劉海蓉

【摘要】 目的 通過(guò)乳腺癌術(shù)后出血原因分析，加強(qiáng)手術(shù)前后患者管理及術(shù)后出血應(yīng)對(duì)措施。方法 通過(guò)觀察178例患者病情變化及傷口負(fù)壓引流液的性質(zhì)、顏色、量來(lái)判斷有無(wú)活動(dòng)性出血。結(jié)論 乳腺癌術(shù)后患者病情變化及負(fù)壓引流液觀察可以判斷有無(wú)活動(dòng)性出血，對(duì)術(shù)后治療護(hù)理提供參考依據(jù)，針對(duì)術(shù)后出血積極及時(shí)準(zhǔn)確處理，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌術(shù)后；出血；分析

乳腺癌已經(jīng)成為發(fā)病率最高的惡性腫瘤，成為我國(guó)防治重點(diǎn)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以取得非常好的遠(yuǎn)期效果，根據(jù)腫物大小、病理分型開(kāi)展個(gè)體治療，術(shù)前、術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療、手術(shù)、放療等不同方法，多數(shù)離不開(kāi)手術(shù)治療環(huán)節(jié)，乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：出血、感染、皮下積液、皮瓣壞死、患肢淋巴水腫，深靜脈血栓等。最早容易出現(xiàn)的出血甚至危及患者生命。

1 臨床資料

我科乳腺癌全麻術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧24小時(shí)，晶膠體補(bǔ)液共計(jì)1500ml，次日清晨坐臥逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)。2011.1——2012.7乳腺癌手術(shù)178例，其中5例術(shù)后出血患者，年齡30-72歲，臨床觀察癥狀為：

1.1 全身癥狀

1.1.1 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)生命體征維持正常范圍，血氧飽和度能夠達(dá)到90%以上。

1.1.2 手術(shù)后稍有煩躁，入眠困難。

1.1.3 逐漸改變臥位或體位，由平臥變更為半臥、坐臥后頭暈、惡心，胸悶等不適感加重。

1.1.4 食欲欠佳，入量較少。

1.1.5 活動(dòng)耐力差，不可配合進(jìn)行術(shù)后肢體練習(xí)。

1.1.6 術(shù)后20小時(shí)后面色、口唇、眼瞼漸蒼白，血紅蛋白下降。

1.2 局部癥狀

1.2.1 患者感覺(jué)胸帶加壓包扎過(guò)緊，觀察患肢血運(yùn)正常

1.2.2 腋窩凹陷是術(shù)后正常狀態(tài)，出血后背闊肌前緣和胸大肌外緣間凹陷消失，包扎外圍皮膚可見(jiàn)青紫瘀斑、局部平緩隆起，觸感沙硬。

1.2.3 置入引流管持續(xù)引流出暗紅色血性粘稠液體，術(shù)后8小時(shí)出血達(dá)到120ml以上，24小時(shí)出血達(dá)到200ml以上，引流性質(zhì)為全血。手術(shù)后更換負(fù)壓引流器，擠壓引流管后管腔內(nèi)流速不改變，使用20ml注射器抽吸引流器內(nèi)血性液體時(shí)抽吸阻力加大，可見(jiàn)細(xì)小凝集塊。

1.2.4 加壓包扎胸帶，觸摸患側(cè)胸壁，可感到皮膚硬度、韌度增加。打開(kāi)胸帶后胸部突然減壓，血容量不足，患者容易出現(xiàn)暈厥。

1.3 出血原因

1.3.1 術(shù)中止血不徹底遺留有活動(dòng)性出血點(diǎn)

1.3.2 術(shù)后應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓吸引，體位改變或劇烈咳嗽等原因，使電凝的凝血塊脫落、結(jié)扎絲線滑脫，導(dǎo)致引流出血。

1.3.3 術(shù)前使用化療或激素類藥物使傷口易于滲血（化療藥物損傷微血管和抑制凝血因子合成，增強(qiáng)纖維素溶解活性，血小板減少）?；颊呒韧膊∈褂每鼓齽?，凝血功能降低、手術(shù)創(chuàng)面大，容易造成術(shù)后出血^[1]

1.4 處理原則 血紅蛋白下降或懷疑有大量凝血塊潴留情況，應(yīng)打開(kāi)切口進(jìn)行止血，判斷不清時(shí)可以拆除1-2針縫線來(lái)確認(rèn)有無(wú)凝血。對(duì)再次打開(kāi)的傷口必須特別保護(hù)好皮瓣，清除凝血塊，進(jìn)行止血，沖洗傷口，重置入引流管后縫合，加壓包扎。

2 討 論

乳腺癌術(shù)后出血在于手術(shù)前預(yù)處理，手術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)操作，有手術(shù)醫(yī)師在腋下U形減張縫合減小死腔，取得較好效果。^[2]手術(shù)后密切觀察，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，積極尋找引起患者煩躁、疼痛原因，定時(shí)巡視患者，擠壓引流管，查看引流液及傷口周?chē)闆r，腋下引流管出現(xiàn)鮮血，尤其引流液由淡紅色、淡黃色轉(zhuǎn)為鮮紅色，警惕有活動(dòng)性出血，出血量大，可以形成血凝塊。阻塞引流管，引流量增加不明顯。^[3]適時(shí)指導(dǎo)患者臥位、活動(dòng)，手術(shù)前預(yù)告知患者可能出現(xiàn)問(wèn)題，取得患者配合，護(hù)理觀察病情及時(shí)告知主管醫(yī)師，最短時(shí)間判斷，第一時(shí)間處理。

3 急救流程

根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)等主管醫(yī)師判斷患者為術(shù)后出血后立即進(jìn)行急救：①平地平臥、保暖、吸氧、監(jiān)護(hù)。②快速建立2條靜脈通路，根據(jù)患者癥狀采取加壓輸液1000ml，遵醫(yī)囑給予止血藥物，采集血標(biāo)本（檢測(cè)血紅蛋白、血生化、備血樣）聯(lián)系化驗(yàn)室、血庫(kù)。③通知手術(shù)室，緊急情況空氣消毒換藥室。④平車(chē)移動(dòng)患者至手術(shù)室或換藥室，準(zhǔn)備用物，監(jiān)測(cè)患者生命體征打開(kāi)胸帶，評(píng)估出血，拆除縫線清除傷口內(nèi)積血。⑤及時(shí)記錄術(shù)中用藥，口頭醫(yī)囑重復(fù)保留安瓿，術(shù)后清點(diǎn)物品，接負(fù)壓引流器，繼續(xù)加壓包扎。⑥術(shù)后評(píng)估出血量，血結(jié)果回報(bào)后對(duì)癥補(bǔ)液、輸血，原則血紅蛋白濃度100g/L以上不考慮輸血，低于70g/L可輸濃縮紅細(xì)胞，70-100g/L根據(jù)患者一般情況決定是否輸血。^[4]⑦密切觀察患者病情變化，保持負(fù)壓引流通暢，妥善固定，有負(fù)壓腋下引流積液發(fā)生率明顯低于無(wú)負(fù)壓吸引腋下引流，利于減少積液。^[5]記錄引流液性質(zhì)、顏色、數(shù)量，有異常及時(shí)更換引流器，引流器上標(biāo)注前個(gè)引流器內(nèi)流量，利于醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)觀察、交接、計(jì)算數(shù)量。⑧抬高患肢，促進(jìn)淋巴血液回流，積極活動(dòng)雙下肢，降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑨約束帶固定患肢，防止患肢外展?fàn)坷ぐ?，患肢功能恢?fù)性訓(xùn)練漸進(jìn)開(kāi)始。⑩盡量避免半臥位，采取坐臥、平臥位，減少半臥位對(duì)胸帶、傷口的挫傷力，不利于皮瓣貼敷。○11肥胖患者（體重70Kg以上）鎖骨下放置沙袋壓迫24-48小時(shí)。

參考文獻(xiàn)

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