李思遠(yuǎn)

【摘要】目的探討精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效觀察與體會(huì)；方法對(duì)我院2010年1月-2013年12月所收治的69例精索內(nèi)靜脈曲張的患者行高位結(jié)扎術(shù)，并在患者出院后1-2年進(jìn)行隨訪(fǎng)，在半年內(nèi)有3例出現(xiàn)腰背不適，2例出現(xiàn)同側(cè)睪丸疼痛，1例睪丸出現(xiàn)腫脹水腫，隨后就逐漸緩解。無(wú)復(fù)發(fā)及其他不適。結(jié)果高位結(jié)扎術(shù)要比腹股溝區(qū)手術(shù)療效更好、確切、安全、徹底，值得基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張；高位結(jié)扎術(shù)；手術(shù)療效分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R713.5+4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）07-160-01

精索靜脈由精索內(nèi)外靜脈以及輸精管靜脈組成，精索外靜脈由睪丸提肌靜脈組成，在腹股溝管外環(huán)處離開(kāi)精索靜脈叢，進(jìn)入腹壁下靜脈、陰部淺靜脈、陰部深靜脈，最后注入髂外靜脈；輸精管靜脈在腹股溝內(nèi)環(huán)處進(jìn)入盆腔注入髂內(nèi)靜脈。左精索內(nèi)靜脈進(jìn)入左腎靜脈，然后經(jīng)左腎靜脈進(jìn)入下腔靜脈，其走形較長(zhǎng)，如果遇到靜脈瓣發(fā)育不良、靜脈瓣受損以及閉鎖不全時(shí)；平滑肌或彈力纖維薄弱；受其他靜脈及乙狀結(jié)腸等壓迫，易造成精索內(nèi)靜脈壓力增高，導(dǎo)致靜脈回流受阻而出現(xiàn)靜脈曲張。一般所說(shuō)的精索靜脈曲張即精索內(nèi)靜脈曲張，是指精索里的靜脈因回流受阻，而出現(xiàn)的盤(pán)曲擴(kuò)張，是青壯年常見(jiàn)的疾病，是指因精索靜脈血流淤積而造成精索蔓狀叢（靜脈血管）血管擴(kuò)張，迂曲和變長(zhǎng)。精索靜脈曲張是男性常見(jiàn)的泌尿疾病，發(fā)病率為男性的人群為10-15%，在男性不育中占15-20%，此癥多發(fā)于左側(cè)，但雙側(cè)發(fā)病者并不少見(jiàn)，可高達(dá)20%左右。精索靜脈曲張可伴有睪丸萎縮和精子生成障礙，造成男性不育癥。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于有癥狀或者存在不育的精索靜脈曲張患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療，而對(duì)于那些沒(méi)有癥狀，特別是發(fā)生在青春期的精索靜脈曲張的治療上存在爭(zhēng)議。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，精索靜脈曲張對(duì)睪丸的損害可以發(fā)生在疾病的早期，而且呈漸進(jìn)式損害，因此，及時(shí)、有效的治療可能會(huì)逆轉(zhuǎn)精索靜脈曲張對(duì)睪丸的損害，降低成年后發(fā)生不育的幾率。治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（常用途徑包括經(jīng)腹膜后途徑和經(jīng)腹膜溝途徑）、顯微外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及介入栓塞術(shù)等。我院自2010年1月-2013年12月所收治的69例精索靜脈曲張的患者均行傳統(tǒng)的高位結(jié)扎術(shù)，使手術(shù)達(dá)到了更好的預(yù)期效果，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：

我院2010年1月-2013年12月所收治的69例精索內(nèi)靜脈曲張的患者行高位結(jié)扎術(shù)，患者的年齡均在10-65歲之間，平均28歲，其中左側(cè)58例，雙側(cè)11例， Ⅰ度曲張15例，Ⅱ度曲張32例，Ⅲ度曲張22例，術(shù)前精液常規(guī)正常者為23例，異常為47例，不孕者18例，術(shù)前均無(wú)凝血機(jī)制障礙。

1.2臨床表現(xiàn)：

病人可以完全無(wú)癥狀，如有癥狀，一般均在久立或劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)患側(cè)陰囊墜痛，重時(shí)可牽涉同側(cè)下腹部或大腿內(nèi)側(cè)。平臥后此癥狀就消失。此外有些病人出現(xiàn)精神不安、焦慮、失眠、全身乏力，陽(yáng)痿等癥狀。嚴(yán)重的精索靜脈曲張可引起該病側(cè)的睪丸萎縮，病人常因睪丸萎縮而就診。

1.3 精索靜脈曲張的程度分型：

Ⅰ度：觸診不明顯，病人屏氣增加腹壓（Valsalva試驗(yàn)）時(shí)方可摸到曲張的靜脈；Ⅱ度：觸診即可摸到曲張的靜脈但外觀正常；Ⅲ度：曲張的靜脈如蚯蚓團(tuán)塊狀，觸診及視診均明顯。

1.4手術(shù)方法：

69例均采取精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)方法如下：患者備皮清洗后，取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾單，取與麥?zhǔn)匣緦?duì)稱(chēng)切口（髂前上棘偏內(nèi)4-5cm），作長(zhǎng)約5cm于腹股溝平行的切口，剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)，剪開(kāi)腹橫筋膜，并向內(nèi)上推開(kāi)腹膜。分離結(jié)扎精索內(nèi)靜脈（通常只有一條，有時(shí)有2-3條）?？p合切口，逐層縫合切口，術(shù)畢。

2結(jié)果

根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果，69例精索靜脈曲張的患者均行高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后半年避免過(guò)度活動(dòng)，切口均愈合良好，在術(shù)后半年內(nèi)有3例出現(xiàn)腰背不適，2例出現(xiàn)同側(cè)睪丸疼痛不適，隨后就逐漸緩解。無(wú)復(fù)發(fā)及其他不適。

3討論

精索靜脈曲張引起的血液回流障礙會(huì)導(dǎo)致睪丸部位缺氧，導(dǎo)致精子不利于生長(zhǎng)。睪丸分泌細(xì)胞受到抑制會(huì)導(dǎo)致睪酮分泌水平下降，導(dǎo)致不成熟精子過(guò)早脫落或不利于精子在附睪內(nèi)成熟。精索靜脈曲張患者的睪丸溫度要比正常水平高，也就不利于精子的存活，很大程度的影響了精子的數(shù)量和質(zhì)量。此外精索靜脈曲張會(huì)造成精索靜脈內(nèi)壓力增加血液淤滯，導(dǎo)致睪丸新陳代謝受到影響，在精索內(nèi)靜脈逆流的血中，毒性物質(zhì)會(huì)影響睪丸生精功能。由于左右睪丸靜脈叢互相交通，所以只要一側(cè)精索靜脈曲張往往造成兩側(cè)睪丸損害，導(dǎo)致生育功能徹底被破壞。腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈，可引起癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。原發(fā)者平臥位使很快就消失，繼發(fā)著常不消失或消失很慢。由于精索靜脈曲張是男性不孕的主因，醫(yī)界建議年輕未婚男性，若發(fā)現(xiàn)有精索靜脈曲張的情形，不宜忽視，應(yīng)定期做追蹤檢查，嚴(yán)重者應(yīng)及早手術(shù)治療。精索靜脈曲張為男性精索靜脈產(chǎn)生不正常的腫脹，90%發(fā)生于左側(cè)，兩側(cè)皆發(fā)生的病患占10%，單純發(fā)生于右側(cè)的病患極少，一般認(rèn)為左右側(cè)有交通支，左側(cè)精索內(nèi)靜脈迂曲癥狀嚴(yán)重，就會(huì)影響到右側(cè)，從而使右側(cè)精索靜脈迂曲而擴(kuò)張，雙側(cè)精索靜脈曲張一般行左側(cè)高位結(jié)扎術(shù)，就可使雙側(cè)的癥狀都可減輕或消失。精索靜脈曲張常用的手術(shù)為內(nèi)環(huán)上腹膜后高位結(jié)扎術(shù)，一般蔓狀靜脈叢經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)就匯合一至兩條靜脈，并且比較粗，容易找見(jiàn)，很少漏扎，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)，輸精管與精索內(nèi)血管在內(nèi)環(huán)處并行，離開(kāi)內(nèi)環(huán)后，輸精管走向內(nèi)側(cè)，而精索血管走向后方，此血管束被一層疏松的結(jié)蹄組織包繞，內(nèi)含一條精索內(nèi)動(dòng)脈及精索內(nèi)靜脈，筆者的建議是切口位置（髂窩部）取得應(yīng)比通常手術(shù)學(xué)介紹的要高一點(diǎn)，髂前上棘偏內(nèi)4-5cm，這樣手術(shù)區(qū)暴露比較清楚，仔細(xì)分離出精索內(nèi)靜脈，盡量避免傷及精索內(nèi)動(dòng)脈及精索淋巴管，若遇到精索內(nèi)動(dòng)脈確實(shí)損傷也可將其結(jié)扎，由于睪丸受到精索外動(dòng)脈及輸精管動(dòng)脈的吻合支供應(yīng)血液，故不致引起睪丸壞死或萎縮。若與精索靜脈伴行的淋巴管在手術(shù)中被損傷，導(dǎo)致淋巴液外流，局部水腫明顯，此時(shí)精索靜脈已被結(jié)扎，回流受阻，導(dǎo)致大量液體外滲，積聚在睪丸鞘膜內(nèi)，從而形成睪丸鞘膜積液。部分精索靜脈曲張患者行結(jié)扎術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腰背部、睪丸等處的疼痛癥狀，這主要與手術(shù)過(guò)程中過(guò)分牽拉精索導(dǎo)致的腎區(qū)不適有關(guān)，需在術(shù)中小心處理，以免造成患者術(shù)后局部疼痛的并發(fā)癥狀。經(jīng)過(guò)筆者多年的臨床觀察，高位結(jié)扎術(shù)要比腹股溝區(qū)手術(shù)療效更好、確切、安全、徹底，值得基層醫(yī)院推廣，也容易被年輕術(shù)者接受。再者筆者認(rèn)為，對(duì)于不育的男性患者合并精索靜脈曲張，術(shù)后4周開(kāi)始要及時(shí)回院復(fù)查，后每間隔3月檢查精液來(lái)評(píng)估手術(shù)的反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

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