鄭博 胡明博 蔣練 滿城 向曉波 張隆慶

【摘要】目的比較保守治療和手術(shù)治療髁狀突骨折的臨床療效，為臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄌ峁﹨⒖肌７椒ɑ仡櫡治鑫以?009年-2012年收治的56例下頜骨髁狀突骨折患者的病例資料，按照治療方法的不同分為保守治療組（30例）和手術(shù)治療組（26例），選擇張口型、張口度、咬關(guān)系、咀嚼力、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀、面神經(jīng)損傷六個指標(biāo)對治療后的臨床療效進(jìn)行評價，將調(diào)查結(jié)果按照一定的評價標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差三級，加以統(tǒng)計學(xué)分析，對比保守治療與手術(shù)治療的差異。結(jié)果保守治療組優(yōu)22例、良5例、差3例，手術(shù)組優(yōu)17例、良6例、差3例，使用兩個獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，經(jīng)過spss17.0版軟件統(tǒng)計計算結(jié)果為：P>0.05，兩種治療方法的療效無明顯差異。結(jié)論兩種治療方法均可以獲得較理想的治療效果，但分別有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床中要根據(jù)不同骨折類型及具體情況選用恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，使患者獲得最佳的治療效果。

【中圖分類號】R782.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-28-02

下頜骨髁狀突是顳下頜關(guān)節(jié)的重要組成部份，對維持面部外形、參與口腔咀嚼、語言等功能都起重要作用，髁狀突骨折是口腔頜面部常見的骨折類型，致傷原因主要是交通事故和生活意外傷[1]，主要治療方法有保守治療和手術(shù)治療，本文系統(tǒng)回顧分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院2009年-2012年收治的髁狀突骨折56例，現(xiàn)報告如下：

1臨床資料

選取遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院2009年-2012年收治的髁狀突骨折56例，男41例、女15例，最小年齡15歲，最大年齡65歲，平均年齡36.5歲，單側(cè)髁狀突骨折35例，雙側(cè)髁狀突骨折21例，伴有其它部位骨折的39例，單純髁狀突骨折17例，按髁狀突骨折部位分，高位骨折（髁突頭及囊內(nèi)）16例，中位骨折（頸部）19例，低位骨折（基底部）15例，矢狀骨折6例，無明顯移位31例，明顯移位25例，術(shù)后隨訪時間從6個月到19個月，平均13.5個月。

2研究方法

采用查閱病例資料、電話隨訪、門診復(fù)查、問卷調(diào)查的方式對在我院治療后半年以上患者的恢復(fù)情況隨訪觀察，從張口型、張口度、咬關(guān)系、咀嚼力、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀、面神經(jīng)損傷六個指標(biāo)進(jìn)行評價，選擇其中資料完整的56例進(jìn)行回顧性分析，所有病患均經(jīng)曲面體層片、下頜骨CT+三維重建和臨床檢查確診為髁狀突骨折，按照治療方式分為保守治療和手術(shù)治療兩組。

保守治療組納入標(biāo)準(zhǔn)：1）下頜升支垂直高度無明顯降低；2）骨折無明顯移位；3）兒童患者；4）囊內(nèi)粉碎性骨折不伴有功能異常的；5）依從性較好的患者或其主觀意愿。手術(shù)治療組納入標(biāo)準(zhǔn)：1）下頜升支的高度降低>5mm；2）骨斷端與下頜升支成角>30度；3）骨斷端與下頜升支重疊>5mm；4）骨斷端與下頜升支完全脫離；5）髁狀突高位粉碎性骨折伴較嚴(yán)重的張口疼痛或張口受限；6）患者的主觀意愿。其中30例采用保守治療，具體方法為：局麻下于前牙及前磨牙區(qū)對稱植入頜間牽引釘，后牙區(qū)置頜墊并行頜間彈力牽引來恢復(fù)下頜升支高度，去除頜墊后繼續(xù)牽引調(diào)整咬關(guān)系，恢復(fù)正常咬關(guān)系后頜間牽引固定一周，二周咬合關(guān)系穩(wěn)定逐漸進(jìn)行白天張口訓(xùn)練同時夜間頜間牽引，四周去除牽引裝置，加強(qiáng)張口訓(xùn)練；26例采用手術(shù)治療，方法為：在全身麻醉下采用耳屏前或面部小切口入路，術(shù)中注意保護(hù)面神經(jīng)及血管，髁狀突中低位骨折利用小型鈦板在升支后緣及外側(cè)內(nèi)固定[2]，高位及矢狀骨折使用拉力螺釘內(nèi)固定[3]，手術(shù)中均將移位的關(guān)節(jié)盤及破損的關(guān)節(jié)囊縫合復(fù)位，術(shù)后輔助3-5天的頜間牽引進(jìn)一步調(diào)整咬合關(guān)系，然后進(jìn)行張口訓(xùn)練。

3療效評價及結(jié)果

3.1療效評價標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)咬合關(guān)系、開口型、開口度及治療后并發(fā)癥作為判定標(biāo)準(zhǔn)，分為三級，優(yōu)：面型對稱，開口型正常，前伸和側(cè)方運(yùn)動無障礙，咬合關(guān)系良好，張口度>3.5cm，無并發(fā)癥；良：面型基本對稱，開口型基本正常，前伸和側(cè)方運(yùn)動基本無障礙，咬合關(guān)系基本正常，張口度>2.5cm，無明顯并發(fā)癥；差：面型不對稱，開口型異常及前伸和側(cè)方運(yùn)動障礙，咬合關(guān)系紊亂，張口度<2.5cm，有明顯并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2結(jié)果：

使用兩個獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，經(jīng)過spss 17.0軟件計算結(jié)果為：P>0.05，兩種治療方法的療效無明顯差異，結(jié)果見表一、表二。

4討論

下頜骨髁狀突骨折治療方法的選擇目前仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以最少的損傷，安全、簡便的方式恢復(fù)顳頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與功能是我們所追求的。生長發(fā)育期的髁狀突具有很強(qiáng)的再生及改建能力，又是面部最重要的生長發(fā)育中心，因此兒童和青少年應(yīng)盡量采用不破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的保守治療使骨折愈合，該年齡段患者的髁狀突可通過自身的改建以及下頜的功能性調(diào)整恢復(fù)正常咬合關(guān)系和張口度，移位不明顯的髁狀突骨折，部分髁狀突高位骨折，待關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛好轉(zhuǎn)后可以逐漸恢復(fù)正常的咬合及張口度，保守治療避免了手術(shù)治療可能造成的面神經(jīng)損傷、髁狀突軟骨的再次損傷和術(shù)后瘢痕等并發(fā)癥，需要注意的是長時間不合理的頜間牽引固定有可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生，如患者的咬合關(guān)系及張口度保守治療1-2周后無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療[4]。

手術(shù)治療能夠恢復(fù)髁突的正常解剖形態(tài)，將移位的關(guān)節(jié)盤復(fù)位，修補(bǔ)破損的關(guān)節(jié)囊，為下頜骨的正常運(yùn)動奠定解剖基礎(chǔ)，并能夠較好的恢復(fù)咬合關(guān)系，頜間固定的時間相對短，進(jìn)食及口腔衛(wèi)生護(hù)理更易進(jìn)行，可早期功能鍛煉，改良耳屏前切口適用于中高位的髁突骨折，術(shù)中需注意分離保護(hù)面神經(jīng)，面部小切口適用于髁突下骨折，手術(shù)治療適合下頜升支的高度降低>5mm或骨斷端與下頜升支重疊>5mm，骨斷端與下頜升支成角>30度的患者，術(shù)中需要注意的是：1）髁狀突解剖復(fù)位，保持下頜骨升支原有高度，恢復(fù)原有咬合關(guān)系；2）復(fù)位和修補(bǔ)移位或破損的關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)囊，避免骨折斷端與關(guān)節(jié)窩直接接觸形成繼發(fā)性損傷；3）盡量保護(hù)翼外肌的功能，才能保證髁突局部的血供，避免張口偏斜；4）采用耳屏前入路時往往需要打開腮腺上緣，術(shù)中注意嚴(yán)密縫合腮腺包膜，本組病例出現(xiàn)一例術(shù)后涎瘺，采用局部加壓包扎，無刺激性飲食，口服阿托品一周后切口愈合良好，兩種治療方法均可以獲得較滿意的治療效果，又分別有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，無論哪種治療方法，功能訓(xùn)練都是非常重要的，可以有效的減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直、下頜骨發(fā)育障礙等并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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