疼痛仍以右下腹部為重，這也是闌尾炎與其他急腹癥的鑒別點(diǎn)之一。急性闌尾炎治療不及時(shí)或診斷延誤，約三分之二的病例在發(fā)病24 h后發(fā)生壞疽或穿孔， 3～4d后形成膿腫。對(duì)急性闌尾炎的臨床特征及變異認(rèn)識(shí)不足是造成誤診的主要原因。Berry等[2]報(bào)道，總?cè)巳杭毙躁@尾炎的誤診率為15%～30%，其中女性患者最易混淆的是婦產(chǎn)科急腹癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)誤診病例總數(shù)的73.8%。因此，女性急性闌尾炎的診斷必須與其他疾病進(jìn)行鑒別，首先排除婦產(chǎn)科急腹癥，必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。

急性盆腔炎是女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的急性炎癥，常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、下腹部墜脹痛，可有肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失。但仍有相當(dāng)部分的急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，給及時(shí)正確的診治帶來(lái)一定麻煩，甚至誤診誤治，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。

本例患者入院時(shí)表現(xiàn)為 下腹痛，婦科檢查宮頸舉痛，B超示盆腔少量積液，加上既往急性盆腔炎發(fā)作史，首診醫(yī)生未加仔細(xì)查體及鑒別，先入為主診斷為急性盆腔炎，直至闌尾穿孔后請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診方診斷清楚，好在未釀成大錯(cuò)，患者及時(shí)手術(shù)后痊愈出院。

總之，為盡量避免誤診事件的發(fā)生，青年醫(yī)生要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，重視三基訓(xùn)練，對(duì)于急腹癥就診的患者，一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史、反復(fù)細(xì)致進(jìn)行體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查；拓寬診斷思路，不要局限于本科疾病，更要想到相似疾病的鑒別；對(duì)臨床資料進(jìn)行細(xì)致分析、綜合判斷，邊治療邊觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，只有這樣才能減少漏誤診，提高疾病的正確診治率。

參考文獻(xiàn)

[1]彭淑牗.闌尾疾病[M].吳孟超，吳在德主編.黃家駟外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，2008，7：1571-1586.

[2]Berry J，Malt RA.Appendicitis near its centenary.Ann Surg，1984，200：567-575.

[3]蔡清萍，王強(qiáng).誤診為急性闌尾炎32例分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23（5）：F003.